|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Схема дифференциальной диагностики хронического холецистита по ведущему синдрому
«Боли в верхней половине живота» Таблица №5.
| Наименов.
симптомов
| Холецистит
| Гепатит
| Панкреатит
| Гастрит
| Язвенная болезнь
| Правосторонний пиелонефрит
| Солярит
| | Локализа-ция боли
| Правое подреберье, подлопаточная, подложечная область
| Правое подреберье
| Левое подреберье, подложечная область
| Эпигастраль-ная область
| Эпигастральная область, правое подреберье
| Поясничная область справа
| Эпигастральная область
| | Иррадиа-ция
| Плечо, лопатка, ключица справа, реже в область сердца
| Не характерна
| Опоясываю-щая, типа обруча
| Не характерна
| Позвоночник
| По ходу мочеточника, в пах, половые органы
| По всему животу, вверх, в конечности
| | Интенсив-ность боли
| Чаще тупые, иногда острые.
| Тупые, нерезкие
| От тупых до чрезвычайно острых
| Тупые, ноющие, в виде тяжести
| Зависит от тяжести течения
| Тупые с периодическим обострением
| Жгучие, давящие, распирающие
| | Причина усиления боли
| Приём жирной, жареной пищи, яиц, перенап-ряжение.
| Боли мало зависят от внешних факторов
| Приём жирных блюд, алко-голя, газиро-ванных напитков
| Прием острой, соленой пищи
| «голодные», «ночные» боли, сезонность болей
| Переохлажде-ние, ушиб поясничной области
| Боли мало зависят от внешних факторов
| | Боль прекраща-ется или уменьша-ется
| Приёмом спазмолитиков, прикладывани-ем грелки или самостоятельно
| Не закономерно
| Иногда вертикаль-ным положе-нием, прие-мом спазмо-литиков или наркотичес-ких средств
| Обычно самостоятель-но
| Прием пищи, соды, др. щелочей, с рвотой, согну-тым положени-ем, давлением на эпигастральную область
| Тепло, спазмолитичес-кие средства
| Ганглиоблоки-рующими препаратами, нежным теплом
| | Диспепси-ческие расстройст-ва
| Горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, запоры
| Тяжесть в эпигастрии, потеря аппетита, стул мало характерен
| Отсутствие аппетита, чаще поли-фекалия, поносы
| Многообраз-ные, стул не патогмоничен
| Изжога, кислая отрыжка, стул – чаще запоры
| Не характерны
| Мало характерны, чаще запоры
| | Пальпатор-ные симптомы
| Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Алиева и др.
| Уплотнение, увеличение печени
| Симптомы Мейо-Робсона, Грота и др.
| Умеренная болезнен-ность эпигастральной области
| Болезненность пилородуоденаль-ной области,
точки Боаса, Оппенховского и др.
| Положительный симптом поколачивания, болезненность области почки
| Наибольшая болезненность в эпигастральной области, под аортой
| | Лаборатор-но-инстру-ментальные показатели
| Нарушение пузырного реф-лекса, сниже-ние уровня билирубина и повышение холестерина в желчи
| Патологические функ-циональные пробы пе-чени. Сни-жение желудочной секреции.
| Повышение диастазы, липазы, трипсина в крови и моче, увеличение АКК, изменение содержания ферментов в панкреати-ческом соке
| Снижение желудочной секреции при ФГС с прицельной биопсией – изменение слизистой в сторону атрофии желез
| Нормальная, чаще повышение желудочной секреции, симп-том «ниши» - при R-исследо-вании желудка, при ФГДС обнаружение язвы
| Лейкоцитурия и бактериурия, при урографии – изменение чашечек, лоханки, мочеточника. Данные изотопных методов (ренография, сканирование и др.)
| Изменение потоотделения, сосудистых кожных реакций. Специфических признаков нет.
|
Оценка дуоденального зондирования. Таблица№6.
| Критерии оценки результатов дуоденального зондирования
| Нормальные
| При патологических изменениях
| |
|
|
| - Оценка моторной функции:
а) по результатам введения зонда в 12 –п. кишку.
| В течение примерно одного часа
| Зонд в 12-п. кишку ввести не удается:
Ø спазм,
Ø методические ошибки зондирования (закручивание зонда в желудке и др.)
Зонд легко выбрасывается из 12-п. кишки:
Ø дуоденит,
Ø гиперкинезия 12-п. кишки,
Ø язвенная болезнь,
Ø неправильное положение зонда.
| | б) по состоянию сфинктера Одди
| Спонтанное открытие, свободное вытекание желчи «А», кратковременный спазм (3-5 мин) после введения сернокислой магнезии
| Позднее открытие:
Øгипертония сфинктера Одди - желчь порции «А» поступает только после введения сернокислой магнезии, часто с задержкой в течении 5-10 мин;
Øфункциональный спазм – появление желчи порции «А» после введения новокаина, нитратов или спазмолитиков;
Øсфинктер вообще не открывается - закрытие протока камнем, рак фатерова соска или головки поджелудочной железы.
| | в) по поступлению раствора сернокислой магнезии
| Жидкость поступает свободно, обратно не поступает
| Раствор вытекает через зонд обратно:
Ø неправильное положение оливы зонда;
Ø гипертония или гипертензия 12 – п. кишки.
| | г) по клиническим симптомам при введении раздражителя
| Отсутствуют
| Возникают боли, тошнота:
Ø калькулезный или бескаменный холецистит,
Ø стеноз желчного или общего желчного протока; дуоденит.
Появляется понос через несколько часов – сопутствующий колит или энтероколит.
| |
|
|
| | д) по выраженности пузырного рефлекса
| Хороший – выделяется 30-50 мл желчи порции «В» после введения холецистокинетического раздражителя
| Отсутствует рефлекс (когда желчь «В» не появляется):
Ø камни в желчном пузыре или пузырном протоке,
Ø склероз или атрофия желчного пузыря,
Ø атония, спазм или стеноз сфинктера Люткенса,
Ø перегиб или сращение пузырного протока,
Ø острый период эпидемического гепатита.
Частичный рефлекс, когда выделяется небольшое количество желчи (5-15 мл):
Ø желчнокаменная болезнь,
Ø холецистит,
Ø перихолецистит,
Ø сморщенный желчный пузырь,
Ø спазм и гипертония сфинктера Люткенса и Одди.
Спонтанный рефлекс, когда выделяется желчь порции В ещё до введения сернокислой магнезии:
Ø гиперкинетическая дискинезия ЖП.
Резко положительный рефлекс, когда выделяется 50-100 мл темной пузырной желчи:
Ø гипотония и атония желчного пузыря,
Ø периодический спазм сфинктеров Люткенса и Одди,
Ø клапанная закупорка камнем,
Ø в редких случаях фаза уменьшения желтухи при эпидемическом гепатите.
| |
|
|
| | е) по ритму выделения желчи
| Непрерывный переход от желчи порции А к порции В и С.
| Отсутствие выделения всех порций желчи:
Ø функциональный спазм сфинктера Одди
Ø механическая обструкция общего желчного протока (камень, рак, панкреатит)
Ø желтуха вследствие эпидемического гепатита,
Ø внутрипеченочный холестаз при циррозах печени.
Прерывистый ток желчи порции А и С:
Ø гипертония сфинктера Одди,
Ø холангит,
Ø вентильный камень в d. сholedochus,
Ø дуоденит,
Ø рефлекторные функциональные нарушения желчеотделения.
Прерывистый ток желчи порции В:
Ø дискинезия желчных путей,
Ø перихолецистит,
Ø ЖКБ,
Ø спазм сфинктера Люткенса.
| | 2. Характеристика выделяющейся желчи.
а) общие свойства:
желчь порции «А»
| Прозрачная, светло-желтого цвета, щелочной реакции.
| Мутная, с примесью хлопьев, слизи:
Øдуоденит.
Примесь светло-серой жидкости:
Øзияние привратника.
Примесь крови:
Øтравматизация слизистой оболочки (гемморрагический диатез, язва, рак).
| | желчь порции «В»
| Вязкая, густая, темно-коричневого или темно-зеленого цвета.
| Светло-желтого цвета:
Ø нарушение концентрационной функции желчного пузыря.
Чрезмерно интенсивная темная окраска, густая консистенция:
Ø застой желчи в пузыре,
Ø атония.
Мутная, с хлопьями, с примесью слизи:
при холецистите.
| |
|
|
| | желчь порции «С»
| Золотисто-желтая, прозрачная.
| Слабоокрашенная:
Ø при желтухе, гепатите, циррозе печени.
Примесь хлопьев, слизи:
Ø при холангитах,
Ø холангиолитах.
| | б) воспалительные элементы
| Обычно отсутствуют, могут быть в незначительном количестве
| Большое количество лейкоцитов, слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита – признаки воспалительного процесса:
Ø преимущественно в порции «А» - дуоденит,
Ø в порции «В» - холецистит,
Ø в порции «С» - холангит.
| | в) кристаллы билирубината кальция, холестерина
| Отсутствуют, могут быть в незначительном количестве
| Наличие кристаллов говорит о застое желчи, повышении концентрации холестерина или билирубината кальция в желчи, снижении коллоидной устойчивости желчи, образовании желчных камней.
| | г) паразиты, бактерии
| Отсутствуют, могут быть единичные условно патогенные бактерии (бактериохолия)
| Обнаруженные лямблии, описторхии, аскариды, патогенная микрофлора.
| | д) физико-химические свойства пузырной желчи:
§ удельный вес
|
1024-1032
| Снижение указывает на
Ø ослабление концентрационной функции желчного пузыря,
Повышение на
Ø застой и сгущение желчи
| |
§ реакция рН
|
60-74 капли в минуту
| Снижение
Ø ослабление всасывания жидкости стенкой желчного пузыря
Повышение
Ø на застой желчи, атония желчного пузыря.
Ø
| |
|
|
| |
§ содержание билирубина
|
6,8-7,6
| Сдвиг в кислую сторону
Ø активный воспалительный процесс
Ø употребление мучных, мясных блюд
Сдвиг в щелочную сторону
Ø употребление овощей, фруктов, молока.
| |
§ содержание желчных кислот
|
50-100 мг
| Снижение
Ø при нарушении желчеобразования в печени,
Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря;
Повышение
Ø при застое желчи,
Ø при употреблении белковой пищи.
| |
§ содержание холестерина
|
1500-2500 мг
| Снижение
Ø при нарушении липоидообразовательной функции печени,
Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря;
Повышение
Ø при образовании желчных камней при гиперхолестеринэмии и холестериновом диатезе,
Ø при употреблении большого количества животных жиров.
| |
§ холато – холестериновый коэффициент
|
80-120 мг
| Снижение способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора и образованию желчных камней.
|
Выбор препарата с учетом сопутствующей патологии. Таблица №7.
| Сопутствующая патология
| Препараты выбора
| Особенности механизма действия
| | Хронический панкреатит
| Лиобил, бессмертник
Холензим
| Повышение внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Наличие ферментов (трипсин, амилаза)
| | Хронический гастрит с секреторной недостаточностью
| Холензим, петрушка, мята перечная, бессмертник, ксилит, сорбит, олиметин
| Стимулируют желудочную секрецию
| | Цирроз печени (портальный)
| Холагол, дехолин, кукурузные рыльца, бессмертник, петрушка
| Увеличение диуреза, содержат витамины (растительные препараты)
| | Хронический энтероколит
| Аллохол, холензим, лиобил, оксафенамид, ксилит, сорбит, MgSO4, холагол, олиметин
Мята, петрушка
Никодин, циквалон, оксафенамид
| Послабляющее действие
Уменьшение метеоризма
Противовоспалительное и противомикробное действие, уменьшение брожения и гниения в кишечнике.
|
Выбор препарата с учётом побочных действий. Таблица №8.
| Вид заболевания
| Противопоказанные препараты
| Причина противопоказания
| | Острые воспалительные и выраженные дистрофические изменения в печени
| Холеретики
| Для предотвращения увеличения нагрузки на печеночные клетки
| | Беременность
| Барберин, MgSO4, петрушка
| Усиливают сокращение матки
| | Сахарный диабет
| Дехолин
| Повышают сахар в крови
| | Острый панкреатит
| Лиобил, бессмертник
| Усиливают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы
| | Язвенная болезнь
| Олиметин, холензим, мята, бессмертник
| Повышают желудочную секрецию
|
Выбор препарата в зависимости от патологии желчевыводящей системы. Таблица №9.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3892 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|
