Коматозное состояние у больных СД
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома – грозное осложнение СД, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и ↓ утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.
Этиологические факторы:
- несвоевременное распознавание СД и отсутствие инсули6нотерапии;
- недостаточное введение инсулина больному СД;
- временное прекращение инсулинотерапии;
- ↑ потребности в инсулине (беременность, отравление, хирургические вмешательства, длительный прием ГКС, диуретиков);
- грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление легковсасывающихся углеводов и жиров.
Клиника: развивается медленно, в течение 1-2 дней и более. Стадия умеренного кетоацидоза;
- общая слабость, сонливость, жажда, ↓ аппетита, полиурия, шум в ушах, головная боль;
- кожные покровы сухие, сухость языка и слизистых;
- в выдыхаемом воздухе – запах ацетоны;
- гипотония мышц.
ОАК: - гипергликемия 18-20 ммоль/л; - кетонемия до 5,2 ммоль/л
- кетонурия (слабо (+) или (+).
Гиперкетонемическая прекома – резчайшее обострение всех симптомов СД:
· Вялость, заторможенность, сонливость, на вопросы отвечает не сразу, монотонно, тихим, невнятным голосом.
· Резчайшая слабость, жажда, тошнота, рвота.
· Боли в сердце, ↑ головная боль, ↓ зрения.
· Кожные покровы шершавые, холодные.
· Лицо осунувшее, черты лица заострены, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, диабетический румянец.
· Губы потрескавшиеся, в углах рта – заеды.
· Тонус мышц резко ↓.
· Дыхание глубокое шумное (Куссмауля), с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.
· Пульс частый, малого наполнения, аритмичен, АД ↓, тоны сердца глухие.
· Живот втянут; картина псевдоперитонита
· Сухожильные рефлексы ↓.
ОАК: L-цитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ.
ОАМ: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия, ↑ кетоновые тела, глюкозурия.
БХАК: глюкоза 20-30 ммоль/л; ↓ Na (< 120 ммоль/л); ↓ K (<4 ммоль/л); ↑ мочевины, креатинина.
· Нарушение КЩР: метаболический ацидоз pH 7,35- 7,1.
Клиника полной комы: полная потеря сознания (развивается через 1-2 часа, если не оказать помощь); шумное дыхание Куссмауля с выраженным запахом ацетона; резкая сухость к.п., слизистых; холодные; t тела ↓, зрачки сужены; тонус мышц ↓, рефлексы ↓ или отсутствуют; пульс учащен, нитевидный, аритмичный; АД резко ↓, тоны сердца глухие; живот вздут, ↑ печень, плотная; мочеиспускание непроизвольное, м.б. олигурия или анурия.
ОАК: L-цитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ
ОАМ: ацетонурия, глюкозурия.
БХАК: глюкоза ↑ 30 ммоль/л, гиперкетонемия, ↑ мочевины, креатинина, ↓K, Na, pH <7,1 имеет плохое прогностическое значение (< 6,8 – состояние, несовместимое с жизнью, так как ацидоз подавляет сосудодвигательный центр, способствует развитию коллапса, ↓ сократительную способность миокарда).
Лечение кетоацидотической (гипергликемической) комы:
1. Госпитализация.
I стадия комы:
1/ Инсулинотерапия – инсулины короткого действия вводятся дробно, 5-6 инъекций. 2/3 дозы – до 1800, 1/3 дозы – с 1900 до 600.
Если больной не получал инсулин, то назначают его из расчета 0,5 ЕД на 1 кг веса.
При необходимости сменить инсулин на другой, более эффективный.
2/ Диетотерапия:
- на первом месте легкоусвояемые углеводы: фруктовые соки, кисели, манка, овсянка – 2-3 раза в день;
- полностью исключить жиры;
- щелочные минеральные воды до 1,5 л;
- 2% содовый раствор – 1,5 л;
- щелочные клизмы 2% содовым раствором.
Инсулинотерапия дробными дозами – 10-12 дней. Затем до месяца – инсулин оттитрованными дозами. После этого – при СД II типа – перевод на ТССП, но нельзя бигуаниды.
II-III стадия:
- инсулинотерапия;
- регидратация;
- восстановление электролитного баланса;
- восстановление рН;
- борьба с сосудистой недостаточностью;
- устранение причин кетоацидоза.
Инсулин – в/в малыми, средними дозами.
Если гликемия 40 мм/л и > 16-18 ЕД в/в;
30-40 мм/л – 16-14 ЕД в/в;
30-20 мм/л – 14-12 ЕД в/в;
20 мм/л и < 10-12 ЕД в/в.
Вводят каждый час в/в до гликемии 16,8-17 мм/л.
Затем инсулин вводят через 1,5-2 часа до 11 мм/л и переходят на п/к, в/м введение – через 3 часа, удерживая гликемию на уровне 7-11 мм/л.
Если больной без сознания, но гликемия 11 мм/л, инсулин вводят в/в по 4 ЕД через 2-3 часа. Одновременно проводят регидратацию: физ.раствор, раствор Рингера, 5% глюкоза, реополиглюкин.
В первые 2 часа жидкость вводят до 1 л/час. С 3-го часа обязателен контроль диуреза. Если диурез 50 мл/час, то можно вводить 500-800 мл жидкости в час; если диурез < 40 мл/час – то 300-400 мл жидкости в час. За сутки – 5-6 л жидкости.
КЩР – при ацидозе очень осторожно бикарбонат натрия (рН < 7,2, диабетическая нефропатия). Применяют 2-3% раствор! Начальная доза не более 300 мл, за сутки не более 600 мл с интервалом введения не менее 6 часов.
Симптоматическая терапия по общим правилам.
Гипогликемическая кома р азвивается вследствие резкого ↓ содержания глюкозы в крови и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.
Этиология:
- передозировка инсулина или пероральных препаратов (бигуанидов, сульфанилмочевины);
- несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина или прием пищи с ↓ содержанием углеводов;
- ↑ чувствительность к инсулину (при нефропатии, употреблении алкоголя;
- интенсивная физическая нагрузка;
- прием салицилатов, β АБ на фоне сахароснижающей терапии.
Патогенез: в основе ↓ утилизации глюкозы клетками ЦНС выраженный энергодефицит; ↓ глюкозы сопровождается ↓ потребления кислорода клетками ЦНС→ страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, в конечном итоге → нарушение функций продолговатого мозга. Гипогликемия стимулирует симптоадреналовую систему → выброс в кровь ↑ кол-ва котехоламинов → вегетативная симптоматика.
Клиника: острое развитие, в течение нескольких минут.
Прекома: внезапное появление резкой слабости, чувство голода, потливость, головокружение, ↑ЧСС, боли в сердце, дрожание рук, онемение губ, языка, двоение в глазах; кожа влажная; изменения психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, буйством, дезориентации во времени, пространстве, возможно появление судорог.
Кома: сознание утрачено, кожа влажная, тонус мышц высокий, сухожильные рефлексы высокие; зрачки расширены; дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет. PS и АД – N. Живот безболезнен, не напряжен. Далее арефлексия, ↓ тонуса мышц, появляется дыхание Чейн-Стоксса, ↓ АД, аритмии, остановка дыхания. Отек головного мозга (менингиальные симптомы, рвота, ↑ t, нарушение дыхания).
Последствия комы ближайшие (через несколько часов): гемипорезы, гемиплегии, афазия, инфекционный шок, ОНМК.
Отдаленные (через несколько дней, недель, месяцев) – энцефалопатии, эпилепсии, паркинсонизм.
БХАК: ↓ глюкозы < 3 ммоль/л.
ОАМ: в моче нет глюкозы и ацетона.
Программа обследования (больных СД в коматозном состоянии):
- анамнез (у родственников);
- ОАК, ОАМ на глюкозу, ацетон, α-амилазу;
- БХАК: глюкоза, калий, натрий, хлориды, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, общий белок, α-амилаза. Содержание глюкозы определяют каждый час при гипокоме и каждые 2 часа при других комах;
- исследование КЩР крови;
- исследование глазного дна;
- ЭКГ;
- консультация невропатолога, хирурга, УЗИ органов брюшной полости, почек.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 818 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|