АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон решения задачи №1. На первом этапе диагностического поиска можно отметить неспецифичность жалоб, употребление алкоголя

На первом этапе диагностического поиска можно отметить неспецифичность жалоб, употребление алкоголя. Необходимо уточнить количество употребляемого алкоголя, контакт с гепатотоксичными средствами. Подробно расспросить о сроках появления жалоб, самочувствии в прошлом. Собрать семейный анамнез.

Второй этап диагностического поиска позволяет выделить желтушность склер, внепеченочные проявления поражения печени (сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена), увеличение размеров печени и селезенки. Все это позволяет предположить хроническое заболевание печени, однако требует уточнения этиология (исключение вирусной природы) и определение степени поражения (гепатит, цирроз).

На третьем этапе диагностического поиска при стандартных исследованиях крови отмечено наличие цитолитического (повышение трансаминаз), холестатического (гипербилирубинемия, увеличение щелочной фосфатазы, ГГТ), выявлено снижение холинэстеразы, уровень альбуминов на нижней границе нормы (синтетическая функция печени). Необходимо так же исследование иммуноглобулинов класса А, М, G, уровня гаммаглобулинов, коагулограммы. Исключена вирусная природа заболевания. Аутоиммунная природа поражения печени маловероятна в силу возраста и пола больного.

Данные сонографии (увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости) свидетельствуют в пользу развития цирроза печени (на фоне алкогольного гепатита), однако окончательный ответ поможет дать гистологическое исследование ткани печени (необходимо помнить о возможных осложнениях пункционной биопсии печени у больных с циррозом).

Необходимо также проведение ЭГДС для уточнения состояния вен пищевода (варикозное расширение как признак портальной гипертензии), оценки слизистой верхних отделов ЖКТ (при злоупотреблении алкоголем часто имеются гастриты, ГЭРБ, язвенные поражения, кроме того, цирроз печени часто сопровождается другой патологией ЖКТ). Полученные результаты повлияют на определение тактики лечения данного пациента. Так при выявлении варикозного расширения вен пищевода 1-2 степени с учетом имеющейся тахикардии целесообразным будет назначение адреноблокаторов (обзидан 20-40 мг/сут) для снижения портальной гипертензии. При варикозном расширении вен 3-4 степени необходимо обсудить возможности хирургического лечения, принять привентивные меры по профилактике кровотечений (осложнения ЦП). Наличие гиперемий, эрозий, язв при эндоскопическом исследовании будет показанием к назначению кислотоподавляющих препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов) и др.

Таким образом, по имеющейся информации у больного вероятен диагноз: цирроз печени алкогольной этиологии, активная фаза, степень тяжести по Чайльд-Пью класс А (незначительный асцит – 2 балла, прямой билирубин = 2 мг/дл - 2 балла, отсутствие энцефалопатии – 1 балл, гипоальбуминемия 3,5 – 1 балл, что в сумме составляет 6 баллов и соответствует классу А). Портальная гипертензия: асцит, расширение печеночной и селезеночной вен, гиперспленизм (тромбоцитопения).

Уточнение диагноза позволит уточнить особенности лечения и прогноз заболевания. Независимо от полученных результатов дообследования, на данном этапе необходимо объяснить больному важность отказа от употребления алкоголя, значимость полноценного питания, режима труда и отдыха. Больной должен избегать употребления гепатотоксических препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций. Необходимо ограничение жидкости и поваренной соли.

Лекарственная терапия асцита, с учетом начальных его проявлений должна начаться с минимальных доз диуретиков (например, верошпирон 25-50 мг/сут) под контролем диуреза или массы тела, при необходимости добавлять петлевые диуретики (фуросемид).

В связи с имеющимися признаками холестаза, целесообразно назначение урсодезоксихолиевой кислоты. Учитывая алкогольный генез цирроза печени, рекомендованы эссенциальные фосфолипиды и флавоноиды. Кроме того, показана симптоматическая терапия по результатам дообследования.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 2446 | Нарушение авторских прав