АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, длящиеся все ночь
На первом этапе диагностического поиска жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, длящиеся все ночь, усиливающиеся при движении, возникшие после приема жирной пищи накануне вечером, позволяют заподозрить вовлеченность в патологический процесс желчного пузыря, особенно у больной, перенесшей в анамнезе гепатит А, что является предрасполагающим фактором. Пол и возраст пациентки достаточно характерны для группы риска хронического холецистита. Кроме этого, застою желчи способствует беременность сроком 18 недель. Ранее пациентка неоднократно обследовалась и лечилась по поводу обострения холецистита. Анамнез заболевания позволяет предположить, что эпизодически возникающие боли в правом подреберье после приёма жирной пищи являются признаками длительно протекающего хронического холецистита. При УЗИ выявлен «песок» в желчном пузыре, наличие большого количества лейкоцитов в порциях желчи «В» и «С», полученной при дуоденальном зондировании).
Кроме этого, на первом этапе диагностического поиска можно выделить воспалительный и диспепсический синдромы. Воспалительный синдром включает в себя озноб, слабость, разбитость и головную боль и свидетельствуют об обострении заболевания. Диспепсический синдром проявляется появлением тошноты. Оба эти синдрома достаточно неспецифичны.
На втором этапе диагностического поиска обращает на себя внимание ожирение, как дополнительный фактор, способствующий застою желчи; фебрильная лихорадка до 39о С, как объективный критерий воспалительного синдрома. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Лепене и Георгиевского-Мюсси свидетельствуют о воспалении желчного пузыря. Обнаруженная иктеричность склер, является клиническим проявлением гипербилирубинемии и, вероятнее всего, может быть проявлением подпечёночного холестатического синдрома.
Таким образом, после проведения двух этапов диагностического поиска можно говорить о наличии у больной с положительными «желчнопузырными» симптомами воспалительного, диспепсического и холестатического синдромов, что может быть расценено как острый воспалительный процесс желчного пузыря, сопровождающийся желтухой. Принимая во внимание пол, возраст, данные анамнеза и физического обследования пациентки с большой вероятностью можно предположить обострение хронического холецистита, сопровождающегося холестазом, что требует исключения желчнокаменной болезни.
В план обследования необходимо включить: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭГДС, дуоденальное зондирование, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ЭРХПГ, динамическая билиосцинтаграфия с билирубином, меченным радиоактивным технецием.
На третьем этапе диагностического поиска в анализах крови имеются данные, подтверждающие наличие 1) неспецифического «острофазового» воспалительного синдрома (ускорение СОЭ до 17мм/час, лейкоцитоз до 15100 в 1 мкл со сдвигом влево: п/я=11%, повышение уровня фибриногена), что свидетельствует об остроте процесса; 2) синдрома холестаза (повышение уровня билирубина, преимущественно за счёт прямой фракции, повышение уровня γ-ГТ до 160МЕ и ЩФ до 380 МЕ/л), что исключает гемолитический характер желтухи и свидетельствует о печёночном или подпечёночном её происхождении. Выявленное при УЗИ увеличение желчного пузыря является признаком нарушения оттока желчи и говорит в пользу подпечёночного характера желтухи, а сочетание увеличения желчного пузыря с утолщение его стенок, наличие «двойного контура» и УЗ-симптома Мерфи, свидетельствуют в пользу острого воспаления желчного пузыря. Описание неизменённой поджелудочной железы и панкреатического протока исключает опухоль pancreas, которая может приводить к сдавлению желчных путей. Отсутствие патологии при ЭГДС, кроме гастроэзофагального рефлюкса позволяет исключить рак Фатерова сосочка, как одной из частых причин подпечёночной желтухи.
Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжёлого течения.
Данный диагноз можно поставить в соответствие с критериями диагноза: характерная клиническая картина, признаки местного поражения желчного пузыря, ультразвуковые признаки воспаления желчного пузыря, компоненты «общей» воспалительной реакции.
Пациентке показано соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, диеты ограничением жирной и жаренной пищи, консервативное лечение миотропными спазмолитиками (но-шпа,,децител, дюспаталин, папаверин), холеретиками (одестон), проведение дезинтоксикационной терапии (в/в инфузии раствора 5% глюкозы 200,0-400,0 мл). Учитывая возникновение обострения хронического холецистита на фоне беременности сроком 18 недель, пациентку следует вести совместно с гинекологом. Назначение обезболивающих препаратов – только при крайней необходимости. При неэффективности терапии и прогрессировании процесса – возможно назначение фуразолидона, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, не обладающих тератогенным действием.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1143 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 |
|