АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Необходимо подробно и, в то же время, тактично расспросить больного и письменно отразить ход развития заболевания, опираясь, в первую очередь, на описание ее признаков, то есть симптомов.

Существуют два принципиальных подхода к описанию хода развития заболевания.

В первом случае строго придерживаются хронологического порядка. За начало заболевания следует принять тот момент, когда сам пациент почувствовал себя больным. В случаях, когда признаки болезни развиваются постепенно и поначалу мало беспокоят больного, момент начала появления заболевания точно установить не удается. В таких случаях целесообразно указывать ориентировочные сроки развития болезни (около 10 лет назад впервые появились [жалобы], или [жалобы] беспокоят более 15 лет). При остром начале заболевания сделать это легче, больные иногда называют даже час начала болезни. Многие больные, особенно с онкологическими заболеваниями и лица пожилого и старческого возраста не дают верных указаний на давность заболевания. В таких случаях следует проявить уместную настороженность.

Далее следует постараться выяснить причину заболевания, появления его первых симптомов. Необходимо узнать мнение самого больного: с чем он связывает появление своего заболевания, а затем расспросить его, предлагая, исходя из жалоб, перечень возможных причин болезни (травма, переутомление, нерегулярное питание, переохлаждение, производственные вредности, злоупотребление алкоголем и пр.).

Затем следует установить с какого признака или признаков началась болезнь и как она в дальнейшем развивалась. Следует по возможности точно выяснить когда и в связи с чем появлялись новые симптомы и происходили изменения в состоянии больного; когда и по поводу чего он обращался за медицинской помощью, какие ему устанавливались диагнозы, какое назначалось лечение, какой эффект оно оказывало. При написании этого раздела большую помощь могут оказать документы, имеющиеся у больного (амбулаторная карта, выписки из историй болезней, результаты анализов, рентгенограммы и пр.).

В то же время при длительном течении заболевания, при отсутствии документов и старческих изменениях личности пациента установить точную хронологию заболевания бывает довольно сложно. В этих случаях лучше обратить основное внимание на развитие патогенеза заболевания, не утруждая больного бесплодными попытками вспомнить события 10-и или 20-и летней давности. Главное не точное соблюдение хронологии, освещение причин прогрессирования болезни объясняющего состояния больного в настоящее время.

В тех случаях, когда болезнь протекает приступообразно можно подробно описать один приступ, в дальнейшем ссылаясь на это описание или дополняя его новыми данными. Обязательно надо описывать состояние больных и в межприступный период.

При травме следует подробно выяснить обстоятельства происшествия с записью в истории болезни места, времени и характера травмы (бытовая, производственная, автодорожная, спортивная, сельскохозяйственная, боевая). Производственной считается травма на работе или по дороге на работу и с работы. Желательно уточнить, кем и когда была оказана первая медицинская помощь.

Описание истории заболевания необходимо довести до дня курации, т.е. осветить пребывание больного в стационаре и соответствующие изменения в его состоянии. Если больной перенес оперативные вмешательства, желательно выяснить максимально подробно по поводу чего они выполнялись, какая именно операция была выполнена, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде. Поскольку больные часто путают латинские названия операций, желательно проверить эти данные по документам (выписки, амбулаторная карта).

Второй подход к описанию истории настоящего заболевания оказывается удобным при описании истории заболевания больного с обострением хронического заболевания. В этом случае можно начать описание с момента развития обострения, если до этого он чувствовал себя удовлетворительно. После подробного описания недавних событий, доведя повествование до дня курации, необходимо вернуться к началу болезни и описать его развитие до начала настоящего обострения.

При наличии нескольких существующих в настоящее время заболеваний (сопутствующих) история их развития описывается друг за другом, в порядке убывания значимости для тяжести настоящего состояния. На этапе расспроса больного не всегда возможно правильное определение основного и сопутствующих заболеваний. Окончательное суждение об этом выносится по окончании общеврачебного (физикального) исследования. В связи с этим, необходимо подчеркнуть, что история болезни пишется после, а не в процессе расспроса и обследования больного. В процессе расспроса для студентов рационально вести конспект, черновик истории болезни.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав