АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Прочитайте:
  1. Canine n/d – идеальный рацион для собак с раковыми заболеваниями
  2. I. Иммунология. Определение, задачи, методы. История развитии иммунологии.
  3. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
  4. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  5. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  6. II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
  7. II. Неопухолевые заболевания А. Травма Б. Легочные заболевания
  8. II. Период научной анатомии (начинается со времен Андрея Везалия – XVI в. н.э. и продолжается до настоящего времени).
  9. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  10. II. Экстраларингеальные заболевания

Необходимо подробно и, в то же время, тактично расспросить больного и письменно отразить ход развития заболевания, опираясь, в первую очередь, на описание ее признаков, то есть симптомов.

Существуют два принципиальных подхода к описанию хода развития заболевания.

В первом случае строго придерживаются хронологического порядка. За начало заболевания следует принять тот момент, когда сам пациент почувствовал себя больным. В случаях, когда признаки болезни развиваются постепенно и поначалу мало беспокоят больного, момент начала появления заболевания точно установить не удается. В таких случаях целесообразно указывать ориентировочные сроки развития болезни (около 10 лет назад впервые появились [жалобы], или [жалобы] беспокоят более 15 лет). При остром начале заболевания сделать это легче, больные иногда называют даже час начала болезни. Многие больные, особенно с онкологическими заболеваниями и лица пожилого и старческого возраста не дают верных указаний на давность заболевания. В таких случаях следует проявить уместную настороженность.

Далее следует постараться выяснить причину заболевания, появления его первых симптомов. Необходимо узнать мнение самого больного: с чем он связывает появление своего заболевания, а затем расспросить его, предлагая, исходя из жалоб, перечень возможных причин болезни (травма, переутомление, нерегулярное питание, переохлаждение, производственные вредности, злоупотребление алкоголем и пр.).

Затем следует установить с какого признака или признаков началась болезнь и как она в дальнейшем развивалась. Следует по возможности точно выяснить когда и в связи с чем появлялись новые симптомы и происходили изменения в состоянии больного; когда и по поводу чего он обращался за медицинской помощью, какие ему устанавливались диагнозы, какое назначалось лечение, какой эффект оно оказывало. При написании этого раздела большую помощь могут оказать документы, имеющиеся у больного (амбулаторная карта, выписки из историй болезней, результаты анализов, рентгенограммы и пр.).

В то же время при длительном течении заболевания, при отсутствии документов и старческих изменениях личности пациента установить точную хронологию заболевания бывает довольно сложно. В этих случаях лучше обратить основное внимание на развитие патогенеза заболевания, не утруждая больного бесплодными попытками вспомнить события 10-и или 20-и летней давности. Главное не точное соблюдение хронологии, освещение причин прогрессирования болезни объясняющего состояния больного в настоящее время.

В тех случаях, когда болезнь протекает приступообразно можно подробно описать один приступ, в дальнейшем ссылаясь на это описание или дополняя его новыми данными. Обязательно надо описывать состояние больных и в межприступный период.

При травме следует подробно выяснить обстоятельства происшествия с записью в истории болезни места, времени и характера травмы (бытовая, производственная, автодорожная, спортивная, сельскохозяйственная, боевая). Производственной считается травма на работе или по дороге на работу и с работы. Желательно уточнить, кем и когда была оказана первая медицинская помощь.

Описание истории заболевания необходимо довести до дня курации, т.е. осветить пребывание больного в стационаре и соответствующие изменения в его состоянии. Если больной перенес оперативные вмешательства, желательно выяснить максимально подробно по поводу чего они выполнялись, какая именно операция была выполнена, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде. Поскольку больные часто путают латинские названия операций, желательно проверить эти данные по документам (выписки, амбулаторная карта).

Второй подход к описанию истории настоящего заболевания оказывается удобным при описании истории заболевания больного с обострением хронического заболевания. В этом случае можно начать описание с момента развития обострения, если до этого он чувствовал себя удовлетворительно. После подробного описания недавних событий, доведя повествование до дня курации, необходимо вернуться к началу болезни и описать его развитие до начала настоящего обострения.

При наличии нескольких существующих в настоящее время заболеваний (сопутствующих) история их развития описывается друг за другом, в порядке убывания значимости для тяжести настоящего состояния. На этапе расспроса больного не всегда возможно правильное определение основного и сопутствующих заболеваний. Окончательное суждение об этом выносится по окончании общеврачебного (физикального) исследования. В связи с этим, необходимо подчеркнуть, что история болезни пишется после, а не в процессе расспроса и обследования больного. В процессе расспроса для студентов рационально вести конспект, черновик истории болезни.


Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)