Дневник. Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно
Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно.
В дневнике отражаются основные жалобы на данный день, основные данные обследования по системам органов и status specialis (localis). Основная задача дневников – отразить динамику симптоматики.
Эпикриз (общее заключение).
Эпикриз должен явится обобщением всего материала истории болезни.
Примерная схема его составления следующая:
Фамилия, имя, отчество, возраст больного.
Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.
Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.
Предварительный диагноз.
Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании.
Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).
Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.
Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.)
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.
Дата, подпись куратора.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 571 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|