АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ФДТ

Фотодинамическая терапия включает в себя два этапа. На первом этапе в организм вводится фотосенсибилизатор, который, двигаясь в кровотоке, избирательно накапливается в тканях-мишенях. На втором этапе ткань-мишень облучается светом с длиной волны возбуждения препарата (141,142). В результате светового воздействия происходит активация фотосенсибилизатора и повреждение биологических структур в этой области.

В качестве фотосенсибилизатора при проведении ФДТ субретинальной неоваскулярной мембраны используется визудин. Международное непатентованное название – вертепорфин.

Химическая структура вертепорфина.

Вертепорфин активно поглощает свет длиной волны 689 нм (красный). Этот свет глубоко проникает в ткани, проходит через кровь, жидкости, меланин, фиброзную ткань. Низкая мощность используемого светового источника обеспечивает безопасность облучаемых тканей.

In vivo ветрепорфин быстро метаболизируется в неактивные формы и выводится в пределах 24 часов, в основном с калом.

Визудин выпускается в виде стерильного, лиофилизированного порошка для инъекций зеленого цвета на липидной основе. Хранится при комнатной температуре (20 - 25ºС) в защищенном от света месте. Разводится в 7 мл воды для инъекций. Общий объем раствора составляет 7,5 мл с концентрацией вертепорфина 2,0 мг/мл. Согласно расчетным данным необходимый объем этого раствора смешивается затем с 5% раствором глюкозы. Окончательный объем составляет 30 мл и содержит действующего вещества 6 мг/м² поверхности тела. Попадание солнечного света на препарат исключается. Для разведения препарата не следует применять солевые растворы, так как в них визудин преципитируется. Готовый раствор хранится не более 4 часов.

Проведению ФДТ предшествует длительная и обстоятельная беседа с больным: указывается на широкое распространение данного заболевания, частоту возникновения слепоты. Особое внимание уделяется причинам возникновения неоваскуляризации. Следует в беседе также отметить, что вызывающие развитие ХНВ недостаток кровотока и дистрофические изменения в заднем полюсе глаза ФДТ не устраняет. Подробно описывается методика выполнения ФДТ и механизм ее действия. Обстоятельно даются рекомендации по поведению пациента после лечения.

До начала ФДТ проводится измерение массы тела и роста больного, определяется максимальный линейный размер (МЛР) субретинальной неоваскулярной мембраны по данным флюоресцентной ангиографии. Данные вводятся в лазерную установку, на которой выполняется ФДТ. Автоматически определяется необходимый объем визудина и раствора глюкозы. Информация появляется на табло прибора.

Размер пятна лазерного воздействия определяется с учетом данных флюоресцентной ангиографии. По фотографиям в артериальной фазе, где границы СНМ видны наиболее отчетливо, определяется максимальный линейный размер мембраны. Некоторые системы регистрации ФА имеют программное обеспечение, позволяющее архивировать полученные изображения в цифровом виде и проводить их анализ. При анализе изображения можно изменять его яркость, контрастность и другие показатели, делать подписи и производить измерения. Полученные размеры учитывают кратность увеличения камеры и близки к естественным. К МЛР прибавляется 1000 мкм. В результате получается исходный размер лазерного пятна, позволяющий воздействовать на всю площадь патологической неоваскуляризации при относительно неподвижном взгляде (в запатентованных приборах пятно выставляется автоматически при введении МЛР). При отсутствии программного обеспечения, позволяющего измерить размеры очага, можно использовать как единицу измерения диск зрительного нерва (ДЗН). Диаметр ДЗН принимается за 1,5 мм.

Если предполагается наличие скрытых элементов ХНВ, МЛР может определяться в венозную фазу. Рекомендуется выполнять ФА за неделю до проведения ФДТ.

Готовый раствор визудина вводится в течение 10 минут внутривенно со скоростью 3 мл в минуту. Используется, как правило, локтевая вена. Использование крупных вен на тыльной стороне кисти нежелательно, так как эта область подвержена световому воздействию. После введения препарата вена становится крайне светочувствительной, и даже перчатки не дают полной защиты от солнечных лучей.

Попадание визудина в подкожную клетчатку может вызвать боль, воспаление, отек ткани, обесцвечивание места инъекции. При обнаружении экстравазации инфузию следует немедленно прекратить. На место инъекции накладывается холодный компресс или лед. Руке придается приподнятое положение в течение дня. Место инфузии защищается от света не менее чем на 2 суток, до исчезновения отека и обесцвечивания кожи.

Все время введения препарата рядом с больным должен находиться врач. При первых признаках экстравазации, как было сказано выше, следует немедленно прекратить инфузию. Система введения препарата снова подключается к вене. Инфузия возобновляется. Воздействие лазера начинается через 15 минут после начала реинфузии несмотря на то, что она может быть меньше 10 минут. Если после неоднократных попыток попасть в вену не удалось, проведение ФДТ должно быть отложено не менее чем на 24 часа.

Через 15 минут после начала введения визудина начинается пяти минутный отрезок времени, в течение которого необходимо провести лазерное облучение ХНВ. Доставка излучения осуществляется с помощью щелевой лампы и контактных линз. У каждой контактной линзы имеется свое увеличение, на которое необходимо делать поправку при введении размеров светового пятна в прибор. В наиболее часто применяемых линзах 3 Mirror Universal Laser и Mainster Wide Field (Ocular) увеличение составляет 1,08 и 1,50 соответственно.

Лазерные установки для проведения ФДТ выпускают следующие производители: Zeiss, Coherent и Quantel Medical. Во всех установках размер пятна и плотность мощности лазерного излучения определяется автоматически после ввода основных показателей (МЛР ХНВ, увеличение контактной линзы).

Световое пятно наводится таким образом, чтобы была покрыта вся площадь ХНВ. При необходимости дополнительного освещения глазного дна используют свет щелевой лампы с включенным бескрасным или рассеивающим фильтром. При поиске мембраны ориентируются на основные крупные структуры глазного дна.

После нажатия на педаль лазерной установки, находящейся в активированном состоянии, начинается автоматический отсчет 83 секунд. За это время происходит облучение очага светом с длиной волны 689 нм с общей дозой облучения 50 Дж/см². Если во время сеанса облучения педаль отжата, отсчет времени прекращается. При последующем нажатии на педаль установки начинается отсчет оставшегося времени, необходимого для экспозиции 83 секунды.

При необходимости проведения ФДТ обоих глаз лазерное облучение проводится поочередно в интервале времени между 15 и 20 минутами после начала введения препарата.

Во время лазерного облучения видимых изменений на глазном дне не происходит.

Не допускается попадание светового пятна на зону 200 мкм вокруг ДЗН. Элементы ХНВ, находящиеся в этой зоне, остаются необработанными.

Повторный сеанс ФДТ, как правило, проводится не ранее 3 месяцев после предыдущего. Параметры лазерного излучения рассчитываются по свежим данным ФА.

После проведения ФДТ можно ожидать возникновения побочных эффектов. Это может быть нарушение зрения в виде затуманивания или вспышек в первые 7 дней после ФДТ (8%), снижение остроты зрения (4,5%), появление дефектов поля зрения, таких как серые или темные ореолы, скотомы, черные точки (3,7%), слезотечение (1,0%), субретинальное кровоизлияние (1,0%), кровоизлияние в стекловидное тело (0,5%). У большинства пациентов со снижением зрения в первые 7 дней зрение постепенно восстанавливается полностью или частично.

К системным побочным эффектам относятся тошнота (2,7%), светочувствительные реакции (2,2%), боль в спине во время инъекции (2,0%), астения (2,0%), повышение холестерина в сыворотке крови (1,2%), повышение креатинина в сыворотке крови (1,0%). Светочувствительные реакции проявляются в виде солнечных ожогов. Это может быть связано с несоблюдением пациентом рекомендаций после ФДТ.

Вертепорфин накапливается в желчи и выводится из организма с калом. Средний период полувыведения изомера BPD-MAD составляет, примерно, 6,5 часов у людей с хроническим вирусным гепатитом и 4,7 часов у людей, не страдающих заболеваниями печени. Фотосенсибилизация тканей ожидается в течение 48 часов. В этот период прямые солнечные лучи и свет галогеновых ламп не должны попадать на незащищенную кожу или глаза. При необходимости покинуть помещение, необходимо тщательно защититься от возможного солнечного света (шляпа с широкими полями, солнцезащитные очки, плотная, свободная одежда, перчатки). Солнцезащитный крем не применяется в виду его неэффективности после ФДТ. С другой стороны, обычный свет внутри помещений не опасен и способствует выведению препарата через кожу («фотоотбеливанию»).

Пациентам, у которых произошло значительное снижение зрения после сеанса ФДТ, повторное лечение назначается при хотя бы частичном восстановлении зрения. В данном случае врач должен с особой тщательностью взвесить возможную пользу и вред от повторного сеанса.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав