АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В Международном центре охраны зрения Игоря Медведева фотодинамическая терапия с визудином выполняется в течение 4-х лет на установке Quantel medical (Франция). Отбор пациентов на ФДТ осуществлялся из потока первичных обращений, а также благодаря целевому направлению из других офтальмологических учреждений.

Внешний вид лазерной установки

Целью нашей работы стало изучение эффективности и безопасности методики ФДТ для лечения различных видов ХНВ. В ходе наблюдения мы сравнили результаты лечения ХНВ традиционными методами и с использованием ФДТ, оценили эффективность и безопасность комбинированной терапии, выработали методологию и постарались оптимизировать показания и противопоказания к выполнению данной методики.

Материалы и методы лечения.

В исследование включено 376 пациентов (376 глаз) в возрасте от 23 до 84 лет, средний возраст – составил 49,2 года, 167 мужчин и 209 женщин.

Все пациенты были с различными видами макулярной патологии, осложненной ХНВ. По нозологическим формам изменений в макулярной области пациенты распределились следующим образом.

Диаграмма 1.

Из диаграммы видно, что в большинстве случаев ХНВ встречалась у пациентов с сенильной макулодистрофией – 234 пациентов (62%), 35% исследуемых глаз имели осевую миопию и только у 3% пациентов была ХНВ на фоне центральной серозной хориоретонопатии.

Таблица 1.

Распределение пациентов по нозологиям и методам лечения

По методам проведенного лечения пациенты распределены в две группы. Основную группу составили 119 пациентов (119 глаз), в лечение которых была включена ФДТ. Среди них мы выделили две подгруппы: первая подгруппа - 28 пациентов (28 глаз) получали только сеансы ФДТ; вторая подгруппа - 91 пациент (91 глаз) получали ФДТ в комбинации с ангиопротекторами и ретробульбарными инъекциями дипроспана.

Контрольная группа - 257 пациентов (257 глаз), которым лечение проводилось без ФДТ, по традиционным методикам (консервативная терапия, лазерная коагуляция).

Перед проведением всех видов лечения пациенты проходили стандартное диагностическое обследование:

· Визометрию;

· Рефрактометрию;

· Тонометрию;

· Осмотр глазного дна с фундус линзой;

· Флюоресцентную ангиографию.

· Оценивались результаты оптической когерентной томографии.

При проведении предварительного диагностического обследования были выявлены сходные изменения на другом глазу 171 пациента (45%).

У пациентов с сенильной макулодистрофией второй глаз был поражен «сухой» формой дистрофии у 78 пациентов (33%), «влажная» форма патологии диагностирована у 30 пациентов (13%) и рубцовая у 47 обследуемых (20%). У 16 пациентов (12%) с осевой миопией на втором глазу был выявлен исход ХНВ в виде дисковидного пигментированного рубца (пятно Фукса).

ХНВ располагалась субфовеально в 115 наблюдениях и только в четырех случаях юкстафовеально и экстрафовеально. Размер ХНВ, определяемый по данным ФА, в 98-ми глазах был менее одного диаметра диска, в 7-ми равнялся ему и в 14-ти превышал.

По форме ХНВ была классической (СНМ) в 29 случаях, преимущественно классической (площадь классических элементов ХНВ в очаге более 50%) в 61 глазу и скрытой в 29 (фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия в 22 случаях и просачивание из неопределяемого источника в фазу рециркуляции красителя в 7).

В контрольной группе соотношения форм ХНВ было сходным.

В основной группе исходная острота зрения вдаль с максимальной коррекцией составила 0,28. Могли читать 10% пациентов, 50% различали крупные буквы, 40% способности к чтению не имели.

В контрольной группе острота зрения вдаль не превышала 0,09. Способность читать вблизи диагностирована у 9% пациентов, 41% различали крупные буквы и 50% не могли читать.

Методика проведения

После определения массы и роста пациента данные вносили в память прибора. Автоматически определялось необходимое количество раствора визудина и 5% раствора глюкозы. Раствор готовили непосредственно перед введением. Инфузию выполняли только в присутствии анестезиолога.

Мидриаз достигался с использованием 1% раствора мидриацила, а местную анестезию перед постановкой фундус линзы выполняли инокаином (0,4% раствор оксибупрокаина).

Как средство доставки лазерного излучения к ткани-мишени использовалась щелевая лампа Haag-Streit (Швейцария).

Выполнение облучения очага ХНВ

На 15 минуте после начала введения визудина пациента усаживали за щелевую лампу, выполняли поиск места расположения ХНВ и наведение на патологический очаг пилотного луча лазера. Увидеть в деталях глазное дно без использования дополнительной подсветки было затруднительно из-за нахождения на пути «глаз врача – сетчатка пациента» полупрозрачного зеркала, использующегося для подачи излучения. В своей работе мы использовали дополнительное освещение щелевой лампы с включенным бескрасным фильтром. Световое пятно устанавливалось автоматически после внесения в аппарат максимального линейного размера ХНВ.

Воздействие лазерным светом с длиной волны 689 нм на патологический очаг осуществлялось в течение 83 секунд. Общая доза облучения составляла 50 Дж/см².

Видимых изменений на глазном дне во время проведения ФДТ не зафиксировано.

Пациентам подгруппы комбинированной терапии после сеанса ФДТ выполняли парабульбарно инъекцию дипроспана трехкратно по 2 мг с интервалом в 1 неделю, внутрь назначали ангиопротекторы (дицинон по 0,25 3 раза в день 2 месяца).

Результаты

Все сеансы ФДТ прошли без осложнений.

Процедура пациентами переносилась хорошо.

Из побочных действий отмечались:

· боль в проекции вены во время введения препарата у 12 пациентов (10%);

· явления астении в течение недели после сеанса лечения у 20 (17%).

У остальных больных при тщательном опросе жалоб, связанных с лечением, не обнаружено.

Результаты лечения оценивались через 1, 2 недели, 1 месяц и далее каждые 3 месяца. Период наблюдения составил от 6 месяцев – до 4-х лет.

Необходимо отметить, что у всех пациентов основной группы в первые две недели после лечения существенно повышались зрительные функции при этом нами была замечена разница в изменении остроты зрения в нозологических подгруппах, что представлено на диаграмме.

Диаграмма 2

Наиболее эффективна ФДТ с визудином в случаях ХНВ на глазах с миопией и после лазерного лечения ЦСХ.

В конце периода наблюдения средняя острота зрения с максимальной коррекцией составила 0,33. Повышение остроты зрения вдаль у пациентов с СМД было на 27-ми глазах (41%), снижение у 25-ти пациентов (39%), без динамики у 13-ти больных (20%). У пациентов с осевой миопией зрение улучшилось на 31-м глазу (61%), ухудшилось в 16-и случаях (31%), осталось прежним у 4-х пациентов (8%). У пациентов с СНМ после лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии острота зрения поднялась в среднем с 0,3 до 0,9, жалобы на искажения предметов и пятно перед глазом прошли.

При анализе результатов лечения в основной группе мы оценили динамику остроты зрения вблизи, что также говорит об эффективности данного метода лечения. Как видно из диаграммы, смогли читать текст вблизи 30% пациентов, что на 20% больше, чем до лечения, 30% могли различать крупные буквы. Отсутствие у 40% пациентов способности к чтению обусловлено тяжестью дистрофических изменений в макулярной зоне.

Диаграмма 3

У пациентов контрольной группы после лечения мы не отметили значительной положительной динамики в остроте зрения вблизи.

Данные ФА сочетались с данными остроты зрения. При сохранении и улучшении зрения площадь мембраны не увеличивалась, ее сосудистый компонент уменьшался, пропотевание отсутствовало. При снижении зрения ухудшалась и картина ФА. Второй этап ФДТ с визудином не выполнялся в большинстве случаев по материальным причинам и только у одного пациента из-за бесперспективности повторного лечения.

Сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах позволил заключить, что ФДТ с визудином в комбинации с ангиопротекторами и инъекциями дипроспана позволяет получить лучшие результаты в прибавке остроты зрения, чем лечение только ФДТ. После традиционных методов лечения результаты были значительно хуже и нестабильны.

Повторные сеансы ФДТ.

Среди пациентов, которые находились под наблюдением была группа больных, получивших несколько сеансов ФДТ с визудином.

Четыре пациента прошли два курса ФДТ и один пациент лечился трижды. Интервалы между обработками варьировали от 3 до 6 месяцев с последующим наблюдением в указанном выше порядке. Повторные курсы проводились пациентам с успехом после предыдущего сеанса и наступившим ухудшением впоследствии. У троих из пяти удалось достичь стабилизации остроты зрения и отсутствия активности ХНВ. Во всех случаях не было выявлено повреждающего действия проведенного лечения на сетчатку, пигментный эпителий или сосудистую оболочку.

Далее мы описываем наиболее показательные случаи лечения пациентов ФДТ с визудином.

Наблюдения

Пациентка О., 57 лет обратилась с жалобами на снижение зрения на единственном видящем глазу, потерей способности выполнять работу на близком расстоянии.

Острота зрения на правом глазу с максимальной коррекцией 0,5, на левом 0,01. С коррекцией +3,5 дптр с хорошим освещением могла прочитать текст № 9 (острота зрения 0,2). На глазном дне определялись «мягкие» друзы в большом количестве в правом глазу, обширная географическая атрофия в левом.

При проведении ФА выявлена двухкомпонентная СНМ с высокой активностью. Проведен сеанс ФДТ, назначен дицинон внутрь.

Через 1 неделю после лечения отметила значительное улучшение качества зрения, а через 2 недели острота зрения с максимальной коррекцией вдаль составила 0,9, вблизи 0,8.

Через месяц состояние оставалось без отрицательной динамики.

Через три месяца при повторном обследовании пациентка отметила снижение контрастности зрения, появление пятна перед правым глазом. Острота зрения вдаль с максимальной коррекцией составила 0,4, вблизи 0,4. Проведена ФА. Первоначально выявленная СНМ полностью запустела, появились два новых очага СНМ.

Проведен повторный сеанс ФДТ, парабульбарно выполнена инъекция дипроспана (2 мг). Через неделю пациентка отметила искажение предметов, острота зрения повысилась на одну десятую вдаль и на близком расстоянии. Выполнена инъекция дипроспана. Через неделю жалобы на искажения стали меньше, через месяц прошли. Острота зрения с максимальной коррекцией вдаль составила 0,5, на близком расстоянии 0,6. Показатели остаются стабильными в течение года. Каждые три месяца принимает дицинон и лютеин в таблетированой форме курсом по 1 месяцу. (Рисунок 34 – 37)

Пациентка С., 27 лет. Близорукость с 8 лет. Четыре месяца назад заметила пятно перед правым глазом. Получала тканевую, ангиопротекторную терапию. За последний месяц отметила быстрое снижение зрения на правом глазу. При обследовании острота зрения с коррекцией -6,5 дптр составила на правом глазу 0,1, на левом 1,0. Способность к чтению на близком расстоянии на правый глаз отсутствовала. На глазном дне в правом глазу выявлена СНМ, осложненная интраретинальным кровоизлиянием. Максимальный линейный размер мембраны 1,5 мм. Через неделю после ФДТ отметила уменьшение ощущения пятна перед правым глазом, острота зрения повысилась до 0,4. Через 1 месяц после лечения острота зрения с максимальной коррекцией вдаль составила 0,7, вблизи 0,5 с искажениями. Получала курсы ангиопротекторной, тканевой терапии. Через 6 месяцев острота зрения с максимальной коррекцией вдаль повысилась до 0,9 - 1,0, стала читать текст № 4 (острота зрения 0,7). Состояние правого глаза остается стабильным 3,5 года. (Рисунок 23, 24)

Заключение

Фотодинамическая терапия с применением визудина позволяет безопасно получать повышение и стабилизацию зрения у больных с ХНВ, вторичной по отношению к сенильной макулодистрофии, патологической миопии и другой патологии макулярной области. При этом результаты лечения ФДТ превышают показатели после проведения традиционных методов терапии ХНВ. Обращают на себя внимание более высокие и стабильные показатели повышения остроты зрения после ФДТ у пациентов с миопией высокой степени и в случаях возникновения ХНВ после лазерного лечения ЦСХ. Наиболее эффективна методика в случаях:

· классической хориоидальной неоваскуляризации (субретинальной неоваскулярной мембраны) с субфовеальным расположением;

· скрытой хориоидальной неоваскуляризации, расположенной суб- и юкстафовеально, размер которой не превышает 4 площадей диска зрительного нерва.

Методика безопасна, так как не имеет осложнений и легко переносится пациентами.

Обращает на себя внимание простота выполнения процедуры фотодинамической терапии, однако требуется детальное предварительное обследование и грамотная его интерпретация для выявления точных показаний. Особенно важно исключить вялотекущие воспалительные процессы сетчатки и хориоидеи, которые протекают по типу развития ХНВ. ФДТ с визудином в таких случаях приводит к обострению процесса и резкому снижению зрительных функций.

На основании данных остроты зрения для дали и вблизи, а также по данным ФАГ можно заключить, что сочетание ФДТ с назначением курсов ангиопротекторов и инъекциями кортикостероидов позволяет прогнозировать более высокие и стабильные результаты лечения.

Принятие решения в отношении необходимости проведения вторичного сеанса ФДТ является сложным и требует рассмотрения ряда критериев: динамики зрительных функций, состояния зоны рецидивирующей неоваскуляризации и данных ФА. В результате наблюдений было выявлено, что многократная обработка очагов ХНВ с использованием визудина является безопасной и эффективной для пациентов. Повторные сеансы ФДТ с визудином позволяют добиться повышения или сохранения остроты зрения и не сопровождаются существенными повреждениями прилегающей здоровой сетчатки и хориокапилляров.

ФДТ с визудином представляет собой важный шаг в терапии глазных болезней. Однако, отсутствие значительного повышения остроты зрения, нестабильность результатов и высокий процент рецидивов неоваскуляризации говорит о том, что данный метод требует дальнейшего усовершенствования. Повышение селективности процедуры посредством применения фотосенсибилизаторов направленного транспорта, а также с комбинированием данного метода лечения с введением антиангиогенных препаратов и апоптозных модуляторов, может, наравне с селективностью, повысить эффективность и уменьшить частоту рецидивирования после проведения ФДТ. Разработка стратегий местного, долгосрочного, минимально инфазивного введения препаратов позволит нам в будущем повысить эффективность и предсказуемость этого метода терапии.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 735 | Нарушение авторских прав