При хронических гепатитах
Показанием для операций ХГ низкой активности также, как и при
традиционной коррекции, был сопутствующий хронический калькулезный
холецистит вне обострения. Во время видеолапароскопической
холецистэктомии (ХЭ), устанавливались изменения со стороны печени, в
связи с чем производилась соответствующая оперативная коррекция
заболевания. В других случаях показанием к операционным вмешательствам
была активация патологического процесса (повышение уровня АЛТ до 3
норм) с соответствующей симптоматикой (тяжесть и боли в правом
подреберье, умеренная гепатомегалия), анамнезом и данными
дополнительных методов исследования.
Показания к видеолапароскопической коррекции у больных ХГ
умеренной и выраженной активности были такими же, как и при
традиционных операциях. Отличительной особенностью определения
показаний было сокращение срока наблюдения при малоэффективности
медикаментозной терапии и выполнение операции уже через 3-4 месяца от
начала заболевания.
Как и в предыдущей группе больных, основной операцией была ДПА
Однако в связи с невозможностью классического удаления нервонесущей
пластинки печеночной артерии, ограничивались максимальным оголением
указанной артерии на протяжении 3 см при помощи лапароскопического
диссектора и электрокоагулятора. Большая разрешающая способность
видеотехники фирмы «Stryker» (США), дающей 16-ти кратное увеличение
рассматриваемого объекта, позволила максимально удалить воспаленные и
утолщенные нервные стволы переднего печеночного сплетения. ДПА в чис-
том виде выполнено нами только 4 больным. В последующем для повышения
эффективности операций, она дополнялась другими
видеолапароскопическими вмешательствами (СВП, ОГП, ГФП),
разработанными в клинике.
Объем выполняемых операций зависел как от состояния самой печени,
так и от характера сопутствующих патологических изменений
внепеченочных желчных путей.
Объем видеолапароскопических операций расширялся по мере
повышения активности патологического процесса, без расширения объема
вмешательств на вегетативной нервной системе. Продолжительность oпера-
ции на печени и ее вегетативной нервной системе составляла от 12 до 25
минут. В случаях выполнения сочетанных вмешательств она продлевалась до
34-50 минут. Ни в одном случае не наблюдалось интраоперационных
осложнений, связанных с эндохирургическими вмешательствами.
Непосредственные результаты операций.
Ближайший послеоперационный период у пациентов с ХГ низкой и
умеренной активности протекал гладко. Все они на 3 сутки вставали, на 5-8 в
удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное лечение,
Причем до 7-8 дня задерживались только больные с ХГ умеренной
активности, в виду более медленного развития положительной динамики в
функциональных показателях крови. У больных с выраженной активностью в
течение первых 5-7 дней сохранялась активность патологического процесса.
Отдаленные результаты видеолапароскопической коррекции ХГ
иучены в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет. У 61,5% получены хорошие, у 35,2%
- удовлетворительные, а у 2,7% неудовлетворительные результаты.
Хорошими считались исходы, когда после перенесенной
эндохирургической коррекции ХГ наступало стойкое клинико-лабораторное
и морфологическое улучшение. Больные чувствовали себя хорошо, жалоб не
предъявляли, показатели функциональных проб печени находились в
пределах нормы. Гистологическая картина характеризовалась ликвидацией
воспалительно-дегенеративных процессов в паренхиме печени.
Удовлетворительными были случаи, когда после вмешательства
натупала длительная ремиссия клинико-лабораторных данных и улучшение
морфологической картины заболевания. На фоне удовлетворительного
самочувствия у больных периодически отмечались боли или чувство тяжести
в правом подреберье, в этой связи они 1-2 раза в год получали превентивную
медикаментозную терапию.
К неудовлетворительным отнесены результаты
видеолапароскопических вмешательств, после которых отсутствовало
клинико-лабораторное улучшение или наступала временная ремиссия этих
показателей длительностью не более 3 месяцев. Отсутствовало также
морфологическое улучшение или наблюдалось прогрессирование
залевания с переходом в цирроз.
Внедрение видеолапароскопических методов позволило
значительно расширить показания к хирургической коррекции ХГ.
Но вая технология и разработанная методика осуществляется без
лапаротомии, лишены интра- и послеоперационных осложнений
(кровотечения во время вмешательства, послеоперационной анемии
вентральной грыжи, спаечной непроходимости), характерных для
традиционных операций, значительно сокращено время хирургического
вмешательства (с 68-75 до 12-25 минут - при вмешательстве на вегетативной
нервной системе печени, и с 96-130 до 34-50 минут - при сочетанных
операциях), следовательно и длительность анестезиологического пособия.
Немаловажным оказалось выполнение операции без косметических дефектов
и грубых послеоперационных рубцов, что в значительной мере уменьшило
негативное отношение к операции как самих больных, так и коллег
терапевтов. Внедрение предложенных методов видеолапароскопической
коррекции ХГ повысило долю благоприятного послеоперационного
течения (с 64% до 70,7%) и процент положительных отдаленных
результатов хирургического лечения (с 93,1 до 97,1%).
Неудовлетворительный результат операции, наблюдавшийся только у 1
больного, был обусловлен инфекцией HBV с суперинфекцией НDV,
характеризующейся фульминантным течением.
Улучшение результатов хирургического лечения в случае сохранения
активации патологического процесса в печени является дополнение в
лапаротомных операциях и видеолапароскопических вмешательств
лимфодренирующими операциями. Хирургическое лечение не является
альтернативой консервативной терапии, а взаимодополняющим
комплексным лечением.
При хронических вирусных гепатитах антивирусная терапия
должна активно проводиться как в дооперационном, так и
послеоперационном периодах. Показана комплексная
гепатомембранотропная, антиоксидантная, дезагрегантами
детоксикационная, лазеро- и УФО-терапия аутокрови, по показаниям
ГБО и озонотерапия, местно и в виде инфузий озонированных
растворов.
АУТОИМУННЫЙ ("ЛЮПОИДНЫЙ") ГЕПАТИТ.
Согласно современной классификации хронического гепатита,
аутоиммунный гепатит определяется как неразрешившееся воспаление
печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или
более обширным воспалительным процессом, наличием гипергамма-
глобулинемией и тканевых аутоантител.
Этиология данного заболевания неизвестна. Болеют преимущественно
женщины в возрасте от 10 до 30 лет. Соотношение женщин к мужчинам 3:1
(при ОВГ мужчины и женщины заболевают одинаково часто). Сущность
патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У
больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции
лимфоцитов, позже - в крови и тканях появляются антиядерные антитела к
гладким мышцам, к специфическому липопротеиду печени. Частое
обнаружение LE-клеточного феномена с наличием выраженных системных
(внепеченочных) поражений, свойственных системной красной волчанке,
дало основание J. Mackay назвать это заболевание «люпоидным гепатитом».
Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно и
клинически неотличимо от острого гепатита, особенно в начале заболевания.
Периоды слабости, анорексии, темной мочи предшествуют интенсивной
желтухе с повышением уровня билирубина от 100 до 300 мкмоль/л и
аминотрансфераз более 5-8 норм, что становится причиной госпитализации с
диагнозом «острый вирусный гепатит». Но в отличие от ОВГ клиника не
разрешается даже спустя несколько месяцев от начала патологического
процесса. У части больных заболевание возникает незаметно, появляется
тяжесть в правом подреберье, недомогание, первыми симптомами могут быть
внепеченочные системные проявления. Для аутоиммунного гепатита
характерно сочетание поражения печени и признаков иммунных
расстройств. Наиболее часто наблюдается желтуха, гепатомегалия и
спленомегалия. У 1/3 женщин наблюдается аменорея. Более чем у 1/4
больных встречаются артралгии, кожные сыпи, неспецифический язвенный
колит, гломерулонефрит, перикардит, миокардит, тиреоидит, трофические
язвы. В 5-10 раз повышается активность аминотрансфераз, появляется
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, значительное повышение Ig
G, изменения осадочных проб. Другой вариант начала аутоимунного
гепатита характеризуется внепеченочными проявлениями, лихорадкой.
Причем заболевание на протяжении 1-5 лет ошибочно расценивается
как системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный
полиартрит, миокардит и др.
Клиническая картина на поздних стадиях аутоимунного гепатита
многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии,
миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания,
гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомокомплекса достигают
различной интенсивности.
Диагностическими критериями являются гистологически доказанный
аутоимунный гепатит, положительный LE-феномен или наличие хотя бы
одного из типов аутоантител: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к
микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным
клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-
панкреатическим (LP) антигенам, антигенам плазматической мембраны
гепатоцитов (LM); наличие типичных антигенов гистосовместимости (В8,
DR3, DR4), отсутствие маркеров вируса гепатитов В, С, D, F,
характерные биохимические и клинические признаки заболевания,
эффективность глюкокортикоидной терапии.
Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (1993)
опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделив
диагнозы определенного и вероятного аутоиммуного гепатита. Для
постановки определенного диагноза необходимо:
- отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических
лекарств, злоупотребления алкоголем;
- отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфееции:
- уровни гамма-глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза превышающие
норма льные;
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
