АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При хронических гепатитах

Прочитайте:
  1. II. Гиперкапния на почве хронических бронхолегочных заболеваний.
  2. Г. Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
  3. Диагностика хронических гепатитов
  4. ДИЕТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСНОВНЫХ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  5. Дисбактериоз кишечника при хронических смешанных рецидивирующих ИППП урогенитального тракта
  6. Дифференциальная диагностика хронических бредовых расстройств в пожилом возрасте (F22.81) проводится
  7. Дифференциальная диагностика хронических воспалительных заболеваний половых органов
  8. Каким образом можно менять стратегию, используя гипнотики при хронических состояниях?
  9. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХИТОВ
  10. Классификация хронических гепатитов

Показанием для операций ХГ низкой активности также, как и при
традиционной коррекции, был сопутствующий хронический калькулезный
холецистит вне обострения.
Во время видеолапароскопической
холецистэктомии (ХЭ), устанавливались изменения со стороны печени, в
связи с чем производилась соответствующая оперативная коррекция
заболевания. В других случаях показанием к операционным вмешательствам
была активация патологического процесса
(повышение уровня АЛТ до 3
норм) с соответствующей симптоматикой (тяжесть и боли в правом
подреберье, умеренная гепатомегалия), анамнезом и данными
дополнительных методов исследования.
Показания к видеолапароскопической коррекции у больных ХГ


умеренной и выраженной активности были такими же, как и при
традиционных операциях. Отличительной особенностью
определения
показаний было сокращение срока наблюдения при малоэффективности
медикаментозной терапии и выполнение операции уже через 3-4 месяца от
начала заболевания.

Как и в предыдущей группе больных, основной операцией была ДПА
Однако в связи с невозможностью классического удаления нервонесущей
пластинки печеночной артерии, ограничивались максимальным оголением
указанной артерии на протяжении 3 см при помощи лапароскопического
диссектора и электрокоагулятора. Большая разрешающая способность
видеотехники фирмы «Stryker» (США), дающей 16-ти кратное увеличение
рассматриваемого объекта, позволила максимально удалить воспаленные и
утолщенные нервные стволы переднего печеночного сплетения. ДПА в чис-
том виде выполнено нами только 4 больным. В последующем для повышения
эффективности операций, она дополнялась другими

видеолапароскопическими вмешательствами (СВП, ОГП, ГФП),
разработанными в клинике.

Объем выполняемых операций зависел как от состояния самой печени,
так и от характера сопутствующих патологических изменений
внепеченочных желчных путей.

Объем видеолапароскопических операций расширялся по мере
повышения активности патологического процесса, без расширения объема
вмешательств на вегетативной нервной системе. Продолжительность oпера-
ции на печени и ее вегетативной нервной системе составляла от 12 до 25
минут. В случаях выполнения сочетанных вмешательств она продлевалась до
34-50 минут. Ни в одном случае не наблюдалось интраоперационных
осложнений, связанных с эндохирургическими вмешательствами.
Непосредственные результаты операций.

Ближайший послеоперационный период у пациентов с ХГ низкой и
умеренной активности протекал гладко. Все они на 3 сутки вставали, на 5-8 в


удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное лечение,
Причем до 7-8 дня задерживались только больные с ХГ умеренной
активности, в виду более медленного развития положительной динамики в
функциональных показателях крови. У больных с выраженной активностью в
течение первых 5-7 дней сохранялась активность патологического процесса.
Отдаленные результаты видеолапароскопической коррекции ХГ
иучены в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет. У 61,5% получены хорошие, у 35,2%
- удовлетворительные, а у 2,7% неудовлетворительные результаты.

Хорошими считались исходы, когда после перенесенной
эндохирургической коррекции ХГ наступало стойкое клинико-лабораторное
и морфологическое улучшение. Больные чувствовали себя хорошо, жалоб не
предъявляли, показатели функциональных проб печени находились в
пределах нормы. Гистологическая картина характеризовалась ликвидацией
воспалительно-дегенеративных процессов в паренхиме печени.

Удовлетворительными были случаи, когда после вмешательства
натупала длительная ремиссия клинико-лабораторных данных и улучшение
морфологической картины заболевания. На фоне удовлетворительного
самочувствия у больных периодически отмечались боли или чувство тяжести
в правом подреберье, в этой связи они 1-2 раза в год получали превентивную
медикаментозную терапию.

К неудовлетворительным отнесены результаты

видеолапароскопических вмешательств, после которых отсутствовало
клинико-лабораторное улучшение или наступала временная ремиссия этих
показателей длительностью не более 3 месяцев. Отсутствовало также
морфологическое улучшение или наблюдалось прогрессирование
залевания с переходом в цирроз.

Внедрение видеолапароскопических методов позволило
значительно расширить показания к хирургической коррекции ХГ.
Но
вая технология и разработанная методика осуществляется без
лапаротомии, лишены интра- и послеоперационных осложнений


(кровотечения во время вмешательства, послеоперационной анемии
вентральной грыжи, спаечной непроходимости), характерных для
традиционных операций, значительно сокращено время хирургического
вмешательства (с 68-75 до 12-25 минут - при вмешательстве на вегетативной
нервной системе печени, и с 96-130 до 34-50 минут - при сочетанных
операциях), следовательно и длительность анестезиологического пособия.
Немаловажным оказалось выполнение операции без косметических дефектов
и грубых послеоперационных рубцов, что в значительной мере уменьшило
негативное отношение к операции как самих больных, так и коллег
терапевтов. Внедрение предложенных методов видеолапароскопической
коррекции ХГ повысило долю благоприятного послеоперационного
течения (с
64% до 70,7%) и процент положительных отдаленных
результатов хирургического лечения
93,1 до 97,1%).
Неудовлетворительный результат операции, наблюдавшийся только у 1
больного, был обусловлен инфекцией HBV с суперинфекцией НDV,
характеризующейся фульминантным течением.

Улучшение результатов хирургического лечения в случае сохранения
активации патологического процесса в печени является дополнение в
лапаротомных операциях и видеолапароскопических вмешательств
лимфодренирующими операциями. Хирургическое лечение не является
альтернативой консервативной терапии, а взаимодополняющим
комплексным лечением.

При хронических вирусных гепатитах антивирусная терапия
должна активно проводиться как в дооперационном, так и
послеоперационном периодах. Показана комплексная

гепатомембранотропная, антиоксидантная, дезагрегантами

детоксикационная, лазеро- и УФО-терапия аутокрови, по показаниям
ГБО и озонотерапия, местно и в виде инфузий озонированных
растворов.


АУТОИМУННЫЙ ("ЛЮПОИДНЫЙ") ГЕПАТИТ.

Согласно современной классификации хронического гепатита,
аутоиммунный гепатит определяется как неразрешившееся воспаление
печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или
более обширным воспалительным процессом, наличием гипергамма-
глобулинемией и тканевых аутоантител.

Этиология данного заболевания неизвестна. Болеют преимущественно
женщины в возрасте от 10 до 30 лет. Соотношение женщин к мужчинам 3:1
(при ОВГ мужчины и женщины заболевают одинаково часто). Сущность
патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У
больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции
лимфоцитов, позже - в крови и тканях появляются антиядерные антитела к
гладким мышцам, к специфическому липопротеиду печени.
Частое
обнаружение LE-клеточного феномена с наличием выраженных системных
(внепеченочных) поражений, свойственных системной красной волчанке,
дало основание J. Mackay назвать это заболевание «люпоидным гепатитом».

Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно и
клинически неотличимо от острого гепатита, особенно в начале заболевания.
Периоды слабости, анорексии, темной мочи предшествуют интенсивной
желтухе с повышением уровня билирубина от 100 до 300 мкмоль/л и
аминотрансфераз более 5-8 норм, что становится причиной госпитализации с
диагнозом «острый вирусный гепатит». Но в отличие от ОВГ клиника не
разрешается даже спустя несколько месяцев от начала патологического
процесса. У части больных заболевание возникает незаметно, появляется
тяжесть в правом подреберье, недомогание, первыми симптомами могут быть
внепеченочные системные проявления. Для аутоиммунного гепатита
характерно сочетание поражения печени и признаков иммунных
расстройств. Наиболее часто наблюдается желтуха, гепатомегалия и
спленомегалия.
У 1/3 женщин наблюдается аменорея. Более чем у 1/4
больных встречаются артралгии, кожные сыпи, неспецифический язвенный


колит, гломерулонефрит, перикардит, миокардит, тиреоидит, трофические
язвы. В 5-10 раз повышается активность аминотрансфераз, появляется
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, значительное повышение Ig
G, изменения осадочных проб. Другой вариант начала аутоимунного
гепатита характеризуется внепеченочными проявлениями, лихорадкой.
Причем заболевание на протяжении 1-5 лет ошибочно расценивается
как системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный
полиартрит, миокардит и др.

Клиническая картина на поздних стадиях аутоимунного гепатита
многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии,
миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания,
гепатомегалия. Отдельные проявления этого симптомокомплекса достигают
различной интенсивности.

Диагностическими критериями являются гистологически доказанный
аутоимунный гепатит, положительный LE-феномен или наличие хотя бы
одного из типов аутоантител:
антинуклеарные антитела (ANA), антитела к
микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным
клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-
панкреатическим (LP) антигенам, антигенам плазматической мембраны
гепатоцитов (LM); наличие типичных антигенов гистосовместимости (В8,
DR3, DR4), отсутствие маркеров вируса гепатитов В, С, D, F,
характерные биохимические и клинические признаки заболевания,
эффективность глюкокортикоидной терапии.

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита (1993)
опубликовала диагностические критерии этого заболевания, выделив
диагнозы определенного и вероятного аутоиммуного гепатита. Для
постановки определенного диагноза необходимо:

- отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических
лекарств, злоупотребления алкоголем;

- отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфееции:


- уровни гамма-глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза превышающие
норма
льные;


Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 549 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)