АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Рациональная фармакотерапия больных пожилого и старческого возраста, для которых характерна мультиморбидность, имеет свои особенности. В широкой врачебной практике, особенно в практике терапевта, невропатолога и других СИС11,иалистов, каждый третий пациент — пожилой или старый человек, как правило, имеющий не одно, а- несколько заболеваний, часто различного генеза, и подходы к его лечению требуют знания основ гериатрии, в частности основ гериатрической фармакотерапии. У лиц пожилого и особенно старческого возраста риск побочных отрицательных реакций так же, как и госпитализация людей старческого возраста по поводу осложнений после лекарственной терапии, по сравнению с людьми в возрасте И) 40 лет, увеличивается в 1,5—2,5 раза (6,3—15,4 %). Наибольшее число смертельных случаев, связанных с лекарственной терапией, приходится на лиц в возрасте 80—90 лет.

При проведении лекарственной терапии пожилых и старых людей уже вследствие чисто возрастных изменений их органов и систем существует повышенная возможность: 1) токсических проявлений кумуляции, 2) нежелательного биологического воздействия лекарственных средств на организм, 3) нежелательного взаимодействия между отдельными препаратами, 4) стойкой повышенной чувствительности к препарату, во многих случаях обусловленной приемом его в предшествующие годы.

При старении в организме человека изменяется как кинетическая, так и динамическая фазыфармакологического действия препарата, которые нарушаются на разных уровнях (абсорбции в пищеварительном аппарате, печеночного метаболизма, плазматического транспорта, экскреции, чувствительности и ответа рецепторов).

Абсорбция. В гериатрической практике чаще всего лекарства назначают внутрь. Вследствие физиологических возрастных изменений пищеварительного аппарата изменяется как скорость, так и эффективность процесса всасывания лекарственных веществ, принимаемых внутрь.

В результате исследований пищеварительного аппарата практически здоровых людей пожилого и старческого возраста установлена прогрессирующая с возрастом гипокинезия как желудка, так и кишок. Общий тонус и тонус различных отделов желудка (особенно в области тела и привратниковой части) в процессе старения закономерно снижается. Желудок у стариков, как правило, удлиняется, приобретает форму крючка, нижний полюс его довольно часто располагается ниже гребешковой линии тазовых костей.

Снижение скорости абсорбции препаратов у людей старших возрастных групп может быть обусловлено сопутствующими старению атрофическими процессами в стенке желудка, изменением ее сосудов, снижением мезентериального кровотока.

По мере старения все чаще наблюдается снижение секреторной функции желудка. Наряду с ослаблением кислотообразования значительно изменяется и ферментативная активкость. Изменение рН желудочного содержимого, по-видимому, не оказывает значительного влияния на абсорбцию лекарственных веществ, так как она происходит в основном в кишках, однако растворимость некоторых из них (например, тетрациклинов) в значительной степени зависит от сдвига рН в сторону повышения кислотности: Степень растворимости лекарственного вещества в желудке в значительной мере определяет скорость и объем абсорбции его в тонкой кишке.

Абсорбция лекарственных веществ у людей пожилого и особенно старческого возраста изменяется и при их подкожном или внутримышечном введении в основном вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. Поэтому и при этих методах введения лекарственных веществ их действие наблюдается несколько позже и менее интенсивно, чем у людей более молодого возраста.

Распределение. Процесс старения может оказывать влияние на распределение лекарственных веществ в организме. Скорость аккумуляции лекарств тканями зависит от степени снижения сердечного выброса крови, возрастных - особенностей кровоснабжения различных органов и систем, замедления тока плазмы, изменения проницаемости клеточных мембран, а динамика метаболизма и элиминации лекарств ОТ степени нарушения кровоснабжения в печени и почках. Особенности действия различных лекарственных средств в стареющем организме обусловлены и нарушением способности белков крови и органов связываться с лекарственными веществами «следствие возрастных изменений их физико-химических свойств и реакционной способности.

При старении изменяется соотношение мышечной массы тела, жира и общего содержания воды. В период с 25 до 60 лет мышечная масса тела уменьшается на 20 %, количество жира увеличивается на 10—20%, содержание воды снижается на 10 15% (после 75 лет—на—20 %). Как правило, уменьшаются масса и емкость паренхиматозных органов. В связи с этим нельзя рассчитывать дозу лекарств на основании общей массы тела.

Как известно, лекарства быстро проникают в паренхиматозные органы и другие хорошо перфузируемые ткани, медленнее—в мышцы еще медленнее—в жир. Мышцы и жировая ткань медленнее, чем паренхиматозные органы, элиминируют лекарства и являются резервом для продолжения их эффекта. Накопление жира в организме, к часто наблюдающееся у людей старшего возраста, можно рассматривать как увеличение депо лекарственных веществ, что способствует повышению их кумулятивного действия и склонности к токсическим действиям на организм даже мри относительной передозировке медикаментов.

Метаболизм. В процессе старения человека в структуре и функции печени, являющейся основным органом, где осуществляется метаболизм лекарственных препаратов, происходит ряд существенных изменений, основе их лежит процесс возрастной атрофии — изменение количества размеров многих клеточных элементов паренхимы. Значительно изменяется кровообращение печени, снижаются многие из ее функции, в том числе белковообразовательная и антитоксическая, играющие важную роль в осуществлении нормального метаболизма лекарственных средств. Перенесенные заболевания печени еще в большей мере снижают ее синтетически-обезвреживающие функции.

Экскреция. Лекарственные средства выводятся преимущественно почками. У людей пожилого и старческого возраста выделительная функция почек постепенно снижается. В результате многочисленных следовании установлено снижение уровня внутрипочечного кровообращения, обусловленное запустеванием сосудов клубочков, и связанное с этим изменение функциональной способности почек при старении— причина эффективного почечного кровотока у практически здоровых людей при старении снижается более чем в 2 раза и составляет в среднем 42 % величины его в молодом возрасте. В связи с этим малые дозы адреналина, которые у молодых людей не вызывает значительных изменений в функции почек, у пожилых и стариков на 50— 60 % снижают величину эффективного почечного плазмотока и более чем в 2 раза увеличивают общее почечное сосудистое сопротивление (Е. Г. Калиновская, 1978). К глубокой старости более чем 3 раза сокращается также азотовыделительная функция почек.

Таким образом, возрастное снижение гемодинамики почек и количества нефронов оказывают влияние на эффективность выделение лекарственных веществ. Учитывая неполноценность метаболизма в печени и экскреторной функции почек с патофизиологической точки зрения, начальные дозы лекарственных препаратов следует уменьшать до 1/2-1/3 дозы взрослого.

Сложности в распознавании у пожилых лиц нарушений функции почек при "нормальном" уровне креатинина в сыворотке крови способствовали возникновению представления о том, что старые люди боле чувствительны" К действию многих лекарственных веществ. Известно много препаратов, которые выделяются из организма главным образом почками в неизмененном виде или в виде активных метаболитов, перед назначением которых следует предварительно оценить функциональную способность почек. К ним относятся: пенициллины (в больших дозах), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, прокаинамид, цефалоспорины (цепорин и др.) в больших дозах, метилдопа (альдомет), этамбутол. Медикаментозное лечение старых людей этими препаратами следует начинать с наиболее низкой из рекомендуемых доз с последующим регулированием дозы в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в крови.

Такие препараты, как амантадин, хлорпропамид, ацетогексамид, фенформин, сульфаниламиды, литий, тетрациклины (за исключением доксициклина, имеющего длительный период полувыведения и вводимого 1 раз в сутки), нитрофурантоин (фурадонин),соли метамина, золота, не следует назначать больным пожилого и старческого возраста с выраженными нарушениями функции почек, так как в подобных случаяхэти лекарственные средства недостаточно эффективны и обладают большим потенциалом резко выраженных побочных действий.

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ. Основной принцип гериатрической фармакотерапии—более осторожное применение медикаментозных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых. Большого внимания заслуживает выдвигаемое в гериатрии положение о необходимости перед назначением медикаментов оценить все другие возможности воздействия на больной организм старого человека. Это обусловлено особенностями стареющего организма, более легким развитием ятрогенных заболеваний от применения медикаментов, лекарственной интоксикации.

Жалобы больных пожилого возраста не всегда обусловлены наличием выраженных органических изменений. Назначать медикаментозную терапию часто не только не нужно, но и вредно. В гериатрической практике особенно важно выяснить психический статус больного, внешние причины, влияющие на его самочувствие, сон, настроение.

Люди пожилого и старческого возраста отличаются очень ранимой психикой, значительно сниженным резервом приспособительных возможностей организма. В связи с этим любая стрессовая ситуация, спокойно воспринимаемая молодым человеком, может вызвать целый ряд сдвигов, обусловливающих обострение латентно протекающих патологических процессов, развитие тяжелых состояний. Очень многие лица старшего возраста страдают от одиночества, самоизоляции, нуждаются в нормализации режима и рациона питания, в двигательной активности.

В гериатрической практике приобретает особое значение положение о том, что медикаменты не только лечат, но и могут быть причиной тяжелых нарушений функций стареющего организма. В ряде случаев вред от лекарств больше, чем их влияние на патологический процесс. При долговременном медикаментозном лечении необходимо периодически, пересматривать схему фармакотерапии с целью уменьшения количества назначенных медикаментов. Следует также помнить, что побочное действие лекарственных средств у людей пожилого возраста развивается во много раз чаще, чем у молодых, и нередко носит непредсказуемый характер.

Необходимо постоянно оценивать показания к фармакотерапии не только новых, еще мало изученных средств, но и целого ряда старых, казалось бы достаточно испытанных медикаментов, особенно с учетом их применения в комплексе и в течение многих месяцев и лет.

Особое внимание следует уделить процедуре приема назначенных медикаментов. Люди пожилого и особенно старческого возраста часто забывают принятьлекарство или принимают его по забывчивости повторно. Поэтому в условиях стационара медицинская сестра должна лично дать лекарство больному и проследить за тем, чтобы оно было принято. В домашних условиях нужно откладывать суточную дозу лекарства, для того чтобы по оставшимся порошкам илитаблеткам больной мог судить, сколько раз уже принято лекарство. В гериатрической практике удобно применять окрашенные таблетки или капсулы. Это позволяет повысить надежность использования лекарств. По возможности следует избегатьназначения лекарств в жидких лекарственных формах. Из-за плохого зрения,дрожания руки больному часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, при отсутствии четкого контроля за плотностью упаковки может нарушиться ее герметичность, а следовательно, и сохранностьлекарственного вещества.

В основе профилактических и лечебных мероприятий в гериатрии лежит принцип поддержания и развития процессов компенсации и адаптации стареющего организма, которому, как правило, свойствен еще достаточный диапазон приспособительных, хотя и качественно измененных реакций. В их мобилизации огромную роль играют трудовые процессы, рациональный режим, специальная тренировка, методы психотерапии и др., при необходимости в комбинации с медикаментозной терапией, которая является лишь одним из звеньев в общем комплексе лечебных мероприятий.

Дозы лекарств назначают индивидуально; в начале лечения рекомендуется применять медикаментозные средства в уменьшенных дозах. Путем медленного повышения отдельных доз можно установить толерантность к препарату. Главным образом это относится к сердечным гликозидам, седативным, гипотензивным и нейроплегическим средствам, средствам группы опия и к их синтетическим аналогам. Начальные дозы этих препаратов рекомендуется уменьшать в 2 раза по сравнению с дозам" для лиц среднего возраста. По достижении лечебного эффекта дозу следует уменьшить и определить поддерживающую дозу, которая, как правило, также меньше для лиц зрелого возраста.

Антибиотики и антибактериальные химиопрепараты назначают в обычной дозе по общей схеме. При этом необходимо учитывать большую опасность интоксикации, побочных воздействий этих веществ на организм пожилого и старого человека, особенно при витаминной недостаточности, преимущественно витаминов группы В.

Во избежание лекарственной интоксикации люди пожилого возраста должны употреблять в достаточном количестве жидкость. Нужно следить за водным и солевым рационом больных, количеством выделяемой мочи.

При длительном приеме многих лекарственных средств, в частности успокаивающих, обезболивающих, снотворных, развивается привыкание к ним и возникает необходимость увеличения их доз, что в свою очередь является причиной развития лекарственной интоксикации. Чтобы избежать этого, рекомендуется назначать лекарства в больших дозах на короткий срок, часто заменять одни препараты другими, оказывающими аналогичное действие, по возможности делать перерывы в приеме медикаментов.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 3373 | Нарушение авторских прав