АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы терапии

При использовании глюкокортикостероидов необходимо получить максимальную терапевтическую выгоду с минимумом неблагоприятных эффектов. В большинстве случаев, стероиды не вылечивают болезнь, скорее они подавляют или изменяют воспалительный и иммунный ответ и уменьшают признаки болезни. Поэтому, нужно тщательно взвесить ожидаемую терапевтическую выгоду и потенциальные риски. Риск незначителен при кратковременном курсе терапии (7-14 дней), даже с использованием высоких доз, которые могут быть очень эффективны в некоторых ситуациях (например при острой астме). Увеличение аппетита и эйфория - основные побочные эффекты при коротких курсах. При этом не имеется никаких отдаленных последствий. Решение начать более длительный курс стероидной терапии требует учета рисков, описанных выше.

Выбор препарата

Кортикостероиды различаются преимущественно по продолжительности и степени действия. Быстро действующие средства с меньшей вероятностью приводят к подавлению HPA оси, особенно когда применяется утренний прием с низкой дозировкой как часть схемы через день. Медленно действующие средства предпочтительны для ситуаций, где должны использоваться большие дозы. Минералокортикоидная активность препарата желательна при недостаточности надпочечников, но не при значительных воспалительных процессах или иммунореактивности. Независимо от выбранного препарата, необходимо продолжить нестероидную терапию, если это позволяет использовать минимальные дозировки кортикостероидов.

Преднизон наиболее широко применяется среди глюкокортикостероидов. Его короткий период полураспада и низкая цена делают это средство наиболее полезным по иммуносупрессивному и противовоспалительному действию. Преднизолон - активный печеночный метаболит преднизона и применяется в случае проблем с печенью. Дексаметазон - препарат приблизительно в семь раз более мощный чем преднизон и имеет период полураспада 24 часа. Эта делает его полезным для тестирования HPA оси. Гидрокортизон (кортизон), препарат примерно в четыре раза менее мощный чем преднизон. Применяется в основном в фармакологических дозах для дополнительной терапии у пациентов с подавлением HPA. Флоринеф (9-альфа-флюрогидроксикортизон) - мощный минералокортикоид (фактически без глюкокортикоидного эффекта), используется прежде всего для заместительной терапии при корковой недостаточности надпочечников.

Теоретически, использование АКТГ казалось бы привлекательным, потому что это помогло бы избегать подавления HPA, однако АКТГ также стимулирует нежелательный минералокортикоидный и андрогенный ответ. Кроме того неизвестно, какой глюкокортикоидный ответ будет получен от введенной дозы. Эти неудобства ограничивают применение АКТГ.

Выбор схемы: ежедневная или через день

При лечении большинства заболеваний, которые требуют кортикостероидной терапии (астма, саркоидоз и другие) успешно применяется схема через день, хотя часто в начале терапия должна быть ежедневной. Важные преимущества схемы через день - предотвращение существенного подавления HPA оси и минимизация риска Кушингоида без существенной потери противовоспалительной активности. Риск большинства побочных эффектов описанных выше уменьшается или полностью устраняется при применении схемы через день.

Схема через день сама по себе не может предотвратить подавление HPA оси, если для терапии используется, например, дексаметазон. Кроме того, схема терапии должна строго соблюдаться. Несоблюдение графика приема или варьирование дозы первого дня не предотвращают подавление HPA.

Ежедневная кортикостероидная терапия применяется при обострениях заболевания и для лечения некоторых болезней, на которые можно воздействовать только по ежедневной схеме (например, височный артериит, вульгарная пузырчатка). В случае, когда применение ежедневной схемы неизбежно, подавление HPA может быть минимизировано, если полная суточная доза принимается за один раз утром, в самой возможно низкой дозе. Ежедневный режим с однократным приемом дозы почти также эффективен как режим с раздельным приемом дозы. Однако, в отличие от схемы через день, риск развития синдрома Кушинга больше.

Переход от ежедневной к схеме через день

Большинство пациентов, у кого имеется положительная динамика при ежедневной терапии - кандидаты на переход на схему через день (исключения см. выше). Это позволяет перейти на менее болезненную схему без потери контроля над болезнью. В отличие от снижения дозировки, суммарная принятая доза не изменяется. Переход выполняется постепенным увеличением дозы первого дня и уменьшением дозы во второй день, пока двойная доза не будет приниматься через день, без дополнительных лекарственных средств в промежуточный день.

Скорость проведения перехода зависит от активности основного заболевания, продолжительности терапии, степени подавления HPA и клинического статуса пациента. Примерная схема перехода состоит в увеличении дозы первого дня и уменьшении дозы второго дня с шагом 10 милиграмм преднизона (или его эквивалента) когда ежедневная дозировка была более 40 милиграмм, и с шагом 5 милиграмм, когда ежедневная дозировка была от 20 до 40 милиграмм. При дозировке ниже 20 милиграмм шаг должен быть 2.5 милиграмма. Интервал между изменениями лежит в пределах от 1 дня до нескольких недель и определяется опытным путем на основаннии клинического ответа пациента. Важно иметь в виду, что большинство пациентов, принимавших кортикостероиды по ежедневной схеме более 2-4 недель, имеют подавление HPA.

Уменьшение дозировки и прекращение терапии

Резкое прекращение кортикостероидной терапии продолжительностью более чем один месяц с дозировкой боле 20-30 милиграмм преднизона в день, может привести к внезапному обострению основной болезни или привести к синдрому абстиненции. Не имеется доказанных способов ускорения восстановление HPA. Необходимо контролировать проявления болезни и уменьшать дозировку опытным путем, наблюдая за внезапным обострением болезни или за признаками надпочечной недостаточности (постуральная гипотензия, слабость и желудочно-кишечные расстойства).

Эмпирический подход к сокращению дозировки до физиологических уровней состоит в том, чтобы делать изменения с шагом 10 милиграмм преднизона или его эквивалента каждые 1-3 недели, если начальная дозировка была более 40 милиграмм в день. Если дозировка была менее 40 милиграмм, шаг - 5 милиграмм. Как только физиологическая доза преднизона (5-7.5 mg) будет достигнута, пациент может быть переключен на таблетки преднизона 1 милиграмм или эквивалентную дозу гидрокортизона, так, чтобы дальнейшие сокращения дозировки могли быть сделаны с меньшим шагом. Дальнейшие еженедельные или двухнедельные сокращения могут тогда производиться с шагом 1 милиграмм.

В течение процесса снижения дозировки у некоторых пациентов развивается синдром абстиненции, характеризующийся депрессией, миалгиями, артралгиями, анорексией, головными болями, тошнотой. Исследования не смогли определить зависимость между этими признаками и уровнями кортизола или 17-гидроксикортикостероида. В большинстве случаев жалобы имели место, когда уровни были нормальны. Отклик HPA также был нормальнен у многих из этих пациентов. Механизмы, ответственные за этот синдром неизвестны, но кажется они связаны со скоростью, с которой снижается дозировка.

Идентификация надпочечной недостаточности, индуцированной стероидной терапией

При ожидании стресса (в том числе при хирургических вмешательствах), важно знать состояние HPA оси и будет ли необходима дополнительная стероидная терапия. Как отмечено ранее, очень трудно предсказать начало и продолжительность подавления HPA, что делает тестирование HPA оси полезным для принятия решения, будет ли нуждаться пациент в дополнительной стероидной терапии. В этом случае, тест с использованием косинтропина (синтетический АКТГ) - удобный, безопасный и эффективный способ испытания HPA оси. Если концентрация кортизола через 60 минут больше чем 18 mug/dL или имеется увеличение от начального уровня по крайней мере 10 mug/dL, то надпочечный отклик достаточен чтобы пациент выдержал стресс, эквивалентный общей анастезии. Тест может быть проведен, используя 100 mug CRH внутривенно. Если у пациента не наблюдается адекватный надпочечный отклик, дополнительная кортикостероидная терапия должна быть произведена для преодоления острого стресса. Обычно применяется гидрокортизон. В зависимости от серьезности стресса, используется 100-400 милиграмм гидрокортизона в день в несколько приемов. Нижняя граница диапазона дозы (100 милиграмм) соответствует стрессу при желудочно-кишечном расстройстве, гриппе или удалении зуба. В случае сильного стресса (травмы или хирургического вмешательства) пациенту нужно давать 100 милиграмм гидрокортизона парентерально каждые 6-8 часов. Заранее подготовленный шприц, содержащий 4 милиграмма дексаметазона должен использоваться для парентерального использования в критическом положении, если экстренная медицинская помощь недоступна, пациент не в сознании или не может принимать стероиды орально.

Обучение пациентов

Стероиды должны применяться с осторожностью у пациентов, на чье психическое состояние или интеллект может быть оказано воздействие из-за риска подавления HPA. Пациенты, принимающие кортикостероиды по схеме через день должны получить инструкции относительно важности соблюдения схемы и приема препарата до 8 часов утра, чтобы минимизировать риск подавления HPA. Пациенты должны быть информированы относительно необходимости увеличения дозировки, если имеется стресс или болезнь в течение всего курса кортикостероидной терапии. Пациенты должны понять необходимость контакта с врачом и увеличения дозировки препарата если они подвергаются физическому или психологическому стрессу.

Многие пациенты опасаются прекращения стероидной терапии или отказываются снижать дозу стероидов из-за опасения рецидива основного заболевания. Необходимо провести детальный обзор побочных эффектов при длительной терапии, чтобы объяснить необходимость сокращения дозировки и желательности в конечном счете прекращения приема кортикостероидов. В случаях, когда требуется ежедневная терапия с высокими дозировками, неблагоприятные психические эффекты (в том числе при синдроме Кушинга) могут быть уменьшены, при уведомлении пациента о вероятности их возникновения и их обратимости.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав