Бронхолёгочные сегменты
Бронхолёгочной сегмент — участок лёгкого, в пределах которого происходит разветвление сегментарного бронха и соответствующей ему ветви лёгочной артерии. Сегменты имеют форму пирамид, основанием направленных к поверхности лёгкого и отделённых друг от друга соединительнотканными прослойками. Сегментарный бронх и сопровождающая его сегментарная артерия в сегменте занимают центральное положение, сегментарные вены преимущественно проходят вблизи соединительнотканных перегородок.
Расположение лёгочных сегментов: • Правое лёгкое (рис. 9-32)
♦ Верхняя доля.
— Верхушечный сегмент восходит через верхнюю апертуру грудной клетки и заполняет купол плевры.
— Задний сегмент направлен кнаружи и кзади, располагается между II и IV рёбрами.
— Передний сегмент направлен вперёд к передней грудной стенке между I и IV рёбрами.
♦ Средняя доля.
— Наружный сегмент направлен основанием вперёд и кнаружи.
— Внутренний сегмент расположен меди-альнее и залегает между IV и VI рёбрами.
♦ Нижняя доля.
— Верхушечный сегмент располагается в околопозвоночной области, формирует верхушку нижней доли.
— Базальный медиальный сегмент (сердечный) направлен кнутри, лежит на диафрагме.
— Базальный передний сегмент направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI и VIII рёбрами.
— Базальный наружный сегмент направлен также кнаружи к подмышечной области и прилежит к грудной стенке между VII и IX рёбрами.
— Базальный задний сегмент залегает па-равертебрально и заполняет задний отдел рёберно-диафрагмального синуса.
• Левое лёгкое (рис. 9-33)
♦ Верхняя доля.
— Верхушечно-задний сегмент — производное двух сегментов (верхушечного и заднего). Основание его прилежит к III— V рёбрам, верхушка выстоит над верхней апертурой грудной клетки.
— Передний сегмент большой, направлен кпереди и занимает большую часть верхней доли, располагаясь между I и IV рёбрами.
— Верхний язычковый сегмент расположен между III и V рёбрами спереди и между IV и VI рёбрами в подмышечной области.
— Нижний язычковый сегмент расположен под предыдущим, с диафрагмой не соприкасается.
♦ Нижняя доля.
— Верхушечный сегмент расположен ана логично одноимённому сегменту пра вого лёгкого.
Таблица 9-1. Номенклатура бронхолёгочных сегментов
Правое лёгкое
| Левое лёгкое
| доля
| сегмент
| доля
| сегмент
| Верхняя
| Верхушечный
Задний
Передний
| Верхняя
| Верхушечный Задний Передний
Верхний язычковый Нижний язычковый
| Средняя
| Наружный Внутренний
| Нижняя
| Верхушечный
(верхний) Внутренний базальный
(сердечный) Передний базальный Наружный базальный Задний базальный
| Нижняя
| Верхушечный
(верхний) Внутренний базальный
(сердечный) Передний базальный Наружный базальный Задний базальный
|
|
| — Базальный медиальный сегмент (сердечный) — его бронх обычно срастается с базальным передним.
— Базальный передний сегмент отграничен от язычковых сегментов косой щелью, образует часть рёберной, диафраг-мальной и средостеночной поверхности лёгкого.
— Базальный наружный сегмент направлен к подмышечной области, залегает между VII и X рёбрами.
— Базальный задний сегмент прилегает к задней грудной стенке, позвоночнику и заднему средостению, залегает между VIII и X рёбрами.
Следует подчеркнуть, что в левом лёгком нередко происходит срастание верхушечного сегмента верхней доли с задним с образованием только одного бронхолёгочного сегмента. Тогда общее количество бронхолёгочных сегментов в левом лёгком равняется девяти.
Проекции лёгких
Верхушки лёгких выстоят на 3—4 см выше ключицы, причём верхушка правого лёгкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка лёгких доходит только до уровня VII шейного позвонка.
Проекция нижней границы правого лёгкого при умеренном выдохе:
• по окологрудинной линии (linea parasternalis) — на уровне VI ребра;
• по среднеключичной линии (lined medioclavicularis) — на уровне VII ребра;
• по средней подмышечной линии (lined axillaris media) — на уровне VIII ребра;
• по лопаточной линии (linea scapularis) — на
уровне X ребра;
• по околопозвоночной линии (lined paravertebralis) — на уровне XI грудного по звонка.
При максимальном вдохе нижняя граница спереди спускается по окологрудинной линии до VII ребра, а сзади по околопозвоночной линии — до XII ребра.
Нижняя граница левого лёгкого расположена ниже правого на 1,5—2 см.
Проекция междолевых щелей на грудную клетку:
• Косая щель (fissum obliqua) на правом и левом лёгких проецируется на грудную стенку одинаково — проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI ребра к грудине.
• Горизонтальная щель (fissum horizontalis) проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подмышечной линии по IV ребру на грудину.
Средняя доля правого лёгкого залегает между описанными щелями, т.е. между IV и VI ребрами справа.
Рис. 9-32. Сегменты правого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б). Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)
Рис. 9-33. Сегменты левого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б). Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)
ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ
Трахея (trachea), или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления её на бронхи в полости груди. Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахею подразделяют на две части: шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracalis). Шейная часть трахеи рассмотрена в разделе «Топография органов шеи» в главе 7.
Внизу на уровне IV—V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи (bronchus principalis dexter et bronchus principalis sinister). Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Спереди это деление соответствует уровню II ребра. При своём делении на бронхи трахея формирует три угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы (рис. 9-34).
Синтопия. Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит
Рис. 9-34. Трахея и бронхи. 1 —задний базальный сегментарный бронх, 2 — латеральный базальный сегментарный бронх, 3 — медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 4 — передний базальный сегментарный бронх, 5 — верхушечный сегментарный бронх, 6 — медиальный сегментарный бронх, 7 — латеральный сегментарный бронх, 8 — правый средний долевой бронх, 9 — правый верхний долевой бронх, 10 — передний сегментарный бронх, 11 — задний сегментарный бронх, 12 — верхушечный сегментарный бронх, 13 — правый главный бронх, 14 — трахея, 15 — левый главный бронх, 16 — верхушечный сегментарный бронх, 17 — задний сегментарный бронх, 18 — передний сегментарный бронх, 19 — левый верхний долевой бронх, 20 — верхний язычковый бронх, 21 — нижний язычковый бронх, 22 — верхушечный сегментарный бронх, 23 — левый нижний долевой бронх, 24 — передний базальный сегментарный бронх, 25 — медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 26 — латеральный базальный сегментарный бронх, 27 — задний базальный сегментарный бронх, 28 — правый нижний долевой бронх. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
|
пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи — дуга аорты. При этом отходящий от аорты плечего-ловной ствол (truncus brachiocephalicus) прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо, вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв (п. vagus), слева — левый возвратный гортанный нерв (п. laiyngeus recurrens sinister), выше — левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra).
Трахея с её главными бронхами — условная граница между передним и задним средостениями.
БРОНХИ
Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, состоит из 6—8 хрящевых полуколец, диаметр в среднем в поперечнике равен 2 см.
Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, чем правый, в его со-
Таблица 9-2. Бронхи и вентилируемые ими лёгочные сегменты
Правое лёгкое
| Bronchus principalis dexter
| Долевые бронхи
| Сегментарные бронхи
| Лёгочные сегменты
| Bronchus lobaris Superior dexter
| 1. Bronchus segmentalis apicalis
| 1. Segmentum apicale
|
II. Bronchus segmentalis posterior
| II. Segmentum Posterius
|
III. Bronchus segmentalis Anterior
| III. Segmentum Anterius
| Bronchus lobaris Medius dexter
| IV. Bronchus segmentalis Lateralis
| IV. Segmentum Late rale
|
V. Bronchus segmentalis Medialis
| V. Segmentum Mediate
| Bronchus lobaris Inferior dexter
| VI. Bronchus segmentalis Apicalis superior
| VI. Segmentum Apicale (superius)
|
VII. Bronchus segmentalis Basalls medius (s. cardiacus)
| VII. Segmentum Basale mediate (s. cardiacum)
|
VIIi. Bronchus segmentalis Basalis antehus
| VIII. Segmentum Basale anterius
|
IX. Bronchus segmentalis Basalis lateralis
| IX. Segmentum Basale laterale
|
X. Bronchus segmentalis Basalis posterius
| X. Segmentum basale posterius
| Левое лёгкое
| Bronchus principalis sinister
| Долевые бронхи
| Сегментарные бронхи
| Лёгочные сегменты
| Bronchus lobaris Superior sinister
| 1. Bronchus segmentalis apicalis
| 1. Segmentum superius (apicale)
|
II. Bronchus segmentalis posterior
| II. Segmentum Posterius
|
III. Bronchus segmentalis Anterior
| III. Segmentum Anterius
|
IV. Bronchus lingualis Superior
| IV. Segmentum Lingulare superius
|
V. Bronchus lingualis Inferior
| V. Segmentum Lingulare inferius
| Bronchus lobaris Inferior sinister
| VI. Bronchus segmentalis Apicalis
| VI. Segmentum Apicale (superius)
|
VII. Bronchus segmentalis Basalis medialis (s. cardiacus)
| VII. Segmentum Basale mediate (s. cardiacum)
|
VIII. Bronchus segmentalis Basalis anterior
| VIII. Segmentum Basale anterius
|
IX. Bronchus segmentalis Basalis lateralis
| IX. Segmentum Basale laterale
|
X. Bronchus segmentalis Basalis posterior
| X. Segmentum basale posterius
|
|
став входят 9—12 хрящей, диаметр левого бронха в среднем равен 1,2 см.
Главные бронхи (bronchi principales) делятся на долевые бронхи (bronchi lobares), в свою очередь делящиеся на сегментарные бронхи (bronchi segmentales).
Ворота лёгких (hilum pulmonis) расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Это объясняет более частое попадание инородных тел в правый бронх, он также значительно более удобен для проведения бронхоскопии, чем левый.
При обтурации просвета бронхов слизью, воспалительным экссудатом или инородным телом могут развиться дыхательная недостаточность и ателектаз вентилируемого участка лёгкого.
КОРЕНЬ ЛЁГКОГО
В состав корня лёгкого входят главный бронх (bronchus principalis), лёгочная артерия (a. pulmonalis), две лёгочные вены (vv. pulmonales), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.
• Справа, идя сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены.
• Слева выше всего расположена левая лёгочная артерия, ниже — левый бронх, ещё ниже — лёгочные вены.
• Корень правого лёгкого сверху огибает проходящая сзади вперёд непарная вена (v. azygos), левый — проходящая спереди назад дуга аорты (arcus aortae).
ИННЕРВАЦИЯ ЛЁГКИХ
Иннервацию лёгкого осуществляют ветви лёгочного сплетения (plexus pulmonalis). расположенного в воротах лёгкого на бронхе и получающего предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна от блуждающего нерва (п. vagus) в составе бронхиальных ветвей (rr. bronchiales). а также симпатические и чувствительные волокна от двух нижних шейных и пяти верхних грудных узлов симпатического ствола (truncus sympathicus). Ветви лёгочного сплетения, со-
провождая бронхи, направляются к лёгочной ткани. Симпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру сосудов и стимулируют секрецию бронхиальных желёз. Парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру бронхиол, спазм которой может приводить к удушью.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛЁГКИХ
В кровоснабжении лёгких принимают участие артерии как малого (рис. 9-35), так и большого круга кровообращения.
Лёгочный ствол (truncus pulmonalis) выходит из правого желудочка, имеет длину около 5 см, образует бифуркацию лёгочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis), в результате чего образуются правая и левая лёгочные артерии (аа. pulmonales dextra et sinistra). Правая лёгочная артерия проходит позади восходящей аорты и верхней полой вены, в составе корня лёгкого вступает в ворота лёгкого, располагаясь ниже бронха, но выше лёгочных вен, и далее делится на долевые ветви. Левая лёгочная артерия проходит ниже дуги аорты, с которой она связана артериальной связкой, спереди от нисходящей аорты и далее пересекает левый главный бронх и вступает в корень лёгкого, располагаясь выше бронха и лёгочных вен, и далее делится на долевые артерии. По лёгочным артериям венозная кровь поступает из правого желудочка сердца в лёгкое.
Отток артериальной крови из капиллярной сети лёгкого происходит по лёгочным венам (vv. pulmonales). Сегментарные вены верхней доли левого, а также верхней и средней долей правого лёгкого образуют верхние лёгочные вены (vv. pulmonales superiores). Сегментарные вены нижних долей лёгких образуют нижние лёгочные вены (vv. pulmonales inferiores). Верхняя и нижняя лёгочные вены как правого, так и левого лёгкого в составе корня лёгкого расположены снизу, прободают перикард и чаше всего четырьмя устьями открываются в левое предсердие. В 25% случаев перед впадением в левое предсердие верхняя и нижняя левые лёгочные вены могут сливаться.
Снабжение кровью лёгочной ткани происходит из 2—4 бронхиальных артерий (аа. bronchiales). чаше всего двух левых и од-
Топографическая анатомия груди ♦
Рис. 9-35. Сосуды малого круга кровообращения. 1 — лёгочные вены, 2 — правая лёгочная артерия, 3 — верхняя полая вена, 4 — плечеголовная вена, 5 — аорта, 6 — левая лёгочная артерия, 7 — лёгочный ствол, 8 — артериальный конус, 9 — левое ушко, 10 — левый желудочек, 11 — передняя межжелудочковая борозда, 12 — правый желудочек, 13 — правое ушко. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 111.)
ной правой (рис, 9-36). Эти сосуды отходят от переднебоковой поверхности грудной аорты на уровне третьих межрёберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам лёгких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий {аа. bronchioles) и системой лёгочных вен (vv. pulmonales) имеются анастомозы.
Тромбоэмболия лёгочной артерии. При механической обструкции кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба
развивается тромбоэмболия лёгочной артерии, приводящая к спазму её ветвей, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и брон-хоспазму. Первичные лёгочные последствия тромбоэмболии лёгочной артерии — вентиля-ционно-перфузионные нарушения. В части лёгкого с отсутствием кровоснабжения и газообмена возникает так называемое «мёртвое пространство». Избыточная перфузия и снижение сосудистого сопротивления в других сегментах лёгких вызывают значительное внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови.
Рис. 9-36. Бронхиальные артерии. 1 — правый бронх, 2 — восходящая аорта, 3 — дуга аорты, 4 — плечеголовной ствол, 5 — трахея,
6 — левая общая сонная артерия,
7 — левая подключичная артерия,
8 — бронхиальные ветви, 9 — левый бронх, 10 — нисходящая аорта, 11 — пищевод. (Из: Си нельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)
Тромбоэмболия лёгочной артерии происходит, как правило, внезапно и без видимых предвестников. Тем не менее ей часто предшествуют малые (клинически не выявляемые) эмболии. Только 10% случаев тромбоэмболии лёгочной артерии, обнаруженных при аутопсии, были диагностированы прижизненно.
Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей лёгочной артерии, но больные с заболеваниями сердца или лёгких плохо переносят гораздо меньшие нарушения лёгочного кровотока.
Смерть в 90% случаев наступает в течение 2 ч после появления первьхх признаков катастрофы. Поэтому если удаётся поддержать жизненно важные функции дольше 2 ч от начала тромбоэмболии, шансы на выздоровление высоки. Тромбоэмболия лёгочной артерии — наиболее частая причина смерти пожилых больньхх в послеоперационном периоде.
лёгочные лимфатические узлы {nodi lymphatici pulmonales). Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов {nodi lymphatici bronchioles). Пройдя корень лёгкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолёгочных лимфатических узлов {nodi lymphatici bronchopulmonales), представляющих первый барьер на пути следования лимфы из лёгкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиаль-ные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchial inferiores), расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые трахео-бронхиальные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dexter et sinister). Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер — правые и левые тра-хеалъные лимфатические узлы {nodi lymphatici paratracheales dexter et sinister). Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы {nodi lymphatici supraclaviculares).
ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК ИЗ ЛЁГКИХ
Лимфатические сосуды лёгких {vasa lymphatica pulmonum) подразделяют на поверхностные и глубокие (рис. 9-37). Поверхностные сосуды образуют густую сеть под лёгочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви лёгочных вен. По ходу начальных ветвей лёгочных вен они образуют многочисленные
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1989 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|