АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вилочковая железа

Вилочковая железа {glandula thymus) залегает в верхнем межплев­ральном, или зобном, поле {area interpleurica superior s. thymica) за рукояткой грудины (рис. 9-57). Вилочковая железа достигает пол­ного развития у ребёнка 2—3 лет, а далее претерпевает обратное разви­тие. В периоде расцвета она дости­гает большой величины и прикры­вает не только органы переднего средостения, но и лёгкие. У детей она имеет розоватую окраску, у взрослых железистая ткань подвер­гается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа, снизу — пере-дневерхняя поверхность перикар­да, с боков она граничит с медиас-тинальной плеврой.

В окружности железы в толще жировой клетчатки больше кпере­ди расположены передние средос-тенные лимфатические узлы {nodi lymphatici mediastinales anteriores) в количестве 10—12. Эти лимфати­ческие узлы нередко при патоло­гических процессах значительно

Рис. 9-57. Вилочковая железа новорождённого (а) и взрослого (б). 1 —

гортань, 2 — щитовидная железа, 3 — трахея, 4 — ключица, 5 — внутренняя грудная артерия, 6 — лёгкое, 7 — перикард, 8 — диафрагма, 9 — общая сонная артерия, 10 — внутренняя яремная вена, 11— плечеголовная вена, 12 — верхняя полая вена, 13 —диафрагмальный нерв, 14 — блуждающий нерв, 15 — возвратный гортанный нерв, 16 — передняя лестничная мышца, 17 — медиастинальная плевра, 18 — непарное щитовидное сплетение, 19 — вилочковая железа. (Из: Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии но­ворождённого.— М., 1993; Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. M.D. Basle, 1991.)

увеличены в размерах и сдавливают глубже-лежащие вены.

При гиперфункции вилочковой железы в дет­ском возрасте возникает особое патологическое состояние — тимико-лимфатический статус {status thymicolymphaticus), проявляющийся сочетанием увеличения вилочковой железы и лимфатических узлов с гипоплазией надпочечников. Эта анома­лия конституции у детей грудного возраста в ряде случаев приводит к внезапной смерти.

Аорта

Аорту подразделяют на три отдела: восходя­щую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту. Нисходящая аорта имеет грудную (pars thoracica aortae) и брюшную (pars abdominalis aortae) ча­сти. Восходящая аорта залегает в переднем сре­достении, грудная часть нисходящей аорты — в заднем, а дуга аорты представляет собой пе­реход сосуда из переднего средостения в зад­нее (рис. 9-58).

Рис. 9-58. Аорта (восходящая, дуга и грудная часть нисходящей) и её ветви. 1 — верхняя брыжеечная артерия, 2 — нижняя диафрагмальная артерия, 3 — общая печёночная артерия, 4 — левая желудочная артерия, 5 — пищевод, 6 — клапан аорты, 7 — бронхиальные ветви, 8 — правый бронх, 9 — дуга аорты, 10 — задние межрёберные артерии, 11 — внутренняя грудная артерия, 12 — правая подключичная артерия, 13 — правая общая сонная артерия, 14 — трахея, 15 — щитошейный ствол, 16 — левая подключичная артерия, 17 — левая общая сонная артерия, 18 — плечеголовной ствол, 19 — восходящая аорта, 20 — левый бронх, 21 — венечные артерии, 22 — нисходящая аорта, 23 —■ пищеводные ветви, 24 — чревный ствол, 25 — селезёночная артерия, 26 — почечные артерии. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

Восходящая аорта (aorta ascendens) начинает­ся из левого желудочка сердца на уровне тре­тьего межреберья. Она располагается позади грудины и по ширине лишь несколько уступает ей. Длина её 5—6 см. На уровне второго право­го грудино-рёберного сочленения она повора­чивает влево и назад, переходя в дугу аорты.

Из трёх крупных сосудов основания сердца восходящая аорта — по порядку второй сосуд, справа от неё лежит верхняя полая вена, сле­ва — лёгочная артерия. Таким образом, вос­ходящая аорта залегает посредине между дву­мя указанными сосудами.

Дуга аорты (arcus aortae) переходит спереди назад через корень левого лёгкого. Дуга аорты начинается на уровне второго правого груди-норёберного сочленения. Её верхняя часть со­ответствует центру рукоятки грудины. Под ду­гой аорты располагаются поперечная пазуха перикарда, бифуркация лёгочной артерии, ле­вый возвратный гортанный нерв и облитери-рованный артериальный проток (ductus arteriosus). На уровне VIII грудного позвонка аорту спереди пересекает пищевод.

Аномалии развития. Аорта нередко в процессе своего развития подвергается различным ано­малиям или вариациям. Примером последних может служить разное количество артериаль­ных стволов дуги аорты (их число колеблется от 6 до 1).

• Коарктация (сужение перешейка) аорты воз­никает в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек (рис. 9-59). На уровне сужения аор­ты увеличивается сопротивление кровото­ку. Возникают систолическая перегрузка ле­вого желудочка и нарушение гемодинамики. У некоторых детей порок протекает бессим­птомно в течение нескольких лет. Иногда симптомы сердечно-сосудистой недостаточ­ности возникают вскоре после рождения (головные боли, носовые кровотечения, сла­бость нижних конечностей, головокруже­ния). Коарктация может привести к смер­ти ребёнка в первые месяцы его жизни. Сопутствующие пороки сердца возможны в 60% случаев. Лечение оперативное.

• Отмечают и очень редкие формы аномалий: двойная аорта, отхождение правых подклю­чичной и позвоночной артерий непосред­ственно от аорты и др.

Лёгочная артерия

Лёгочная артерия (a. pulmonalis) выходит из артериального конуса (conus arteriosus) правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Её начало соответствует второму меж-реберью слева. Подобно аорте, начальный от­дел лёгочной артерии вдаётся в полость пери­карда.

Стеноз лёгочной артерии — сужение выно­сящего тракта правого желудочка в области клапана лёгочной артерии. При сужении лё­гочного ствола возникает увеличение градиента давления между правым желудочком и лёгоч­ной артерией. Из-за препятствия на пути тока крови возникают гипертрофия правого желу­дочка, а затем его недостаточность. Это при­водит к повышению давления в правом пред­сердии, открытию овального отверстия (foaramen ovale) и сбросу крови справа налево с развитием цианоза и правожелудочковой не­достаточности. Незначительно выраженный стеноз лёгочной артерии в большинстве слу­чаев протекает бессимптомно. При выражен­ном стенозе появляются быстрая утомляемость, одышка и боль в грудной клетке при физичес­кой нагрузке, цианоз, головокружение и об­мороки. Незначительные и умеренно выражен­ные стенозы лёгочной артерии протекают обычно благоприятно и не требуют активного вмешательства. При выраженных нарушениях гемодинамики показана валъвулопластика.

Сочетание стеноза лёгочной артерии с дефек­том межжелудочковой перегородки (см. выше), компенсаторной гипертрофией правого желу­дочка и декстропозицией аорты получило на­звание тетрады Фалло (рис. 9-60). Тетрада Фалло составляет 12—14% всех врождённых пороков сердца. При дополнительно возникающем де­фекте межпредсердной перегородки (см. выше) используют термин «пентада Фалло».

Артериальный проток

Артериальный проток {ductus arteriosus) — анастомоз между левой полуокружностью лё­гочной артерии и дутой аорты (рис. 9-61). Он имеет большое физиологическое значение в кровообращении плода (см. ниже), так как че­рез него кровь лёгочной артерии, минуя лёг­кие, сбрасывается прямо в аорту. Для плода это крайне важно, поскольку кровь лёгочной арте­рии насыщена кислородом, грудная клетка пло­да сдавлена и кровь уходит через артериальный проток сразу в большой крут кровообращения. Обычно к 3—6 мес жизни этот проток запусте-вает и превращается в облитерированную арте­риальную связку (lig. arteriosum).

Незарашение протока после 6 мес жизни позволяет считать такой проток аномалией

Рис. 9-60. Тетрада Фалло. (Из: Исаков Ю.Ф., Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

развития (открытый артериальный проток). Он имеет большое клиническое значение, так как нарушает нормальную гемодинамику. Дети с незаращённым артериальным протоком в первые месяцы внеутробной жизни особенно чувствительны к воспалительным процессам в лёгких. В настоящее время доказано, что пневмония у детей протекает гораздо тяжелее при наличии ещё незаращённого артериаль­ного протока, т.е. в возрасте до 6 мес внеут­робной жизни. Также тяжело протекает пнев­мония и у детей более старшего возраста, но с аномально незаращённым артериальным протоком.

У небольшого числа больных уже в пер­вый год жизни возникает сердечная недоста­точность. Иногда патологические признаки появляются позже, когда развивается гипер-тензия в малом круге кровообращения. У многих больных открытый артериальный про­ток клинически не проявляется, его выявля­ют случайно. Открытый артериальный про­ток можно выявить в сочетании с другими

пороками (ДМЖП, коарктация аорты). Ле­чение оперативное.

Кровообращение плода

Кровообращение плода называют плацен­тарным (рис. 9-62). Именно в плаценте про­исходит обогащение крови плода кислородом и питательными веществами. Из плаценты кровь плода поступает в пупочную вену (v. umbilicalis), направляющуюся в составе пу­почного канатика до пупка и далее к воротам печени, где происходит её деление на две вет­ви, первая из которых впадает в воротную вену (v. porta), а вторая, венозный проток {ductus venosus), — в нижнюю полую вену (v. cava inferior) непосредственно или через одну из пе­чёночных вен (v. hepatica). В нижней полой вене происходит смешивание крови, поступа­ющей по венозному протоку из пупочной вены, с кровью, оттекающей от нижней части тела плода. Кровь, поступающая из нижней полой вены в правое предсердие, заслонкой нижней

Рис. 9-62. Кровообращение плода (а) и новорождённого (б). 1 — внутренняя подвздошная артерия, 2 — общая под­вздошная артерия, 3 — пупочная артерия, 4 — пупочная вена, 5 — воротная вена, 6 — венозный проток, 7 — нижняя полая вена, 8— правый желудочек, 9— правое предсердие, 10— овальное отверстие, 11 — верхняя полая вена, 12 — левое предсердие, 13— лёгочный ствол, 14— артериальный проток, 15— дуга аорты, 16— левый желудочек, 17— круглая связка печени, 18 — венозная связка, 19 — овальная ямка, 20 — артериальная связка. (Из: Frank H. Netter. Atlas of human anatomy. M.D. Basle, 1991.)

полой вены (valvula v. cavae inferioris) направ­ляется в левое предсердие через овальное от­верстие {foramen ovale). Далее кровь проходит в левый желудочек и поступает в аорту.

Венозная кровь от верхней части тела плода по верхней полой вене (v. cava superior) посту­пает в правое предсердие с последующим про­хождением в правый желудочек и далее в лё­гочной ствол. Из лёгочного ствола через артериальный проток {ductus arteriosus) кровь попадает в аорту ниже отхождения от неё ле­вой подключичной артерии {a. subclavia sinistra). В аорте происходит смешивание кро­ви из правого и левого желудочков.

Таким образом, верхние отделы тела плода (в том числе головной мозг) получают более оксигенированную кровь, чем нижние отде­лы, поскольку их кровоснабжение осуществ­ляется ветвями дуги аорты, отходящими от неё до впадения артериального протока.

К плаценте кровь из аорты плода поступает по ветвям внутренних подвздошных артерий {аа. iliacae internae) — по пупочным артериям {аа. umbilicales).

Верхняя полая вена

Верхняя полая вена (v. cava superior) образу­ется при слиянии двух плечеголовных вен (vv. brachiocephalicae) на уровне прикрепления первого рёберного хряща к грудине (рис. 9-63). Она представляет собой широкий сосуд дли­ной около 4—5 см. На уровне третьего рёбер­ного хряща она впадает в правое предсердие. Нижний её отдел вдаётся в полость перикарда. Вследствие прочного прикрепления к правой медиастинальной плевре при ранении верхней полой вены её стенки не спадаются, что часто ведёт к воздушной эмболии. В верхнюю полую вену впадает непарная вена (v. azygos).

Нижняя полая вена

Нижняя полая вена (v. cava inferior) пробо­дает диафрагму, проходя через отверстие ниж­ней полой вены, или четырёхугольное отвер­стие {foramen v. cavae inferioris s. quadrilaterum), и проникает в полость перикарда. Здесь она может быть осмотрена после приподнимания сердца за его верхушку. Длина наддиафраг-мальной части нижней полой вены достигает 2—3 см. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.

Рис. 9-63. Верхняя полая и кардинальные вены. 1 — на­ружная подвздошная вена, 2 — общая подвздошная вена, 3 — восходящая поясничная вена, 4 — непарная вена, 5 — пищевод, 6 — верхняя полая вена, 7 — плечеголовной ствол, 8 — подключичная вена, 9 — наружная яремная вена, 10 — внутренняя яремная вена, 11 —трахея, 12 — левая подклю­чичная артерия, 13 — левая общая сонная артерия, 14 — плечеголовная вена, 15 — дуга аорты, 16 — главный бронх, 17 — добавочная полунепарная вена, 18 — полунепарная вена, 19 — нижняя полая вена, 20 — внутренняя подвздош­ная вена, 21 —левая верхняя межрёберная вена. (Из: Синель­ников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

Лёгочные вены

Лёгочные вены {vv. pulmonales) в количестве четырёх выходят по две из ворот каждого лёг­кого и направляются к левому предсердию, в которое и впадают. Правые лёгочные вены длин­нее левых. Почти на всём своём протяжении лёгочные вены вдаются в полость перикарда.

Диафрагмальные нервы и сосуды

Диафрагмальный нерв (п. phrenicus) отходит от шейного сплетения, по передней поверхно­сти передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнюю апертуру груд­ной клетки в грудную полость (см. раздел «То­пография шейного сплетения» в главе 6). Здесь правый и левый диафрагмальные нервы име­ют несколько различную топографию.

• Правый диафрагмальный нерв, ложась ря­дом с перикардодиафрагмальной артерией {a. pericardiacophrenica), проходит между пра­вой медиастинальной плеврой и наружной поверхностью верхней полой вены, далее проходит впереди корня правого лёгкого и спускается между медиастинальной плеврой и перикардом к диафрагме (рис. 9-64).

• Левый диафрагмальный нерв, сопровождае-

мый также перикардодиафрагмальной арте­рией, проникает в полость груди спереди от дуги аорты и корня левого лёгкого и спус­кается между левой медиастинальной плев­рой и перикардом к диафрагме. Оба нерва проходят впереди от корня лёг­кого, в связи с чем их и относят к органам переднего средостения. Диафрагмальные не­рвы вместе с сопровождающими их сосуда­ми припаяны к боковой поверхности пери­карда.

Перикардодиафрагмальная артерия (a. peri­cardiacophrenica) — ветвь внутренней грудной артерии {a. thoracica interna), так же как и мы-шечно-диафрагмальная артерия (a. musculo-phrenica) (см. рис. 9-40).

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ

В заднем средостении заключены следую­щие органы: грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены (так называе­мые кардинальные вены), грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатичес­кие стволы с отходящими от них внутреннос­тными нервами.

Грудная часть нисходящей аорты

Нисходящую часть аорты {pars descendens aortae) подразделяют на грудную часть аорты {pars thoracica aortae) и брюшную часть аорты {pars abdominalis aortae).

Грудная часть аорты {pars thoracica aortae) имеет длину около 17 см и тянется от IV до XII грудного позвонка. На уровне XII грудно­го позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы {hiatus aorticus) уходит в забрюшин-ное пространство.

Грудная часть аорты граничит справа с груд­ным протоком {ductus thoracicus) и непарной веной (v. azygos), слева — с полунепарной ве­ной (v. hemiazygos), спереди к ней примыкают пищевод {esophagus), перикард {pericardium) и левый главный бронх {bronchus principalis sinister), сзади — позвоночник.

От грудной части аорты отходят ветви к орга­нам полости груди: внутренностные ветви {rami viscerales), бронхиальные ветви {rami bronchiales) в числе двух-четырёх (обычно трёх) для снаб­жения кровью бронхов и лёгких; пищеводные артерии {rami esophageales) в числе четырёх-семи снабжают кровью стенку пищевода; ветви пе­рикарда {rami pericardiaci) снабжают кровью её заднюю стенку; средостеночные ветви {rami mediastinales) снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения; присте­ночные ветви — 9 или 10 пар задних межрё­берных артерий {аа. intercostales posteriores); верхние диафрагмальные артерии {аа. phrenicae superiores).

Кардинальные вены

Непарная вена (v. azygos) — продолжение правой восходящей поясничной вены (v. lumbalis ascendens sinister), лежит на по­звоночном столбе справа от пищевода. В неё впадают правые задние межрёберные вены (vv. intercostales posteriores), правые бронхи­альные вены (vv. bronchiales dextrae), полу­непарная вена (v. hemiazygos), вены пище­вода (vv. esophageales), вены перикарда (vv. pericardii), верхние диафрагмальные вены (vv. phrenicae superiores), подрёберная вена (v. subcostalis). В неё также оттекает кровь от внутреннего позвоночного веноз­ного сплетения {plexus venosus vertebralis internus). Непарная вена впадает в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка (см. рис. 9-63).

Полунепарная вена (v. hemiazygos) — продол­жение левой восходящей поясничной вены, расположена на передней поверхности позво­ночника слева, впадает в непарную вену. В полунепарную вену впадают левые задние меж-

Рис. 9-64. Правый диафрагмальный нерв. 1 — перикард, 2 — медиастинальная плевра, 3 — правое лёгкое, 4 — перикар-диальная ветвь, 5 — диафрагмальный нерв, 6 — подключичная артерия, 7 — передняя лестничная мышца, 8 — стволы плечевого сплетения, 9 — передние ветви второго, третьего и четвёртого шейных нервов, 10 — добавочный нерв, 11 — подъязычный нерв, 12 — наружная сонная артерия, 13 — внутренняя сонная артерия, 14 — блуждающий нерв, 15 — шей­ная петля, 16 — общая сонная артерия, 17 — внутренняя грудная артерия, 18 — плечеголовной ствол, 19 — дуга аорты, 20 — верхняя полая вена, 21 — добавочный диафрагмальный нерв, 22 — диафрагмально-брюшная ветвь. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 111.)

рёберные вены и добавочная полунепарная вена (см. ниже).

Добавочная полунепарная вена (v. hemiazygos accessorial собирает кровь от трёх-пяти верх­них задних межрёберных вен слева, вен пище­вода, бронхиальных вен. Впадает в непарную или полунепарную вену. Иногда своим верх­ним концом вливается в левую плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Грудной проток

Вся лимфа, текущая от тела ниже диаф­рагмы, а также от правой половины выше ди­афрагмы, попадает в большой круг кровооб­ращения через грудной проток {ductus thoracicus). Грудной проток формируется на уровне XII грудного позвонка между ножка­ми диафрагмы при слиянии обоих пояснич­ных лимфатических коллекторов (рис. 9-65). В месте слияния происходит образование млечной цистерны (cisterna chyli). В груди грудной проток расположен позади пищево­да справа от аорты и слева от непарной вены. Диаметр его незначителен, иногда он может быть расщеплён на два или три протока. Проходя над верхушкой левого лёгкого, об­разует дугу. Впадает в левую подключичную вену в месте слияния её с левой внутренней яремной веной.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1808 | Нарушение авторских прав