АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гиперпродукция кожного сала гиперплазированными сальными железами

Акне развиваются на фоне гиперпродукции кожного сала гиперплазированными

сальными железами, или себореи, которая может возникать на фоне функциональных или органических эндокринных нарушений. Тестостерон является основным гормоном, усиливающим секрецию кожного сала. Именно к этому половому гормону имеются рецепторы на мембране клеток себо-цитов. Взаимодействуя с рецептором на поверхности клетки, продуцирующей кожное сало, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит - дегидротестостерон, который непосредственно увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного андрогена, как и чувствительность рецепторов себоцитов к нему, и активность 5-альфарсдуктазы, определяющие скорость секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех

уровнях: гипоталаmvc, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэтому

любое изменение гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андро-генов. будет опосредованно влиять на секрецию кожного сала. Во время по- лового созревания, когда формируется индивидуальный гормональный статус человека, появляется повышенная жирность кожи.

2. Фолликулярный гиперкератоз. При себорее уменьшается количество не- насыщенных жирных кислот, и секрет сальных желез перестает выполнять роль «биологического тормоза». Существенные изменения со стороны барьерных свойств кожи приводят к компенсаторной пролиферации и ороговению эпителия в области воронки волосяного фолликула. В итоге формируются микрокомедоны, которые клинически не заметны. В дальнейшем из микрокомедонов формируются комедоны (открытые и закрытые).

3. Размножение микроорганизмов. Наиболее важную роль в развитии воспаления играют Propyonibacterium acnes, которые являются грамположитель-ными неподвижными липофильными палочками и факультативными анаэробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов внутри волосяного фолликула. Уже на стадии микрокомедонов отмечается колонизация P. acnes в фолликуле, масштабы которой увеличиваются в закрытых и открытых комедонах. Кроме того, на коже и в области волосяных фолликулов обнаруживают такие сапрофитные микроорганизмы, как грибы рода Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, также принимающие участие в развитии воспаления при акне.

4. Воспалительные процессы в сальных железах и вокруг них. Размножение P. acnes приводит к повышению активности метаболических процессов, следствием этого является выделение различного рода химических веществ - медиаторов воспаления. Постоянное повреждение эпителия воронки волосяного фолликула энзимами P. acnes, свободными жирными кислотами, литическими энзимами кейтрофилов и макрофагов, свободными радикалами кислорода, гидроксильными группами, супероксидами перекиси водорода приводит к поддержанию воспалительного процесса. Кроме того, содержимое сально-волосяного фолликула из-за нарушенной проницаемости эпителия проникает в дерму и также вызывает воспалительную реакцию. Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой стадии акне, при этом оно может протекать в поверхностных и глубоких слоях дермы и даже в гиподерме, что и обусловливает многообразие клинических проявлений. Воспалительная реакция приводит в дальнейшем к формированию руб- цов.

Угри могут появляться не только у подростков, но и у взрослых. У женщин выявляют поликистоз яичников в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом, аутоиммунный оофорит, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза. В ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии, следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин могут выявляться гиперплазия надпочечников и адро-ген-продуцирующие опухоли.

При диагностике вульгарных угрей следует учитывать возможность существования медикаментозных угрей, возникающих на фоне приема ряда лекарственных средств (системных глюкокортикостероидов, анаболических стероидных гормонов,

противотуберкулезных, противоэпилеитических средств, азатиоприна,

циклоспорина А, хлоралгидрата, солей лития, препаратов йода, брома, хлора, некоторых витаминов, особенно В,. В., В6, В,2).

Выделяют экзогенные угри, которые развиваются при попадании на кожу различных

веществ, обладающих комедогенным эффектом. Комсдогеннос действие связано с усилением гиперкератоза в устье волосяных фолликулов и закупоркой сальных желез. Указанным действием обладают рапичные машинные масла и смазки, препараты дегтя, жирные кремы и мази с ланолином, вазелином и растительными маслами, особенно содержащими олеиновую кислоту. Комедогенез, а также резкое снижение местной иммунной защиты развиваются на фоне длительного применения на себорейных участках кремов, содержащих глюкокортикоиды. Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне (например, при давлении головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, постельного белья у

лежачих больных, особенно при повышенной потливости и др.)

Клиническая картина. Акне локализуется в основном на себорейных участках.

Выделяют следующие разновидности угрей:

• комедоны (comedo), или acne comedonica

• папулезные и папулопустулезные угри (acne papulosa et pustulosa)\

• индуративные угри (acne indurativa)

• конглобатные угри (acne conglobata); • другие.

Comedo (черные или белые угри) представляют собой невоспалительные элементы, возникшие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. Начальным гистологическим проявлением угревой болезни являются микро-комедоны, которые приводят в дальнейшем к развитию так называемых «закрытых» комедонов, содержимое которых не может свободно выделяться на поверхность кожи из-за значительно суженного устья волосяного фолликула. Они представляют собой невоспалительные узелки плотноватой консистенции диаметром до 2 мм. Постепенное увеличение этих узелков в объеме за счет постоянной продукции кожного сала приводит к увеличению давления на стенки железы и создает условия для превращения большей части элементов в папулезные и папулопустулезные, а меньшей части - в «открытые» комедоны («черный угорь»).

Папулезные и пустулезные угри являются следствием развития воспаления различной степени выраженности вокруг «закрытых», реже «открытых» комедонов. Проявляются образованием небольших воспалительных папул и пустул. При легкой форме заболевания папулопустулезные угри разрешаются без образования рубца. В ряде случаев, когда в результате воспалительной реакции повреждается поверхностная перифолликулярная часть дермы, могут возникать поверхностные точечные атрофические рубчики.

Индуративные угри характеризуются образованием глубоких шаровидных инфильтратов в области кистозно измененных сальных желез, исходом их гнойного воспаления всегда является формирование рубцов или атрофии кожи. В местах инфильтратов могут формироваться клстозные полости, наполненные гноем и сливающиеся между собой (флегмонозные угри).

Конглобатные (или нагроможденные) угри являются проявлением тяжелого течения

акне. Они характеризуются постепенным развитием множественных

нагроможденных, глубоко расположенных и сообщающихся между собой воспалительных узлов с крупными сгруппированными комедонами. Очаги

поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать

кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом при разрешении большинства таких элементов являются атрофические или гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этой формы заболевания не всегда уменьшаются после завершения полового созревания, они могут

рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда, и в течение всей жизни.

Одной из разновидностей угрей являются инверсные угри (acne inversum), или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa), которые связаны с вторичным поражением апокринных потовых желез, которые так же, как и сальные железы, связаны с волосяными фолликулами. Первоначально возникают окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный клеточный инфильтрат вокруг остатков фолликула, а апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Критерием постановки диагноза акне является наличие открытых и закрытых комедонов. Для выявления состояния себореи используют качественную методику. При потираний себорейного участка кожи полоской пористой или промокательной бумаги на месте контакта бумаги с жирной кожей образуется «масляное пятно». Количественную оценку секреции кожного сала на различных участках кожи определяют с помощью прибора себометра.

Акне следует дифференцировать от розацеа, лалулопустулезного сифили-да, туберкулезной волчанки и милиарной диссеминированной волчанки лица, медикаментозных угрей, периорального дерматита, мелкоузелкового саркоида и некоторых других дерматозов.

Лечение. Комплексное лечение пациентов с вульгарными угрями должно включать адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию.

Современный уход за любым типом кожи включает ее очищение, адекватное увлажнение и допустимую маскировку дефектов. При выборе средств для ухода наиболее предпочтительны косметические средства, предлагаемые в аптеках. Для пациентов с акне чрезвычайно важно правильно выбрать метод бережного очищения кожи, в настоящее время предпочтение отдается синтетическим детергентам, не изменяющим кислотность кожи, и растворам (тоникам), не содержащим спирта. Достоверно доказано, что ежедневное умывание кожи лица с обычным мылом или очищение ее спиртовыми растворами может привести не только к обострению угревой болезни, но и к преждевременному старению кожи. Увлажнение способствует удержанию воды в коже, что придает ей хороший тонус, рисунок и разглаживает мелкие морщинки. Это достигается благодаря ежедневному использованию увлажняющих кремов. Их выбор зависит от возраста, типа кожи, времени года, продолжительности терапии кератолитиками и других факторов. Маскировка различных высыпаний на коже лица чрезвычайно актуальна для лиц, имеющих угревую сыпь, так как она существенно повышает самооценку у этих бо- льных и способствует их социальной адаптации. Еще 20-30 лет назад врачи- дерматологи не рекомендовали использовать маскирующую косметику из-за потенциального риска дополнительной закупорки устьев сальных желез. В последнее десятилетие предпочтение отдается средствам, не обладающим

комедогенными свойствами и разработанным специально для проблемной кожи.

Выбор методов патогенетической терапии угрей основывается на определении

степени тяжести заболевания. Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Легкое течение диагностируют при наличии закрытых и открытых комедонов с незначительными признаками воспаления. При этом количество папулопустулезных элементов на коже лица не превышает 10. При средней выраженности акне число папулопустулезных элементов на лице более 10, но менее 40. Могут быть единичные индуративные и флегмо-нозные элементы. Тяжелое течение акне характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов, а также абсцедирующими, флегмонозными (узловатокистозными) или конглобатными угрями.

При легком течении акне бывает достаточно наружной терапии. Пациенты, страдающие средней или тяжелой формой акне, должны получать как наружное, так и общее лечение.

При легком течении применяют топические ретиноиды (адапален - Диф-ферин и др.), азелаиновую кислоту (Скинорен) сроком не менее 4-6 месяцев. При многочисленных пустулах или папулопустулах к терапии подключают бензоилпероксид (Базирон АС), топические антибактериальные и дезин- фицирующие препараты (эритромицин-цинковый комплекс - Зинерит, клиндамицин - Далацин Т, фузидиевая кислота - крем Фуцидин и др.). Монотерапия топическими антибиотиками не показана из-за отсутствия адекватного патогенетического воздействия на фолликулярный гиперкератоз и формирование микрокомедонов, а также риска быстрого появления нечувствительных штаммов P. acnes.

При угрях средней тяжести применяют аналогичную наружную терапию. Ее обычно сочетают с общим назначением антибиотика тетрациклинового ряда (лимециклин, доксициклин, тетрациклин и др.). Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств при акне обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. Известно, что такие антибиотики, как тетрациклин, обладают и прямым противовоспалительным действием. Более стойкий положительный эффект от ан-тибиотикотерапии при среднетяжелом течении угрей возможен только при длительном лечении (около 3 месяцев). Терапия системными антибиотиками в комбинации с антибиотиками наружно (без топических ретиноидов) не рекомендована из-за высокого риска развития нечувствительных штаммов микроорганизмов. Если эффект от антибактериальной терапии незначительный или присутствуют единичные индуративные и флегмонозные элементы, имеется склонность к рубцеванию, то целесообразно назначение синтетических ретиноидов (изотретиноина).

У женщин в дополнение к наружной терапии можно назначить контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест и др.). Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога- эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, т. е. он должен назначаться строго по показаниям.

При общем лечении тяжелых форм угрей препаратом выбора является синтетический ретиноид - изотретиноин (Роаккутан), сроки терапии - 4-12 месяцев. Препарат противопоказан беременным, так как он обладает тератогенным эффектом. До начала лечения необходимо поставить тест на беременность и разъяснить пациентке важность эффективной контрацепции. На фоне терапии необходим контроль ряда биохимических показателей (АЛТ, ACT, щелочная

фосфатаза, холестерин, (J-липопротеиды), а также ежемесячный тест на

беременность. При тяжелом течении акне можно назначать также топические ретиноиды в сочетании с антибактериальным лечением (тетрациклины не менее 3 месяцев). Возможна комбинация наружных ретиноидов, бензоилпероксида и системных антибиотиков. У женшин с тяжелыми проявлениями акне после

обследования и рекомендации гинеколога-эндокринолога назначают

комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами.

После окончания основного курса лечения показана поддерживающая наружная терапия с применением наружных ретиноидов, азелаиновой кислоты, салициловой кислоты сроком до 12 месяцев. При пояалении пустулезных высыпаний рекомендуют бензоилпероксид.

На различных этапах лечения акне предлагают косметические процедуры (ультразвуковая чистка, противовоспалительные и подсушивающие маски, микротоковая терапия, дарсонвализация, дезинкрустация, фотохромотера-пия, мезотерапия, лазерная и струйная дермабразия и др.) в зависимости от состояния кожи и наличия тех или иных осложнений.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 2444 | Нарушение авторских прав