АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

Прочитайте:
  1. F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
  2. I. Строение глаза
  3. II Структура и функции почек.
  4. II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов
  5. II. Функции
  6. III) Строение зубов
  7. III. Улучшение функции бронхиального дерева
  8. III. Функции
  9. IV) Строение миокарда
  10. А) Бредовое настроение — бредовая убежденность в изменении окружающего, в неизбежности надвигающейся беды, опасности: «Ой, что-то будет, ой, чует мое сердце».

Кожа - особый орган тела человека, ее площадь у взрослого человека составляет от 1,5 до 2,5 м2. Она состоит из трех плотно прикрепленных друг к Другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 1.1). К придаткам (или

производным) кожи относят кожные железы (потовые и сальные), а также волосы и ногти.

 

 

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговеваюшим эпителием

эпидермального типа. Эпидермис состоит из следующих слоев клеток: базального, шиповатого,

зернистого, блестящего

(присутствует только в коже

ладоней и подошв) и рогового.

Базальный слой располагается на базальной мембране. Базальная мембрана имеет толщину 0,7-1,5 мкм и состоит из блестящей, или светлой, пластинки (lamina lucida),

граничащей с цитоплазмой

базальных клеток, и плотной

пластинки (lamina densa),

примыкающей к дерме. Клетки базального слоя (базальные кератиноциты)

прикрепляются к пластинке базальной мембраны,

содержащей адгезивные белки ламинин и фибронектин, с помощью полудесмосом (электронно-плотные участки цитоплазматической мембраны керати-ноцитов, связанные с внутриклеточными тонофиламентами). В полудесмосомах имеется специфический белок - антиген пемфигоида, который связывается с якорными филаментами светлой пластинки базальной мембраны. Плотная пластинка базальной мембраны фиксируется якорными фибриллами к коллагеновым волокнам сосочкового слоя дермы. Кератиноциты базального слоя располагаются в один ряд и


имеют кубическую или призматическую форму и крупное светлое ядро. Пласт

эпителия постоянно пополняется за счет деления базальных кератиноцитов. Этот процесс носит название физиологической регенерации.

Шиповатый слой представлен 3-15 рядами (большее число рядов характерно для кожи ладоней и подошв) клеток полигональной формы, прочно связанных друг с

другом посредством десмосом и интердигиталий. Большое

число межклеточных контактов типа десмосом вокруг каждой клетки (до 2000) напоминают шипы растений, отчего этот слой и назван «шиповатым». Шиповатые кератиноциты сохраняют способность делиться митозом, в связи с этим базальный и шиповатый слои эпидермиса называют ростковым слоем.

Зернистый слой образован 1-3 рядами плоских клеток веретенообразной формы с темным ядром и базофильными включениями в цитоплазме (кератогиалиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы, обеспечивающее процесс ороговения кератиноцитов, - филаггрин. Он способствует агрегации и

стабилизации разрозненных тонофиламентов, составляющих цитоскелет

эпидермоцитов, в единый комплекс. Следствием агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру - роговую чешуйку (роговую пластинку, или корнеоцит).

Блестящий слой выявляют только в коже ладоней и подошв. Он состоит из 1-2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом представляет собой нижние ряды рогового слоя.

Роговой слой представлен роговыми чешуйками - постклеточными структурами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты белком кератином и постоянно слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации участка кожи. В эпидермисе сохраняется динамическое равновесие между количеством слущивающихся роговых чешуек и пролиферацией базальных кератиноцитов. Постоянное обновление эпидермиса обеспечивает защитную функцию кожи - благодаря отторжению с поверхности кожи роговых чешуек происходит ее очищение от внешнего загрязнения и микроорганизмов. Темп обновления пласта эпидермиса составляет в среднем около 28 суток.

Нормальную увлажненность рогового слоя поддерживают высокоспециа- лизированные межклеточные липиды: керамиды, или церамиды (англ. «сега- mides»), и их предшественники (свободные сфингоидные основания), холестерол и его сульфаты, жирные кислоты, а также фосфолипиды. Синтез многих липидов, в том числе керамидов, осуществляется в особых органеллах кчеток зернистого слоя - ламелляриых тельцах, в дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса. Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, способствующего прочности сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. К функциям керамидов относят не только удержание воды в коже, но и влияние на дифференциров-ку кератиноцитов, регуляцию темпа десквамации, а также антимикробное Действие.



В эпидермисе помимо кератиноцитов имеется три типа дендритических клеток: меланоииты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля.


Меланоциты (пигментные дендритические клетки, пигментные дендроциты)

локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы в местах естественной пигментации, указанные клетки обнаруживаются также и в шиповатом слое. Следует подчеркнуть, что в дерме также присутствуют меланоциты,

количество которых и активность пигментообразования генетически

детерминированы. Меланоциты дифференцируются из меланобластов, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Эти клетки продуцируют пигмент меланин, синтез его осуществляется в особых оргаиеллах - меланосомах, которые транспортируются в отростки. Меланосомы из отростков меланоцита поступают в кератиноциты путем фагоцитоза, где располагаются вокруг ядра, защищая ядерный материал от ультрафиолетовых лучей. Синтез меланина усиливается при ультрафиолетовом облучении, регулируется некоторыми гормонами (меланоцит- стимулирующий гормон и адренокортико-тропный гормон).

Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги, или беспигментные дендритические клетки) имеют моноцитарное происхождение, они обеспечивают захват, процессинг антигена и антиген-презентацию. Эти клетки участвуют в иммунных реакциях, продуцируют интерферон и лизоцим.

Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) расположены в базальном слое эпидермиса и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют нейроглиальное происхождение и принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже. Со стороны дермы они связаны синаптически-ми контактами с афферентными безмиелиновыми нервными волокнами. В цитоплазме клеток Меркеля имеются гранулы, содержащие бомбезин, энкефалин и другие вещества, которые при механической деформации отростков выделяются в синаптическую щель, осуществляя механорецепцию.

Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот слой определяет рисунок гребешков и бороздок на поверхности кожи. Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. Содержит

волокнистые структуры; коллагеновые, эластические и ретикулярные

(ретикулиновые, аргирофильные) волокна. Пучки коллагеновых волокон, расположенные в виде трехмерной сети, обеспечивают, наряду с гидратацией основного вещества соединительной ткани дермы, тургор кожи. Эластические волокна обеспечивают эластичность кожи. Самые тонкие эластические волокна (окситалановые) расположены под эпидермисом перпендикулярно поверхности кожи. Большие по толщине волокна (элауниновые) присутствуют в сосочковом слое дермы. Самые толстые эластические волокна, или истинные эластические волокна, находятся в сетчатом слое дермы. Элауниновые и истинные волокна располагаются пучками, параллельными поверхности кожи, их вектор обозначает линии Лангера. Считается, что ретикулярные волокна являются предшественниками коллагеновых. В дерме присутствуют фибробласты (клетки, продуцирующие компоненты основного аморфного вещества и волокна), фиброциты, тучные клетки, дермальные макрофаги - гистиоциты, пигментные клетки, лимфоидные клетки, осуще- ствляющие местный иммунный надзор.

 

 


Подкожная жировая клетчатка является продолжением дермы. Состоит из белой

жировой ткани и прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани, имеет различную толщину в зависимости от локализации, половой принадлежности, эндокринного статуса и питания. Распределение подкожной жировой клетчатки регулируется половыми гормонами. Адипоциты выполняют также эндокринную функцию, участвуя в синтезе ряда гормонов и релизинг-факторов в различные возрастные периоды.

Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и венозными сплетениями - поверхностным и глубоким. Поверхностное сплетение представлено сосудами мелкого калибра (капилляры, артериолы, венулы), расположенными в сосочковом слое дермы и отвечающими за микроциркуляцию в коже. Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного калибра в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатке, с его участием осуществляется терморегуляция. Между поверхностным и глубоким сплетениями имеются анастомозы.

Лимфатическая система кожи представлена поверхностной сетью, начинающейся с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью (в гиподерме), между которыми расположены отводящие сосуды.

Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными нервными волокнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения. Эфферентные волокна иннервируют гладкомышечную ткань кровеносных сосудов, потовые железы и мышцы, поднимающие волос. Афферентные волокна связаны с инкапсулированными нервными окончаниями (пластинчатые тельца Фатера- Пачини, концевые колбы Краузе, осязательные тельца Руффини, осязательные тельца Мейснера, генитальные тельца Догеля и др.), располагающимися в дерме и являющимися механорецепторами. Афферентные волокна также связаны со свободными нервными окончаниями (ноцицепторами и терморецепторами) в эпидермисе и в дерме.

В области отверстий носа, рта, мочеполовых органов, ануса кожа непосредственно переходит в слизистые оболочки.

Особенностью строения губ является наличие трех отделов: кожного, про- межуточного и слизистого [Быков В. Л., 1994]. Кожный отдел имеет типичное строение кожи. Особенностью строения дермы этого отдела является наличие вплетенных в нее мышечных волокон, обеспечивающих подвижность губ. Промежуточный отдел губы называют красной каймой. Он покрыт многослойным частично ороговевающим эпителием, особенностью которого, по сравнению с эпителием кожи других участков, является большая толщина и неполное ороговение. Полноценное ороговение сохраняется только в углах рта. В зоне красной каймы в небольшом количестве имеются мелкие сальные железы, потовые железы и волосяные фолликулы отсутствуют. Расположенная под эпителием рыхлая соединительная ткань образует очень высокие сосочки, в которых близко к эпителию находятся многочисленные капиллярные сплетения. Благодаря неполному ороговению и многочисленным капиллярным сетям, просвечивающим через толщу эпителия, губы в переходном отделе имеют красный цвет. Слизистый отдел губы является типичной слизистой оболочкой, он выстлан многослойным плоским неороговеваюшим эпителием эпидермального типа. Место перехода эпителия красной каймы в эпителий слизистой ротовой полости носит название зоны Клейна

 

 


и является довольно уязвимым участком для возможного развития эпителиальных

злокачественных новообразований.

Особенностью строения кожи гениталий (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малые половые губы) является неполное ороговение эпителия, отсутствие волос и наличие специфических желез (тизониевые, бартолиниевые и др.).

Сальные железы являются простыми альвеолярными железами с голокринным типом секреции. Состоят из концевых отделов и выводных протоков. В подавляющем большинстве сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а их протоки открываются в устья волосяных фолликулов. В области тыла кистей, в зоне красной каймы губ сальных желез мало, но количеству и они мелкие по размеру. В коже лица (надбровья, лоб, нос, подбородок), волосистой части головы, средней линии груди, спины, подмышечных впадин, перианальной и перигенитальной областей количество сальных желез велико (достигает 400-900 на см2), причем железы там крупные и многодольчатые. Указанные зоны часто поражаются при себорее, акне и себорейном дерматите, поэтому их принято называть себорейными. Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным салом. В состав кожного сала входят свободные и связанные (этерифицированные) жирные кислоты, в небольшом количестве углеводороды, многоатомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сквален, фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов. Особую биологическую роль играют ненасыщенные жирные кислоты, обладающие фунгицидными, бактерицидными и вирусостатическими свойствами.

Секреция кожного сала регулируется в основном гормональными и в меньшей степени нейрогенными механизмами. Андрогеиы (тестостерон) усиливают продукцию кожного сала. Взаимодействуя с рецептором на поверхности себоцита, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит - дегидротестостерон, который увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного тестостерона, чувствительность рецепторов себоцитов к нему и активность 5-альфарсдуктазы, определяющие интенсивность секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы.

Потовые железы подразделяют на эккринные (простые трубчатые) и апокринные (простые трубчато-альвеолярные) железы.

Эккринные потовые железы располагаются во всех участках кожного покрова и являются железами с мерокринным типом секреции (при выделении секрета клетка сохраняется целой). Начинают функционировать с момента рождения и участвуют в терморегуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевой отдел расположен в подкожной жировой клетчатке, содержит миоэпителиальные и секреторные (светлые и темные) клетки, активность последних регулируется холинергическими нервными волокнами. Выводные протоки открываются свободно на поверхности кожи и образованы двуслойным кубическим эпителием. Эккринные потовые железы продуцируют гипотонический секрет - пот с

низким содержанием

органических компонентов.

 

 


Апокринные потовые железы расположены в коже подмышечных впадин, ареол

сосков молочных желез, перианальной, перигенитальной областей. Иногда они обнаруживаются вокруг пупка, в области крестца. Накопление секрета происходит в апикальной части секреторной клетки, отделяющейся в просвет секреторного отдела (апокринный тип секреции). Эти железы начинают функционировать в период полового созревания. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевые отделы находятся в глубоких отделах дермы и содержат миоэпителиальные и секреторные клетки, активность последних регулируется адренергическими нервными волокнами и половыми гормонами. Выводные протоки образованы двуслойным кубическим эпителием и впадают в устье волосяных фолликулов.

Поверхность кожи покрыта сплошной, тонкой водно-жировой эмульсионной пленкой - водно-липидной мантией. Она состоит из секрета сальных желез, эккринных потовых желез и керамидов рогового слоя. Водно-липидная мантия препятствует пересушиванию кожи, регулирует темпы десквамации и дифференцировку кератиноцитов, поддерживает постоянный слабокислый рН поверхности кожи (4,5-5,5), а также является одним из путей экскреции продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ. В зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-жировая эмульсия может содержать больше жира (тип «вода в масле») или же больше воды (тип «масло в воде»), что обеспечивает постоянство температуры тела.

Волосы представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 миллионов волос, из них на голове насчитывают до 100 тысяч. Известно, что у блондинов волос в среднем на 10% больше, чем у брюнетов. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен двумя пигментами: желто-красным феомеланином и черно-коричневым эумеланином. Варианты цвета волос зависят от комбинации обоих пигментов. Структура и цвет волос являются генетически детерминированными и во многом зависят от расы.

Волос состоит из стержня, выступающего над уровнем кожи, и корня, расположенного в волосяном фолликуле, погруженном вглубь дермы и подкожной жировой клетчатки. Волосяной фолликул окружен соединительнотканной волосяной сумкой. Вблизи поверхности кожи волосяной фолликул образует расширение (воронку), куда впадает проток сальной железы (на всех участках кожного покрова), а также апокринной потовой железы (в местах локализации этих желез). На конце фолликула имеется расширение - волосяная луковица, в которую врастает соединительнотканный волосяной сосочек с большим количеством кровеносных сосудов. Эпителиальные клетки луковицы являются камбиальными элементами, интенсивное деление которых обеспечивает рост волоса. В луковице присутствуют и нервные окончания, а также меланоциты, определяющие пигментацию волоса.

 

 


Мозговое вещество волоса

образовано клетками

центральной части луковицы, содержащими в цитоплазме

гранулы трихогиалина -

предшественника рогового

вещества. В зависимости от

наличия или отсутствия

мозгового вещества, а также

от локализации, длины,

толщины и степени

пигментирования, волосы

подразделяют на длинные, щетинистые и пушковые. Длинные - это волосы,

покрывающие волосистую

часть головы и область лобка, подмышечные впадины после периода полового созревания. Эти волосы толстые, длинные, пигментированные. У мужчин

длинные волосы вырастают в области бороды, усов и на других участках кожного покрова. Щетинистые волосы также толстые и пигментированные, но в отличие от длинных они значительно короче. Волосы этого типа образуют брови, ресницы, обнаруживаются в наружном слуховом проходе и в преддверии носовой полости. Как в длинных, так и в щетинистых волосах присутствует мозговое вещество. Пуш- ковые - это самые многочисленные, тонкие, короткие, бесцветные волосы, покрывающие практически все участки кожного покрова. Они имеют большое значение в формировании тактильной чувствительности, выступая в роли своеобразных «чувствительных окончаний», при раздражении которых возникает сокращение мышцы, поднимающей волос. Под влиянием андрогенов в периоде полового созревания, а также при различных эндокринных заболеваниях пушковые

волосы могут трансформироваться в длинные. Особо выраженной

чувствительностью к андрогенам характеризуются пушковые волосы в области верхней губы, подбородка, ареол вокруг сосков молочных желез и располагающиеся по средней линии живота ниже пупка.

Корковое вещество образуется средней частью волосяной луковицы. Оно располагается вокруг мозгового вещества и состоит из уплощенных верете- нообразных клеток, которые ороговевают.

Кутикула окружает корковое вещество и состоит из клеток, превращающихся в роговые чешуйки. Они черепицеобразно накладываются друг на Друга. Плотное смыкание роговых чешуек, которое обеспечивается высокоспециализированными липидами, обеспечивает естественный блеск поверхности волоса и препятствует его чрезмерному увлажнению или потере воды.

Внутреннее эпителиальное влагалище состоит из трех слоев: кутикула внутреннего эпителиального влагалища, внутренний (гранулосодержащий) слой Гексли, наружный (бледный) слой Генле.


Наружное эпителиальное влагалище является продолжением эпидермиса в

фолликул. Оно утрачивает роговой слой на уровне сальных желез и, истончаясь до 1-2 слоев, сливается с луковицей.

Мышца, поднимающая волос, состоит из гладкомышечных клеток. Она одним

концом вплетается в волосяную сумку, а другим - в сосочковый слой дермы.

Волосы человека имеют три фазы развития, плавно переходящие из одной в другую: роста (анаген), регрессивных изменений (катаген) и покоя (тело-ген). Средняя продолжительность анагена составляет 1000 дней (от 2 до 5 лет), катагена - 2-3 недели, телогена - около 100 дней.

Фаза анагена характеризуется удлинением фолликула, активацией сосочка, камбиальных элементов и меланоцитов луковицы, а также ростом внутреннего влагалища и корня волоса. Пролиферация и дифференцировка камбиальных клеток луковицы невозможна без стимулирующего влияния со стороны сосочка волоса. Фаза катагена характеризуется прекращением деления камбиальных клеток луковицы, исчезновением отростков у меланоцитов, утолщением терминальной части волоса с формированием «колбы» волоса, разрушением внутреннего влагалища и укорочением фолликула. Для фазы катагена характерны процессы апоптоза - биологического механизма, характеризующего программированную гибель клетки в условиях нормы и отсутствия какого-либо воспалительного процесса.

Фаза телогена характеризуется тем, что сформировавшаяся в катагене колба волоса удерживается в укороченном фолликуле, а пролиферация и дифференцировка эпителиальных клеток прекращается. Выпадение колбы волоса происходит лишь в начале анагена.

Ногти состоят из ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Ногтевая пластинка расположена на ногтевом ложе и состоит из нескольких слоев роговых чешуек, плотно связанных друг с другом. Компактно уложенные роговые чешуйки образованы твердым кератином. Прочность смыкания роговых чешуек обеспечивается высокоспециализированными липидами. Поверхность ногтевой пластинки покрыта водно-липидной мантией кожи. Обновление ногтя на пальцах кистей происходит примерно за 4 месяца, а на стопах - за 6.

Выделяют проксимальную, дистальную и латеральные части ногтевой пластинки. Проксимальная часть, или корень, находится в задней ногтевой щели и покрыта эпонихиумом (ногтевой кожицей, или кутикулой). В области корня ногтя имеется небольшая полулунной формы зона - лунка, не покрытая эпонихием, имеющая более светлую, по сравнению со всей ногтевой пластинкой, окраску. Дистальная часть ногтевой пластинки заканчивается свободным отрастающим краем ногтя, расположенным на подногтевой пластинке - ногтевом ложе (гипонихиум). Латеральные части ногтевой пластинки ограничены слева и справа кожными складками, или околоногтевыми валиками (паронихиум). Ногтевая пластинка отделена от ногтевых валиков боковыми ногтевыми щелями.

Ногтевое ложе представлено многослойным эпителием, состоящим из базального и шиповатого слоев. Оно образует продольные эпидермальные гребешки, чередующиеся со складками подлежащей дермы. Коллагеновыс и эластические волокна дермы плотно прикрепляют ногтевую пластинку к надкостнице дистальной фаланговой кости пальца. Проксимальная часть ногтевого ложа представлена матрицей ногтя (матрикс). Она образована активно делящимися онихобластами,


которые встраиваются в корень ногтя, где дифференцируются в роговые чешуйки.

Особенностью процесса ороговения онихобластов является отсутствие кератогиалиновой стадии. Микропиркуляция ногтя обеспечивается кровеносными сосудами соединительной ткани в области ногтевого ложа, там же располагаются многочисленные нервные окончания.

В заключение следует подчеркнуть, что кожа является полифункциональным органом, выполняющим ряд функций: защитную, терморегулирующую, обменную, рецепторную, экскреторную, резорбционную, иммунную (табл. 1.1).

Таблица 1.1


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 841 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.018 сек.)