АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика сифилиса

Микроскопическое исследование нативных препаратов «раздавленная капля» в

темном поле микроскопа до настоящего времени является одним из основных методов лабораторной диагностики активных форм сифилиса. Этот метод позволяет рассматривать живую Tr. pallidum, анализировать ее морфологию и виды движения. Выявление описанных выше особенностей морфологии трепонемы и ее характерных движений имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Сапрофитирующие на поверхности кожи и слизистых оболочек спирохеты отличаются от бледной трепонемы другими, более грубыми морфологическими характеристиками: они толще, имеют меньшее количество крупных,

неравномерных, как бы растянутых завитков разных размеров, отсутствует

стройность и плавность в движении.

Для исследования необходимо получить тканевую жидкость из высыпаний первичного или вторичного сифилиса, которые сопровождаются мацерацией, эрозированием или изъязвлением. Поверхность эрозии или язвы необходимо осторожно, чтобы не вызвать кровотечения, очистить от загрязнений ватным или марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Затем поверхность элемента промокают сухим тампоном. Для получения тканевой жидкости (серума) можно воспользоваться раздражением поверхности эрозии или язвы (легкое потирание бактериологической петлей), а также методом отсоса с помощью короткой стеклянной трубочки, соединенной с резиновой грушей (создание относительного вакуума). Тканевую жидкость для исследования можно получить также путем сдавливания (массажа) пальцами в резиновой перчатке подозрительной эрозии или язвы. Через некоторое время на поверхности исследуемого элемента начинает довольно обильно выделяться тканевая жидкость. Серум берется петлей или капиллярным концом пастеровской пипетки и переносится на поверхность обезжиренного тонкого предметного стекла без царапин. При недостаточном количестве серозный экссудат смешивается с каплей изотонического раствора хлорида натрия. Капля серума накрывается покровным стеклом и нативный препарат «раздавленная капля» исследуется с сухой системой микроскопа (объектив х40, окуляр х10 или х5) и специальным конденсором темного поля. Предварительно между линзой конденсора и нижней поверхностью предметного стекла наносится капля иммерсионного масла.

Обнаружение бледной трепонемы является обязательным условием для постановки диагноза первичного серонегативного сифилиса; при первичном серопозитивном и вторичном сифилисе имеет вспомогательное значение или проводится для срочной диагностики. В последние годы не во всех случаях сифилиса диагноз удается подтвердить нахождением бледных трепонем. Причина этого - прием антибиотиков, наружное лечение, присоединение вторичной инфекции, травматизация и кровоточивость поверхности элемента. Если после однократного исследования трепонема не найдена, следует назначить больному примочки из изотонического раствора хлорида натрия и затем провести повторное исследование. Однако даже многократный отрицательный результат исследования на бледную трепонему не может служить аргументом против сифилиса. В подобных случаях необходимо поставить серологические реакции на сифилис.

Серологическая диагностика сифилиса. Все серологические реакции делятся на неспецифические (классические) и специфические, а также на отборочные (скрининговые), диагностические и подтверждающие.

Для постановки неспецифических реакций используются неспецифические антигены: трепонемный ультраозвученный антиген, получаемый из культу-ральных (непатогенных) штаммов трепонем, разрушенных ультразвуком (позволяет

определять группоспецифические антитела); кардиолипиновый антиген,

производимый синтетическим путем (позволяет определять антитела к липидным антигенам трепонемы - реагины). Для постановки специфических реакций используются специфические антигены, получаемые из патогенных штаммов бледной трепонемы, культивируемых на яичках экспериментально зараженных кроликов (позволяют определять видоспецифические антитела).

Любая серологическая реакция характеризуется двумя основными признаками -

чувствительностью и специфичностью. Чувствительность реакции - способность выявлять антитела в возможно более низких концентрациях. Специфичность -

степень соответствия положительного результата реакции наличию заболевания.

Отборочные реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис: лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий, а также для экспресс-диагностики в КВД. Они должны быть чувствительны, технически просты, быстро выполнимы, экономически выгодны. При этом специфичность отборочных реакций недостаточно высока, поэтому для окончательной диагностики сифилиса они не применяются.

В нашей стране в качестве отборочной обычно используют микрореакцию

преципитации (МРП) с+ кардиолипиновым антигеном (с сывороткой). Результат ее

оценивается от 2+до 4, реакция может быть выполнена с разведением сыворотки

(обычно от 1:2 до 1:64). В последнее время все шире применяется RPR-mecm (реакция быстрых плазменных реагинов), основанный на том же принципе, что и микрореакция, но выполняемый с плазмой крови.

Диагностические реакции применяют для подтверждения диагноза у лиц с клиническими проявлениями, подозрительными на сифилис, и для обследования их половых партнеров; в количественном варианте постановки - для контроля эффективности лечения (в комплексе с микрореакцией); для обследования доноров и беременных женщин. К диагностическим реакциям относится реакция связывания комплемента (РСК, реакция Вассермана, RW).

В 1906 г. A. Wassermann совместно с A. Neisser и С. Bmck предложили первый серологический метод диагностики сифилиса, основанный на феномене связывания комплемента, открытом в 1901 г. J. J. Bordet и О. Gengou.

В качестве антигена был применен спиртовой экстракт из печени пораженного сифилитической инфекцией мертворожденного плода. В настоящее время РСК

ставят с кардиолипиновым антигеном и с трепонемным ультраоз-+вученным

антигеном. Степень выраженности гемолиза в РСК оценивают от 2* до 4, реакцию

можно выполнять также по количественной методике с разведением сыворотки (1:5- 1:320). За рубежом для диагностики сифилиса РСК в настоящее время не используется, и в нашей стране в ближайшие годы она будет исключена из повседневной практики.

Микрореакция и реакция связывания комплемента (в совокупности составляют комплекс серологических реакций - КСР) становятся положительными к концу второй недели первичного периода сифилиса.

Подтверждающие (специфические) реакции используют для дифференциальной диагностики скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций; обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом (реакция иммунофлюоресценции - РИФ, реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации - РПГА, иммуноферментный анализ - ИФА); для контроля

эффективности лечения (реакция иммобилизации бледных трепонем - РИТ+). +

РИФ, РПГА и ИФА ставят обычно только в качественном варианте (2..,4), они

высокочувствительны и становятся положительными уже в конце инкубационного периода (примерно за неделю до появления шанкра). РПГА и ИФА могут

применяться также в качестве скрининг-тестов в случае использования

неспецифического антигена.

Результат РИТ оценивается в процентах иммобилизации (обездвиживания) живых трепонем сывороткой больного: 0-20% - отрицательная; 21-30% - сомнительная; 31- 50% - слабоположительная; 51-100% - положительная. РИТ позитивируется в конце первичного периода и используется для диагностики поздних форм сифилиса. Во избежание получения ложно-положительных результатов реакции кровь, используемая для ее постановки, должна быть стерильной, а пациент не должен получать антибиотиков в течение минимум 2 недель до исследования. РИТ - самая специфичная реакция, но она достаточно сложна технически, требует длительного времени для выполнения, поэтому за рубежом в настоящее время для рутинной

диагностики сифилиса не используется, а в нашей стране применяется редко.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) - это по- ложительные реакции у людей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом. Острые ЛПР нестойки, их спонтанная не-гативация происходит в течение 4-6 месяцев. Хронические ЛПР сохраняются более 6 месяцев. Частота ЛПР в среднем составляет 0,03-2,5%. Чаше они бывают слабоположительными, а если резкоположительны - то с низким титром антител.

Однако при злокачественных новообразованиях, диффузных болезнях

соединительной ткани титр ЛПР может быть очень высоким. С возрастом количество ЛПР увеличивается, у женщин они наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у

мужчин. Основные причины ЛПР:

1) инфекционные заболевания, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой: возвратный тиф, лептоспироз, клещевой боррелиоз, тропические трепонематозы - фрамбезия, беджель, пинта, - воспалительные

процессы, обусловленные сапрофитными трепонемами полости рта и гениталий;

2) физиологические и патологические состояния, приводящие к изменению обмена веществ, особенно липидного: беременность (особенно в последние ее недели и первые 10 дней после родов), диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, обширные травмы, переломы, сотрясения мозга, употребление алкоголя и наркотиков, пневмония, бактериальный эндокардит, активный туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, скарлатина, сыпной тиф, малярия, лепра, искусственная иммунизация, прием салицилата натрия,

дигиталиса, отравления свинцом, фосфором, хлороформом и др.;

3) технические погрешности при постановке реакций. Исследование

спинномозговой жидкости. Ликворологическая диагностика

имеет большое значение для установления диагноза нейросифилиса, а также при определении излеченности больного сифилисом. Показанием к исследованию спинномозговой жидкости с диагностической целью является наличие клинических симптомов поражения нервной системы. Ликворологиче-ское обследование рекомендуется производить также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы; при скрытых и поздних формах сифилиса; детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса; перед снятием пациентов с учета после лечения и клини-ко-лабораторного контроля.

Для получения спинномозговой жидкости пользуются спинномозговой пункцией. В норме спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, имеет относительную плотность 1006-1008, содержит не более 5 клеток в 1 мм3(лимфоциты), не более

0,33%о белка. В норме глобулиновые реакции (Нон-не-Апельта и Панди) с

ликвором отрицательны или оцениваются как (+), реакция Ланге с коллоидным золотом нормального типа (0110000000000, 0121000000000).

Со спинномозговой жидкостью ставят обычно РСК и MP (их положительные результаты являются критерием диагностики нейросифилиса), а также РИФ или РПГА. Позитивность двух последних тестов при отрицательных РСК и MP и отсутствии других патологических изменений ликвора не свидетельствует о наличии специфического поражения нервной системы, а лишь отражает факт инфицированности организма бледной трепонемой. Антитре-понемные антитела из сыворотки могут проникать в ликвор через гематоэнцефаличсский барьер путем пассивного транспорта и определяться в высокочувствительных РИФ и РПГА.

Показателями патологии ликв3ора при нейросифилисе являются уровень белка

0,4%о, цитоз 8 клеток в 1 мм, реакции Панди и Нонне-Апельта (++), в реакции

Ланге - более двух «2» в ряду, положительные результаты РСК, MP, РИФ, РПГА.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 930 | Нарушение авторских прав