АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак кожи

Внутриэпидермальный рак (cancer in situ). Для этой группы опухолей характерен

экспансивный рост (как у доброкачественной опухоли) и незрелость клеточных ее элементов, а также возможность перехода в спиноцеллю-лярный рак и метастазирования. К этой группе из опухолей кожи относят актинический кератоз, болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра.

Актинический кератоз (солнечный кератоз). Возникает у лиц зрелого возраста со светлой кожей на участках тела, длительно подвергающихся солнечной инсоляции. Может трансформироваться в спиноцеллюлярный рак.

Клиническая картина. Первые прояааения заболевания возникают на уже измененной длительным воздействием солнца коже (истонченной, дисхро-мичной). Поражаются лоб, теменная область (при облысении), спинка носа, щеки, ушные раковины, нижняя губа, тыл кистей. По степени выраженности клинических проявлений выделяют три типа (стадии) заболевания. Эритема-тозный тип - начало заболевания. Характеризуется возникновением круглых, овальных или неправильной формы, резко очерченных красновато-розоватого цвета пятен и папул

с шероховатой поверхностью, пересекаемых те-леангиэктазиями. Первоначальные

их размеры несколько миллиметров, разрастаясь, они увеличиваются до 1-2 см в диаметре. При легком поскабли-вании кровоточат. Кератотический тип - по мере течения заболевания гиперкератоз усиливается. Очаги приобретают желтоватую или грязно-коричневую окраску из-за плотных роговых наслоений. Вокруг очагов сохраняется узкая воспалительная кайма. При снятии роговых наслоений обнаруживается красная, испещренная трещинами основа. Тип кожного рога - в этих случаях гиперкератоз бывает настолько выражен, что становится определяющим клиническую картину. Высота конического рогового выступа может достигать 1 см и больше. Такое течение процесса наблюдается главным образом у мужчин на лбу и ушных раковинах.

Патоморфология. Различают гипертрофический, атрофический и бовено-идный типы. Всегда обнаруживают атипичные эпителиальные клетки, характерные для cancer in situ.

Дифференциальный диагноз. Одиночные очаги актинического кератоза

дифференцируют от красной волчанки, базалиомы и плоскоклеточного рака.

Лечение. При одиночных очагах - эксцизия, криодеструкция, подофил-лин,

глицифоновая мазь; при множественных - аппликации третиноина.

Малигнизированные очаги лечат, как рак кожи. Обязательна фотопротекция.

Болезнь Боуэпа. Большинство авторов считают болезнь Боуэна cancer in situ. Имеются сообщения о сочетании болезни Боуэна и рака внутренних органов. Болеют лица обоего пола в пожилом возрасте.

Клиническая картина. Опухоль чаше проявляется одним четко ограниченным очагом поражения в виде пятна или бляшки коричневато-красного цвета, поверхность которой может быть гладкой, шероховатой или бородавчатой. Выделяют экземоподобную, гиперкератотическую и бородавчатую формы болезни Боуэна. Поверхность очага покрыта отдельными мелкими чешуйками или корочками, с участками атрофии. Характерен неравномерный рост очага поражения по периферии, его «пестрота» за счет чередования эрозий, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. Границы очага четкие, признаки воспаления в окружности отсутствуют. Очаг очень медленно растет. В ряде случаев эрозии, занимающие всю поверхность, покрываются серозными чешуи ко-коркам и, сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой. Чаше всего очаги локализуются на туловище, верхних конечностях, лице, в области промежности; иногда поражаются слизистые оболочки половых органов, прямой кишки и т. д.

Патоморфология. Обнаруживается акантоз, в пределах которого выражены дискомплексация клеток, ядерный полиморфизм, участки дискератоза, много- численные митозы, крупные многоядерные клетки (картина рака in situ).

Дифференциальный диагноз. Болезнь Боуэна следует дифференцировать от микробной экземы, ограниченного псориаза, микоза гладкой кожи, бородавчатого туберкулеза кожи, плоской формы туберкулезной волчанки, база-лиомы, метатипического рака.

Лечение. Применение 30-50% проспидиновой мази в виде ежедневных аппликаций под компрессную бумагу в течение 20-22 дней, криодеструкция, если величина опухоли не превышает 1,5-2 см. Небольшие очаги удаляют хирургически в пределах здоровой кожи, используется лазеродеструкция. При невозможности использовать

перечисленные методы лечения показана близкофокусная рентгенотерапия. Во всех

случаях необходимо обследование для исключения злокачественных

новообразований внутренних органов.

Эритроплазия Кейра. Аналог болезни Боуэна на слизистых оболочках. Имеет более выраженную тенденцию к развитию инвазивного плоскоклеточного рака, чем болезнь Боуэна. Чаще всего возникает в пожилом возрасте у мужчин, не подвергшихся обрезанию, в области головки полового члена, у женщин - в области вульвы, может быть и на слизистой оболочке рта.

Клиническая картина. Проявляется резко очерченным малиново-красного цвета очагом с влажной блестящей бархатистой поверхностью с незначительной инфильтрацией. Рост очага очень медленный, иногда он может достигать значительных размеров. При инфицировании возможны гнойные пленки или белесоватый налет. В случае трансформации эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак усиливается инфильтрация, появляется изъязвление, покрытое белесовато-грязным налетом или кровянистыми корками. Рано возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Патоморфология. В отличие от болезни Боуэна очаговый дискератоз отсутствует.

Дифференциальный диагноз. Эритроплазию Кейра следует дифференцировать от проявлений первичного сифилиса, ограниченного плазмоцитарного баланита Зоона, дрожжевого баланопостита.

Лечение. При инвазивной форме эритроплазии Кейра наиболее эффективны блеомицин или его отечественный аналог блеомицетина гидрохлорид. При поражении крайней плоти показано обрезание, в случае локализации в области головки полового члена, венечной борозды - воздействие жидким азотом. Эффективны также 5% 5-фторурациловая, фторафуровая или 30% проспидиновая мази. При инвазивной форме эритроплазии Кейра и поражении регионарных лимфатических узлов показана близкофокусная рентгенотерапия. Лимфатические узлы удаляют.

Базалъпо-клеточный рак кожи (cancer basocellulare). В международной классификации опухолей ВОЗ (1980) эта опухоль обозначена термином «6а-зально- клеточный рак». В то же время ее относят к местнодеструируюшим опухолям, т. е. обладающим инфильтративным ростом, но без тенденции к метастазированию, и чаше всего называют базалиомой. Заболевание возникает одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, преимущественно у лиц старше 50 лет, но может наблюдаться и в более молодом возрасте. Локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова - на коже лица, шеи, волосистой части головы. Базалиома чаше бывает одиночной (со-литарной), реже очаги поражения множественные.

Патогенез. Факторами, способствующими развитию опухоли, являются длительная инсоляция, поздний рентгеновский дерматит, пигментная ксеро-дерма и диспластическая форма верруциформной эпидермодисплазии Лс-вандовского- Лютца. В патогенезе болезни большую роль играют иммунные нарушения.

Клиническая картина. Различают поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментированную и склеродермоподобную формы базалиомы. Поверхностная форма клинически характеризуется мелкими, плоскими, четко очерченными, почти не возвышающимися красноватыми бляшками овальных, округлых или неправильных очертаний, которые очень медленно растут. По краю очага

поражения имеются мелкие, плотные, поблескивающие при боковом освещении, с

матовым, перламутровым оттенком узелки, сливающиеся между собой и образующие валикообразный край. В центре очага - незначительное западение. Опухоль приобретает темно-розовый, коричневатый, сероватый, а при пигментных формах - синеватый, фиолетовый или темно-коричневый цвет. Очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Как вариант поверхностной формы выделяют рубцующуюся, или педжетоидную, базалиому, характеризующуюся периферическим ростом очага поражения, в центре которого формируется зона атрофии, а по периферии - цепочка мелких, плотных, с перламутровым оттенком узелков. Такие очаги могут достигать 5-7 см в диаметре и более. Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением одиночного элемента, который постепенно, в течение нескольких лет, увеличивается, достигая 1,5-2 см. Очертания его округлые, цвет бледно-розовый или застойно-розовый. Поверхность опухоли может быть гладкой с выраженными телеангиэктазиями; в некоторых случаях центральная часть ее покрыта сероватыми плотными чешуйками. Иногда опухолевидное образование значительно выступает над поверхностью кожи, располагаясь на ножке. Язвенная форма базалиомы может возникнуть как первичный вариант опухоли или быть следствием дальнейшего развития поверхностной либо опухолевой формы новообразования. Характерные клинические признаки язвенной формы базалиомы - небольших размеров кратерообразное изъязвление и массивное, спаянное с подлежащими тканями основание, которое значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной базалиомы называют также sulcus rodens». Иногда опухоль изъязвляется особенно интенсивно как по поверхности, так и в глубину, распространяясь на подлежащие ткани. Изредка язвенная форма базалиомы сопровождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями, характеризуется интенсивным эндо- и экзофитным ростом; при локализации в области глаз, висков может привести к летальному исходу. Пигментная форма базалиомы характеризуется диффузной пигментацией очага поражения. Склеродермоподобная форма базалиомы встречается редко, имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколько приподнятыми краями. Цвет бляшки может быть желтовато-восковидный, поверхность гладкая или слегка шелушащаяся. Обычно такая форма базалиомы очень медленно растет по периферии, в ее центральной части могут развиваться телеангиэктазии. Опухоль чаще всего возникает на лбу.

Патоморфология. Для всех разновидностей базалиомы характерны комплексы темных клеток, напоминающих базальные клетки эпидермиса. Внутри комплексов клетки располагаются беспорядочно, по периферии - частоколом. В зависимости от особенностей строения выделяют солидный, кистоз-ный, аденоидный типы опухоли, базалиомы с пилоидной, сальной диффе-ренцировкой, опухоли сложного строения. При солитарной базалиоме комплексы клеток достигают больших размеров и обнаруживаются на протяжении всей толщи кожи. При поверхностных базалиомах они мелкие и связаны с эпидермисом. При склеродермоподобной базалиоме мелкие и тонкие тяжи опухолевых клеток заключены в мощно развитую, нередко склерозирован-ную и гиалинизированную соединительную ткань.

Дифференциальный диагноз. Поверхностную солитарную форму базалиомы следует дифференцировать от себорейного кератоза, красной волчанки, болезни Боуэна; поверхностную множественную форму базалиомы - от дис-семинированной формы

липоидного некробиоза, синдрома Горлина-Гольт-ца. Склеродермоподобную форму

базалиомы следует дифференцировать от ограниченной склеродермии. Пигментную форму базалиомы дифференцируют от меланоза Дюбрея и меланомы. Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифференцировать от кератоакантомы, ороговевающего плоскоклеточного рака; опухолевую множественную форму болезни - от трихоэпи-телиомы, цилиндромы. Язвенную форму базалиомы дифференцируют от плоскоклеточного рака.

Лечение. При базалиомах эффективно иссечение очага поражения с захватом видимо здоровой кожи на 0,5 -1 см, возможна лазеродеструкция. При язвенных глубоко проникающих формах заболевания, располагающихся у основания носа, периорбитально, в околоушной области, целесообразно сочетать местное лечение с внутримышечным применением проспидина. Про-спидинотерапию можно комбинировать с криодеструкцией. Такой же подход к лечению оправдан и при множественных очагах базалиомы. Можно примеко приходится проводить дифференциальную диагностику с целым рядом опухолевых заболеваний кожи (базалиома, болезнь Боуэна, кератоакантома, псевдокарциноматозная гиперплазия), а также туберкулезом кожи, гуммозной язвой при третичном сифилисе, глубокими микозами, пиогенной гранулемой.

Лечение. Метод лечения подбирают строго индивидуально, в зависимости от разновидности опухоли, ее локализации, патоморфологической формы, фона, на котором начинает развиваться рак, общего состояния больного. Основная цель лечения заключается в радикальном удалении опухоли. Применяется хирургическое

иссечение опухоли в пределах здоровой ткани в сочетании с

рентгенорадиотерапией; криохирургия, лазеродеструкция, общая и наружная химиотерапия.

Профилактика. Для предупреждения развития заболевания важно своевременное лечение предраковых дерматозов. Большое значение имеет зашита кожи от ультрафиолетовых лучей, воздействия канцерогенных факторов, особенно от ионизирующего излучения.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав