АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема изучается студентами всех медицинских факультетов. После изучения темы студент должен знать:

После изучения темы студент должен знать:

• этиологию, эпидемиологию, классификацию и клинические этапы ВИЧ-

ВИЧ-инфекция - хроническое прогрессирующее заболевание человека, вызываемое ретровирусом, преимущественно поражающим иммунную и нервную системы, в результате чего в организме создаются условия для развития иммунодефицитного состояния, на фоне которого развиваются оппортунистические и вторичные инфекции, а также злокачественные опухоли.

Этиология. Возбудитель заболевания идентифицирован в 1983 г. и назван вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ (human immunodeficiency virus - HIV). Вирус относится к семейству ретровирусов. Вирусная частица размером немногим более 100 нм представляет собой ядро, окруженное оболоч кой. Ядро содержит РНК и особый фермент (обратную траискриптазу. или ревертазу), благодаря которому генетический материал вируса в пораженной клетке встраивается в ДНК клетки- хозяина, продуцируя новые вирусные частицы, что и приводит к гибели клетки. В составе оболочки вирусной частицы содержится гликопротеид gp 120, обусловливающий селективный тропизм вируса к клеткам организма человека, имеющим CD4' рецептор. В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия - ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается преимущественно в Западной Африке.

Как и все ретровирусы, ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью. Он нестоеек

во внешней среде, полностью инактивируется прогреванием при температуре 56 С

в течение 30 мин, быстро погибает при кипячении (через 1-3 мин), при изменении реакции среды (рН ниже 0,1 и выше 13), а также под воздействием дезинфицирующих веществ в концентрациях, обычно используемых в лабораторной практике (3-5% раствор хлорамина, 3% осветленный раствор хлорной извести, 5% раствор лизола, 70% раствор этилового спирта и т. д.). В то же время ВИЧ весьма устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации. Допускают, что вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней, но только в тех жидкостях, где он содержится в высоких концентрациях (кровь, сперма). В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, в замороженной сперме - несколько месяцев. В то же время низкая концентрация вируса в других биологических жидкостях определяет его быструю инактивацию.

Эпидемиология. Источником заражения является ВИЧ-инфицированный человек, как в стадии бессимптомного вирусоносительства, так и в случае развернутых клинических проявлений заболевания. В наибольших концентрациях вирус обнаружен в крови, сперме, спинномозговой жидкости, грудном молоке, менструальной крови, апагалищном и цервнкальном секретах, в биоптатах различных тканей. В небольшом количестве, недостаточном для заражения, вирус находится в слюне, слезной жнакости и моче.

Пути передачи инфекции: контактно-половой; парентеральный (трансфузионный, инъекционный, трансплантационный); вертикальный (от матери к ребенку пре-, интра- и постнатально).

Чаще всего заражение происходит при половых контактах (гетеро- и го- мосексуальных), по-видимому, за счет микротравм слизистой оболочки и кожи,

количество которых особенно велико при анально-генитальном и ора-льно-

генитальном контакте (неповрежденный эпидермис непроницаем для ВИЧ). Мужчины и женщины заражаются с одинаковой частотой; вероятность заражения повышается при воспалительных заболеваниях половых органов. Наиболее часто инфицируются (группы риска) гомо- и бисексуали-сты, проститутки и люди, склонные к частой смене половых партнеров (промискуитет).

Парентеральный путь заражения встречается в основном среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (общие шприцы и иглы; сам наркотик, в который наркоманы добавляют кровь с целью «очистки»). Инфицирование происходит также при переливании зараженной крови или ее препаратов, использовании загрязненных кровью медицинских инструментов, не прошедших соответствующую обработку. Заражение вирусом возможно и при трансплантации органов и тканей доноров. Вертикальный путь заражения - это заражение детей от матерей, инфицированных ВИЧ. Передача инфекции может происходить трансплацентарно, во время прохождения родовых путей и после рождения.

Патогенез. Проникнув в организм человека, ВИЧ с помощью своего мембранного белка gpl20 фиксируется на мембране клеток, имеющих CD4+рецепторы. Этими рецепторами обладают, главным образом, Т-лимфоци-ты-хелперы, играющие

центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной систем+ы (нейроглии),

моноциты, макрофаги и некоторые другие. Прони+кнув в СD4 -клетки, ВИЧ

начинает репликацию, при этом чем активнее CD4, тем интенсивнее +процесс

репродукции вируса. Следовательно, все регуляторы, активирующие СD4 -клетки,

обеспечивают увеличение репликации вируса. К таким регуляторам относят фактор некроза опухолей (ФНО), фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов и макрофагов, ин-терлейкин-6. К регуляторам, тормозящим репликацию вируса, относят интерферон, трансформирующий фактор роста.

После связывания с клеткой-мишенью ВИЧ внедряется в нее, теряя свою оболочку. РНК вируса встраивается в генетический аппарат клетки, где может длительно сохраняться в неактивном состоянии в виде провируса. При активизации провируса в зараженной клетке происходит интенсивная репликация вирусных частиц, что ведет к разрушению данной клетки и заражению новых. Причиной активизации могут служить цитомегаловирусная или гер-песвирусная инфекции, вирусы гепатитов В и С, а также другие факторы, вызывающие иммуносупрессию (прием глюкокортикоидных гормонов, беременность, интенсивное ультрафиолетовое излучение, активные инфекционные процессы и др.).

Хотя при ВИЧ-инфекции происходит селективное уменьшение лишь С04^- популяции лимфоцитов, страдает вся иммунная система, так как Т-хелперы функционально тесно связаны с моноцитами, макрофагами, клетками-киллерами, В- лимфоцитами. ВИЧ-обусловленное нарушение синтеза белков HLA-1 ведет к ингибированию функции лимфоцитов С08-фенотипа. Кроме этого, белок ВИЧ р15 оказывает супрессивное действие на продукцию всеми лимфоцитами интерлейкина- 2 и гамма-интерферона. Нарушается соотношение CD4+и CD8, подавляется активность В-лимфоцитов. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормальной реакции на чужеродный агент. Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами иммунологической недостаточности, свойственными болезни иммунных комплексов.

ВИЧ-инфицированный человек становится беззащитным перед микроорганизмами,

даже перед теми, которые составляют нормальную микрофлору организма (оппортунистические инфекции) и не представляют никакой угрозы для здорового человека. В организме ВИЧ-инфицированного развиваются вторичные инфекции и злокачественные опухоли.

В патологический процесс почти всегда вовлекается нервная система, куда ВИЧ проникает с инфицированными моноцитами. В отличие от Т-хел-перов, которые разрушаются при высвобождении вирусных частиц, моноциты/макрофаги служат резервуаром вируса. Поражение клеток нейроглии приводит к повреждению нейронов, ткани мозга, нарушению мозговой деятельности и, наконец, к развитию слабоумия (СПИД-деменция).

Классификация и клиническая картина ВИЧ-инфекции. В России и странах СНГ получила распространение классификация, предложенная академиком В. И. Покровским в 1989 г. и модифицированная О. Г. Юриным в 1999 г. Согласно этой

классификации выделяют 5 периодов ВИЧ-инфекции: 1. Инкубационный период.

2. Первично-манифестный (острый) период. 3. Латентный период.

3А - Бессимптомная фаза.

3Б - Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А - Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые,

бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек.

4Б - Прогрессирующая потеря массы тела более 10%. Необъяснимая диарея и лихорадка более 1 месяца, повторные и стойкие бактериальные, грибковые и вирусные инфекции кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, появление локализованных высыпаний саркомы Капоши.

4В - Генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозой-ные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссе-минированная саркома Капоши, поражения ЦНС.

5. Терминальная стадия.

Инкубационный период составляет, как правило, 2-3 недели, но может затягиваться до 8 месяцев, иногда более. Клинические проявления отсутствуют, но ВИЧ- инфицированный человек может быть источником заражения. Антитела к ВИЧ еще не определяются, но наличие вируса в организме может быть подтверждено методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР).

Первично-манифестный (острый) период. У 30-50% инфицированных развивается острая фаза заболевания, которая сопровождается рахаичными проявлениями: лихорадкой, лимфад^опатией, высыпаниями на лице, туловище, реже на конечностях, миалгией и артралгией. Реже встречаются такие симптомы, как головная боль, диарея, тошнота, рвота, увеличение печени и селезенки, неврологическая симптоматика (менингоэнцефалит, асептический менингит и др.). В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют следующие

варианты острой фазы ВИЧ-инфекции:

• Острое лихорадочное гриппоподобное состояние.

• Синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз.

• Острый серозный менингит.

• Острый серозный менингоэнцефалит.

• Острая экзантема:

— эритематозные пятна, напоминающие сифилитическую розеолу или коревую сыпь; высыпания существуют 3 и более недель, не шелушатся, не вызывают

субъективных ощущений;

— геморрагические пятна диаметром 2-3 см, сочетающиеся с изъязвлениями слизистой оболочки полости рта, пищевода, выраженной дисфагией.

Острая ВИЧ-инфекция из-за сходства с перечисленными заболеваниями нередко остается нераспознанной. Кроме того, у части больных она протекает бессимптомно. Для подтверждения диагноза целесообразно определять «вирусную нагрузку», т. е. количество РНК ВИЧ в 1 мкл сыворотки крови с помощью ПЦР. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться, они появляются позднее, спустя 1-3 месяца после заражения. В гемограмме больного может наблюдаться лейкопения, но количество СD4+-лимфоцитов более 500 в 1 мкл.

Острая фаза заболевания, как правило, сменяется латентным периодом, продолжающимся несколько лет (от 1 до 8 и более), во время которого человек является источником инфекции (вирусоносительство). Клинические признаки заболевания отсутствуют, иммунный статус сохраняется в пределах нормы, число лимфоцитов, в том числе CD4+, нормальное. Результаты исследования на антитела к ВИЧ с помощью ИФА и реакции иммуноблоттинга положительные.

В конце латентного периода развивается персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они эластичны, подвижны, безболезненны или малоболезненны, кожа над ними не изменена. Диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов до 1 и более сантиметров в диаметре, в двух анатомически не связанных друг с другом регионах (исключая паховые), длительностью более 3 месяцев.

Гистологическое исследование лимфатического узла обычно позволяет выявить признаки фолликулярной гиперплазии. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии длится довольно долго, до 5-8 лет, в течение которых лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться. В этот период могут возникать вирусные, бактериальные и грибковые заболевания кожи и слизистых оболочек, которые пока еще протекают довольно благоприятно и купируются обычными терапевтическими средствами.

Стадия 4 (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, грибковых, вирусных, протозойных и паразитарных заболеваний, опухолевых процессов (чаше лимфом и саркомы Капоши).

Фаза 4А является переходной от персистирующей генерализованной лимф- аденопатии к СПИД-ассоииированному комплексу. В этот период иммуно- супрессия выраженная и стойкая: в сыворотке крови нарастает содержание гамма- глобулинов (до 20-27%), повышается уровень иммуноглобулинов G, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. Число СD4+-лимфоиитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38° С носит перемежающийся характер и сопровождается ночными потами, слабостью, быстрой утомляемостью, нарастающей диареей.

Наблюдается потеря массы тела до 10%. В этой фазе интеркуррентные заболевания

транзиторные, протекают относительно легко, не наблюдается развитие саркомы Капоши и других онкологических заболеваний.

Постепенно нарастает иммунодефицит, начинает рецидивировать герпес-вирусная инфекция, появляются папилломавирусные кондиломы, волосатая лейкоплакия, поверхностный стойкий кандидоз, кандидозный эзофагит. Некоторые клиницисты

обозначают эту фазу как продромальный период СПИД или пре-СПИД.

В фазе 4Б ВИЧ-инфекции появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета. Клиническая картина характеризуется лихорадкой продолжительностью более 1 месяца, упорной диареей, ночными потами, ознобами. Масса тела снижается более чем на 10%. Персистирующая лимфадсно-патия приобретает генерализованный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффициента CD4/CD8, нарастает лейкопения, тромбоцитопения, анемия. ГЗТ угнетена.

Фаза 4В представляет собой развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (число СD4+-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл) суперинфекции приобретают генерализованный характер, появляются признаки злокачественных новообразований, прежде всего саркомы Капоши и лимфом. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмо-цисты, грибы рода Candida, вирусы герпетической группы (вирус простого и опоясывающего герпеса,

цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр). Развиваются тяжелые

папилломавирусные, пиококковые, гибковые, протозойные инфекции.

Стадия 5 (терминальная) протекает с максимальным развертыванием клинической картины СПИДа: нарастает кахексия, лихорадка, общая интоксикация, слабость, деменция. Прогрессируют интеркуррентные заболевания. Содержание лимфоцитов снижается ниже 200 в 1 мкл. Заканчивается летальным исходом.

Прогноз. В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ- инфекции проходит 10-15 лет, хотя известны случаи злокачественного течения (несколько месяцев) и длительного медленного развития инфекции.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты. Если течение дерматоза вызывает подозрение о наличии у больного ВИЧ-инфекции, необходимо тщательно и целенаправленно собрать анамнез, расспросив о процедурах, нарушающих целостность кожи и слизистых оболочек (анализы, инъекции, лечение у стоматолога, маникюр); о подъеме температуры тела, приступах потливости, потере массы тела без видимых на то причин, постоянном кашле неясного генеза, диарее неясного происхождения, нарастании слабости и повышенной утомляемости.

Во время осмотра следует помнить о существовании кожных стигм наркомании. Так, при ручном растирании конопли («соломки») возникает буровато-серое («грязное») окрашивание и утолщение кожи преимущественно ладонной поверхности концевых и средних фаланг пальцев кистей и области тенара. При употреблении инъекционных наркотиков следы инъекций традиционно локализуются на переднебоковой поверхности рук (чаще левой), над хорошо выраженными венами локтевого сгиба, предплечья, кисти, а также на передней и боковой поверхности бедер. В этих участках обнаруживаются геморрагические

пятна, корочки, рубцы, иногда абсцессы, лимфангиты и лимфадениты, проявления

тромбофлебита. Характерна циркулярная линейная пигментация от давления жгута. После завершения осмотра проводится пальпация лимфоузлов, которые при ВИЧ- инфекции эластичны по консистенции, подвижны, безболезненны или малоболезненны. При обнаружении увеличенного лимфоузла прежде всего исключается банальная причина его увеличения (инфекционные или иные воспалительные процессы в зоне лимфоотгока). Как упоминалось выше, диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов (более 1 см в диаметре) в двух анатомически не связанных друг с другом регионах (исключая паховые), длительностью более 3 месяцев.

Лабораторная диагностика. Методы, подтверждающие наличие антител к

1. Метод иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела к ВИЧ появляются у 90- 95% инфицированных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев, редко - в более поздние сроки. В терминальной стадии количество антител может снижаться вплоть до их полного исчезновения. Метод является отборочным, при получении положительного результата сыворотка крови больного направляется для постановки подтверждающего теста.

2. Для подтверждения специфичности результата, полученного в ИФА, используется метод иммуноблоттинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. Ложноположительные результаты метода крайне редки и составляют 1: 20 000. До получения положительного результата в иммуноблоттинге и при отрицательном результате пациент считается здоровым и противоэпидемические мероприятия не проводятся.

Методы, позволяющие оценить клеточное звено иммунитета:

1. Метод количественного определения Т-хелперов (CD4) и Т-супрессо- ров

(CD8) и их соотношения. В норме коэффициент CD4/CD8 составляет 1,8-2,2. При

снижении этого коэффициента до 1,0 и ниже констатируют СПИД.

2. Метод «вирусной нагрузки» - определение количества копий РНК ВИЧ в 1

мкл плазмы крови (метод полимеразной цепной реакции). Наличие любо- го количества вирусных телец в сыворотке крови доказывает ВИЧ-инфициро- ванность. В случае выявления «вирусной нагрузки» более 20 000 больной подлежит специфической антивирусной терапии в специализированных цен- трах.

Принципы терапии. Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов проводят по четырем

основным направлениям: этиотропная антивирусная терапия; лечение

суперинфекций и опухолей; иммунокорригирующая терапия; профилактика и лечение осложнений, вызванных медикаментозной терапией.

Антивирусная терапия направлена на подавление репликации ВИЧ и осу-

ществляется с использованием комбинаций трех основных групп препаратов:

1. Нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, диданозин, ставудин и др.).

2. Ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невирапин, делавердин, ифавиренц).

3. Ингибиторов протеаз (индинавир, ритонавир, саквинавир, нельфина-вир, ампренавир).

ЭфоЬективность антивирусной терапии определяют с учетом снижения вирусной

нагрузки, улучшения иммунного гомеостаза (соотношения лимфоцитов CD4/CD8) и динамики клинических показателей.

Профилактика. Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции носят общий характер и аналогичны таковым при борьбе с вирусными гепатитами В, С, D и инфекциями, передаваемыми половым путем. Профилактика включает прежде всего

соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в медицинских

учреждениях, правил стерилизации медицинских инструментов, профилактическое обследование на ВИЧ доноров, некоторых категорий больных по медицинским и социальным показаниям, беременных женщин. Необходимы общегосударственные мероприятия по борьбе с наркоманией, алкоголизмом, проституцией, санитарно-

просветительная работа среди населения, особенно среди подростков и молодежи.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 853 | Нарушение авторских прав