 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Пузырчатка истинная (акантолитическая)Этиология истинной пузырчатки остается невыясненной. Существуют ин- фекционная, нейрогенная, эндокринная, энзимная, токсическая и наследственная теории развития заболевания. Однако ни одна из них не имеет убедительных подтверждений.
межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого ело эпидермиса и многослойного плоского эпителия видимых слизистых оболо чек разной локализации. Отложение иммунных комплексов и комплемсн на десмосомах приводит к активации межклеточных протеаз и разрушени межклеточной субстанции, разобщению кератиноцитов (акаитолизу) и фор мированию внугриэпитслиальной щели, затем супрабазальной полости С помощью непрямой реакции иммунофлюоресценпии в сыворотке крови в пузырной жидкости больных можно обнаружить антитела, относящиеся иммуноглобулинам класса G. С помощью прямой РИФ на крностатных срезах биоптата пораженной и непораженной кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения иммуноглобулинов класса G и комплемента.
ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS) Тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся обра зованием на неизмененной коже и видимых слизистых оболочках внутри эпителиальных пузырей, формированием распространенных поражени кожи и слизистых оболочек, что без адекватного лечения приводит больны к гибели в течение 1-2 лет. Частота вульгарной пузырчатки составляет окол 0,6% всех кожных больных. Несколько чаще болеют женщины в возраcnt 40 лет. Первичным высыпным элементом является вялый пузырь, возникаюши на негиперемированной слизистой оболочке или коже. При вскрытии пузыря образуются эрозии, медленно увеличивающиеся по площади и длительно существующие, на них формируются корки; после эпителизации эрозий - пигментные пятна. У большинства больных вульгарной пузырчаткой дебют заболевания отмечается на слизистой оболочке рта и красной кайме губ (более 60% случаев), реже - на слизистой оболочке гортани, задней стенки глотки, трахеи, носа, половых органов, прямой кишки. Просуществовав с такими относительно локализованными высыпаниями 1-3 месяца (иногда и более), заболевание распространяется на кожные покровы. Поражение слизистых оболочек при вульгарной пузырчатке наблюдается, как правило, на всех стадиях развития заболевания. Обычно увидеть не вскрывшийся пузырь на слизистой оболочке рта при вульгарной пузырчатке удается редко из-за его нестойкости. На слизистой оболочке рта обнаруживают болезненные круглые или овальные эрозии на негиперемированной слизистой. Эрозии имеют красный глянцевый вид или «сальную», покрытую фибрином поверхность. По периферии эрозий можно увидеть беловатые обрывки пузырной покрышки. При потягивании пинцетом за нее можно легко вызвать отслоение эпителия дальше границ эрозии («положительный» симптом Никольского). Местами покрышки вскрывшихся пузырей остаются на эрозиях, создавая впечатление серовато-белого налета. Пораженные участки на губах покрываются гнойными или гнойно-кровянистыми корками. При поражении гортани появляется охриплость голоса. В более редких случаях поражения слизистой оболочки носа пузыри подсыхают в корки, которые затрудняют дыхание, травмируют слизистую оболочку и могут приводить к кровотечениям из носа. В дальнейшем без лечения закономерно наступает поражение кожных покровов. Вна-
расположенными на голове, туловище и конечностях пузырями на невоспаленной коже с серозным содержимым, которое затем мутнеет. При присоединении пиококковой флоры экссудат приобретает гнойный характер, появляются корки и гиперемия в окружности высыпных элементов. Пузыри могут быть мелкими и крупными, покрышка у них чаще дряблая (при небольшой площади пузыря покрышка может выглядеть относительно напряженной). Пузыри имеют тенденцию к периферическому росту, слиянию между собой. Так как они располагаются интраэпителиально, покрышка их тонкая, легко вскрывается, образуя эрозии с красным длительно неэпите-лизирующимся дном, по периферии которых остаются белесоватые обрывки пузырной покрышки. В этой стадии заболевания почти всегда положительны симптомы Никольского - на непораженной коже и краевой. Суть этого феномена, описанного в 1896 году П. В. Никольским, заключается в отслойке части клинически не измененного эпидермиса при скользящем давлении (трении) пальцем рядом с очагом поражения и в отдалении. Верхний слой эпидермиса сдвигается под пальцем в виде тонкой пленки (как бы соскальзывает), образуя эрозию (положительный симптом Никольского на неизмененной коже). Краевой симптом Никольского воспроизводится при потяги- вании пинцетом за покрышку пузыря, когда эпидермис отслаивается за пределы пузыря более 0,5 см. Менее информативен симптом, описанный Асбо-Ханзеном. При давлении пальцем или покровным стеклом сверху на пузырь, площадь его основания увеличивается. Этот симптом положительный не только при пузырчатке, но и при пемфигоидах за счет перифокаль-ной отслойки эпидермиса возрастающим давлением пузырного содержимого в краевой зоне. Эрозии постепенно увеличиваются в размерах, покрываются рыхлыми серозными и серозно-гнойными (импетигинозными) корками (при присоединении вторичной инфекции). Площадь поражений неуклонно увеличивается, особенно в местах давления и трения (спина, поясница, складки). Появление новых пузырных высыпаний может сопровождаться повышением температуры тела. В разгаре заболевания высыпания свежих пузырей, периферический рост эрозий, медленная их эпителизация приводят к образованию обширных эрозивных участков. Эти проявления сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, адинамией, потерей аппетита, нарастающим истощением, сильными болями в пораженной коже, нарушением сна. В этой стадии больные без адекватной терапии погибают (интоксикация, сепсис, кахексия). Выделяют 3 фазы в течении заболевания: I фаза - дебют заболевания, как правило, на слизистой оболочке рта, глотки, носа. Изредка заболевание начинается с поражения кожи, а слизистые оболочки вовлекаются позднее. Протекает эта фаза обычно несколько месяцев (2-3, иногда больше). II фаза - появление высыпаний на коже и постепенное их распространение при сохранении относительно удовлетворительного состояния. III фаза - разгар заболевания, распространение пузырей и эрозий на кожные покровы и видимые слизистые оболочки, образование обширных эрозивных участков из-за периферического роста и медленной эпителизации эрозий. Нарастает интенсивность болей в зонах пораженной кожи. Выражены симптомы
этой стадии больные быстро погибают. Критерии диагностики вульгарной пузырчатки включают в себя клинические и лабораторные доказательства наличия акантолиза в эпидермисе и эпителии видимых слизистых оболочек. Выделяют 6 основных критериев: 1. Характерная клиническая картина поражения: пузыри на видимо не- измененной коже, длительно существующие эрозии на коже и на видимо не- измененной слизистой оболочке рта, конъюнктиве, слизистой оболочке носа, гениталий. По краю эрозий могут наблюдаться остатки покрышек пузырей. 2. Симптом Никольского на видимо непораженной коже. При скользящем давлении (трении) пальцем в зоне видимо неизмененной кожи рядом с очагом поражения (при II и III фазах болезни - и в отдалении от очага поражения) под пальцем сдвигается верхний слой эпителия в виде тонкой пленки, образуя эрозию. Этот симптом считается наиболее информативным при диагностике всех разновидностей пузырчатки, не являясь специфическим только для нее. 3. Краевой симптом Никольского - при потягивании пинцетом за обрывки пузырной покрышки происходит краевая отслойка эпителия за пределы видимых границ пузыря более 0,5 см. 4. Цитологический метод диагностики (цитодиагностика по Тцанку) пре- дусматривает получение мазков-отпечатков со дна свежей эрозии. Для этого используют сухие, обезжиренные спиртом стекла, которые плотно прикладывают к поверхности свежей эрозии. Для получения мазков с эрозий на слизистой оболочке твердого, мягкого неба и зева используют опосредованный способ. Проводят мягкое поскабливание поверхности эрозии тупым шпателем или фолькмановской ложечкой (не допуская видимого травмирования поверхности и кровотечения), после чего полученный со дна эрозии материал аккуратно наносят на предметное стекло в виде мазка. Полученные мазки подсушивают и окрашивают по методу Гимза- Романовского. При последующей микроскопии препаратов обнаруживают акантолитические клетки, которые впервые описал С. Т. Павлов в 1932 году. Акантолитические клетки - это изменившиеся клетки шиповатого слоя, которые подверглись акан-толизу и дегенерировали, поэтому приобрели морфологические и тинкто-риальные свойства, отличающие их от нормальных клеток этого слоя. 5. Гистологический метод исследования является одним из основных и обя- зательных при подтверждении диагноза пузырчатки. Необходимо спонсиро- вать свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непоражен- ной кожи. Наиболее ранним гистологическим изменением в эпидермисе при вульгарной пузырчатке является акантолиз в нижней части шиповатого слоя. Вследствие развивающегося акантолиза внутри эпидермиса образуются щели, а затем и пузыри, имеющие супрабазальное расположение (т. е. над базальным слоем клеток, интраэпителиально). Характерным гистологиче- ским признаком при вульгарной пузырчатке является также обнаружение от- дельных измененных шиповатых клеток, которые, утратив связь друг с дру- гом, остаются прикрепленными к слою неизмененных базальных клеток. 6. Иммуноморфологические исследования в ряде случаев играют решаю- щую роль в диагностике вульгарной пузырчатки. Даже на ранних стадиях развития заболевания метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет выявить на
пределами) отложения иммуноглобулинов класса G и компле- мента, локализующиеся в межклеточных пространствах эпидермиса (зелено- ватое свечение). Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить в крови и жидкости пузыря больных высокие титры (> 1:20) аутоантител (IgG) к белкам десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3). Высота их титров прямо коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки. Указанные выше диагностические критерии используют при диагностике всех клинических разновидностей пузырчатки, а также других пузырных дерматозов (см. соответствующие разделы). Дифференциальный диагноз проводят с другими клиническими разновидностями истинной (акантолитической) пузырчатки (табл. 14.2), с другими пузырными заболеваниями (пемфигоидами, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, герпетиформным дерматозом Дюринга), а также с проявлениями синдромов Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезной токсикодермией, в том числе с паранеопластическим пемфигусом.
Клиническая картина. Начало практически ничем не отличается от начальных проявлений вульгарной пузырчатки. Пузыри возникают на видимо неизмененной слизистой оболочке и коже; они также чаше появляются впервые на слизистой оболочке рта, а затем в местах перехода ее в кожу. Одновременно с поражением слизистой оболочки рта или несколько позже высыпания возникают вокруг естественных отверстий и в складках кожи на соприкасающихся поверхностях (пахово-бедренных, межъягодичной, подмышечных, в области пупка, под молочными железами). Рахтичие в клинических проявлениях выявляется лишь тогда, когда в области сливающихся эрозивных очагов поражения появляются вегетирующие (папилломатозно-верруииформные) образования. Дальнейшее прогрессирование заболевания на коже может протекать по двум типам. I тип вегетирующей пузырчатки (Neumann, 1876; классический тип). Вялые пузыри на негиперемированной коже располагаются преимущественно периорифициально и в складках кожи. Внутри пузырей, а после их вскрытия и на поверхности эрозий развиваются вегетирующие (верруциформные) очаги с гиперкератозом. Выстояшие над уровнем кожи бляшки растут по периферии, сливаются с соседними, образуя крупные сливные вегетирующие поверхности серовато-белого цвета. Отделяющийся экссудат обычно ссрозно-гнойный со зловонным запахом из-за почти постоянно присоединяющейся вторичной инфекции - микробной и грибковой (рода Candida). По периферии очаги окружены узкой эрозированной каймой, за которой видны остатки покрышек пузырей. Рядом могут возникать типичные пузыри на неизмененной коже, иногда - пустулы. Бородавчатые гиперкератотические бляшки развиваются не только в складках, где они наиболее выражены, но и вне их (на голове, конечностях). Здесь на их поверхности образуются корки грязно-серого цвета с болезненными трещинами и зловонным запахом. II тип вегетирующей пузырчатки (Н. Hallopeau, 1898; «вегетирующая пиодермия»). Высыпания обычно локализуются в складках кожи, однако первичным элементом сыпи является не плоский пузырь на негиперемированной коже, а сгруппированные желтоватые пустулы (по сути - мелкие акантолитические пузыри с большим скоплением в содержимом эозинофильных лейкоцитов). Внутри них, а после вскрытия - на дне эрозий развиваются верруциформные папилломатозные разрастания, поверхность которых мацерируется отделяющимся серозно-гнойным экссудатом с гнилостным запахом. Типично появление по краю очагов новых пустул, обусловливающее их периферический рост. К мокнущим вегетациям, как правило, присоединяется бактериальная и грибковая инфекция, что сопровождается сильными болями в пораженной коже. Независимо от типа вегетирующей пузырчатки, при распространении поражений на коже общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Нарастает интоксикация, усиливается лихорадка, резко ухудшается аппетит, возникает бессонница, прогрессирует истощение, при- соединяется сепсис. В ряде случаев вегетируюшая пузырчатка может переходить в вульгарную. Диагностику вегетирующей пузырчатки проводят по тем же критериям, что и вульгарной пузырчатки, с учетом изменяющегося первичного элемент; и его дальнейшей эволюции. Все симптомы Никольского воспроизводятся в очагах и
акантолитические клетки и эозинофилы. Патоморфология. При вегетирующей пузырчатке I типа на ранних этапах развития заболевания гистологические изменения в пораженной коже (свежий пузырь) аналогичны таковым при вульгарной пузырчатке. При исследовании папилломатозно-веррукозных очагов обнаруживают массивный акан-тоз и папилломатоз, гиперкератоз, часто встречаются внутрнэпидермальные микроабсцессы с эозинофильными лейкоцитами. На этой, более поздней, стадии супрабазальный акантолитический пузырь можно не обнаружит; При II типе вегетирующей пузырчатки ранние очаги, представленные пузырями-пустулами, характеризуются акантолизом с образованием мелких щелей, локализующихся супрабазально в шиповатом слое эпидермиса и заполненных эозинофилами и отдельными акантолитическими клетками. В дерме отмечается выраженный эозинофильный инфильтрат, а в эпидермисе - эозинофильный спонгиоз. При иммунофлюоресцентном исследовании пораженной кожи в межклеточных пространствах шиповатого слоя эпидермиса (супрабазально) обнаруживают отложения IgG и комплемента. В крови больных с помощью непрямой иммунофлюоресценции выявляют высокие титры а>тоантител (класса IgG) к белкам элементов десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3).
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1231 | Нарушение авторских прав |
Патогенез истинной пузырчатки аутоиммунный. Аутоагрессия направлен против