АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактически правильно поступать в зависимости от вида осложнений

Для первичного периода сифилиса характерен следующий комплекс клинических симптомов: первичная сифилома, регионарный склераденит, специфический лимфангит, специфический полиаденит, продромальные явления.

Первичная сифилома - первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области «входных ворот» инфекции).

Первичная сифилома (синонимы: первичный аффект, твердый шанкр, ulcus durum, sclerosis primaria) - основной клинический симптом данного периода, при отсутствии которого диагноз «первичный сифилис» не может быть поставлен. С терминологической точки зрения название «первичная сифилома» следует признать более удачным, чем широко употребительное - «твердый шанкр», поскольку

«шанкрами» корректно именовать лишь язвенные дефекты (фр. «сhаnсrе» - язва).

Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление

небольшого гиперемического воспалительного пятна, которое через 2-3 дня превращается в папулу. Эти изменения протекают бессимптомно и, как правило, не замечаются ни пациентом, ни врачом. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис (эпителий) подвергается распаду, и формируется эрозия или язва - собственно первичная сифилома. Глубина дефекта при этом зависит от выраженности и характера тканевой реакции на внедрение возбудителя.

Клинические признаки типичной первичной сифиломы

1. Первичная сифилома представляет собой эрозию или поверхностную язву. В классических руководствах по сифилису в качестве типичных первичных сифилом описывались эрозивные дефекты, которые наблюдались у 80-90% больных. Однако в настоящее время эрозивные и язвенные первичные аффекты встречаются примерно одинаково часто (45-48% и 52-55% соответственно). Нередко у одного и того же больного наблюдаются первичные сифиломы с различной глубиной поражения.

Появлению язвенных первичных аффектов способствуют: снижение реактивности организма на фоне тяжелых общих заболеваний, хронических интоксикаций, пожилого и раннего детского возраста; травматизапия, несоблюдение правил

личной гигиены, раздражение выделениями; нерациональное лечение

(раздражающие, прижигающие средства, кортикостероидные препараты); присоединение вторичной инфекции.

Эволюция эрозивных и язвенных первичных сифилом различна. Разрешение эрозивного дефекта происходит без рубцевания, изредка остается вторичное гипер- или гипопигментное пятно. После заживления язвенного шанкра образуется рубец округлой или овальной формы, с четкими границами и ровной поверхностью.

В среднем первичные сифиломы самопроизвольно разрешаются через 3-6 недель, а при назначении специфического лечения - через 10-14 дней. Эрозивные и особенно язвенные дефекты могут сохраняться еше некоторое время (обычно 1-2 недели) после появления первых высыпаний вторичного периода.

2. Первичные сифиломы бывают одиночными или единичными (2-3 элемен- та).

В последние годы, однако, возросло число случаев первичного сифили- са, проявляющегося множественными первичными аффектами - они реги- стрируются у 30-50% всех больных.

Множественные первичные сифиломы возникают при наличии множественных «входных ворот» инфекции - при сопутствующих заболеваниях, со- провождающихся зудом и жжением (атопическом дерматите, экземе, чесотке, фтириазе и т. д.), в результате мацерации, травматизации кожи. В этом случае первичные аффекты появляются одновременно, находятся на одной стадии развития, имеют одинаковый размер. Известен случай появления у больного 52 первичных сифилом в результате травматизации кожи половых органов. Множественные первичные сифиломы возникают также при многократных повторных контактах с источником заражения (суперинфекции). При суперинфекции первичные аффекты появляются не одновременно («по- следовательные шанкры»), различны по размеру, выраженности инфильтрата в основании.

3. Первичная сифилома имеет округлые или овальные очертания. На очертания первичного аффекта может влиять его локализация. Так, первичные сифиломы

ш&хевидной (трещиновидной) формы могут наблюдаться при расположении в

перианальных складках, на внутреннем листке крайней плоти и в области препуциального кольца, на губах, в углах рта, на спинке языка, в области соска или ареолы. Полулунные очертания имеют первичные аффекты, располагающиеся на деснах (у шеек зубов), в области ареолы соска, на шейке матки. Воронкообразные шанкры наблюдаются в области наружного отверстия уретры и цервикального канала. В перианальной области иногда появляются первичные сифиломы звездчатых очертаний.

4. Первичная сифилома обычно имеет диаметр 5-15 мм. Встречаются также карликовые первичные аффекты диаметром 1-3 мм. Они располагаются обычно на участках, где нет выраженной подкожной жировой клетчатки (например, на головке полового члена), а также на участках с хорошо развитым фолликулярным аппаратом, при распространении трепонем вглубь фолликула.

Гигантские шанкры - до 4-5 см и более в диаметре, - как правило, бывают язвенными, покрыты серозно-геморрагическими или гнойно-геморрагическими корками и имеют экстрагенитальную или перигенитальную локализацию. Они располагаются на участках с выраженной подкожной жировой клетчаткой - нижняя часть живота, лобок, внутренняя поверхность бедер, ягодицы, лицо.

5. Достигнув определенных размеров, первичная сифилома не имеет тенден-

ции к периферическому росту.

6. Границы первичной сифиломы ровные, четкие.

7. Поверхность первичной сифиломы имеет ярко-красный цвет («цвет све-

жего мяса»), иногда покрыта мотным налетом серовато-желтого цвета

(«цвета испорченного сала»). Налет «цвета испорченного сала» обусловлен ко- агуляцией белков и поверхностным некрозом элемента.

8. Края и дно эрозивной сифиломы лежат на одном уровне. За счет инфильтрата в основании эрозия несколько возвышается над окружающими тканями, при незначительном инфильтрате этого не происходит. Края и дно язвенного шанкра отделены друг от друга глубиной дефекта. Его инфильтрированные кроя ровные, как правило, выстоящие, покато поднимающиеся вверх, не подрытые («блюдцеобразные»).

9. Дно первичной сифиломы гладкое, покрыто скудным прозрачным или опа- лесцирующим отделяемым, придающим ему своеобразный «зеркальный» или «ла- ковый» блеск. Отделяемое язвенного шанкра может становиться мутным из-за присоединения лейкоцитов, реже кровянистым за счет выпота эритроцитов. При локализации первичных сифилом на открытых участках кожного покрова в результате соприкосновения с воздухом отделяемое подсыхает с образованием корок.

10. В основании первичной сифиломы имеется плотно-эластический инфиль-

трат, четко отграниченный от окружающих тканей и на 2-3 мм выходящий за пределы сифиломы. Уплотнение тканей в основании первичного аффекта определило названия последнего - твердый шанкр, ulcus durum, первичный склероз. Специфический инфильтрат легко определяется, если первичную сифилому захватить большим и указательным пальцами (в перчатках!) и слегка приподнять над уровнем кожи. Консистенция уплотнения при паль- пации напоминает консистенцию хряша утиной раковины.

Выраженность инфильтрата может быть различной. Листовидный инфильтрат при

пальпации представляется в виде тонкой округлой пластинки, напоминающей листок плотной бумаги. Чаще всего его можно наблюдать при локализации первичной сифиломы на головке полового члена, в задней спайке половых губ. Пластинчатый инфильтрат по толщине напоминает заложенную под основание шанкра монету. Чаше всего наблюдается при локализации первичного аффекта на наружном листке крайней плоти, стволе полового члена, малых и больших половых губах. Узловатый (узелковый) инфильтрат имеет полушаровидную форму, четкие границы и хряшевидную консистенцию. Чаще всего он наблюдается на внутреннем листке крайней плоти и в венечной борозде, на больших половых губах, в области клитора. При массивном инфильтрате шанкра внутреннего листка препуциального мешка крайнюю плоть лишь с трудом удается оттянуть кзади. В результате такой манипуляции шанкр стремительно «перекатывается» на венечную борозду, нависая в виде «козырька», а окраска его поверхности и плотность напоминают хрящ вывернутого века («тарзальный хрящ»).

11. Первичная сифилома не сопровождается субъективными ощущениями.

Отсутствие субъективных ощущений может быть обусловлено биохимиче- скими особенностями воспаления. Болезненность в области первичного аф- фекта появляется при присоединении вторичной инфекции. Она также при- суща первичным сифиломам определенных локализаций, например, шанкры в области заднего прохода болезненны независимо от акта дефекации.

12. Островоспалительные изменения кожи вокруг первичной сифиломы от- сутствуют. При осложнении вторичной инфекцией по периферии первичной сифиломы появляется венчик гиперемии, выраженная отечность, усиливается яркость поверхности элемента, отделяемое становится обильным, се-розно-гнойным или гнойным.

Локализации первичных сифилом. Первичные сифиломы могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создались условия для внедрения бледных трепонем в организм, т. е. в области «входных ворот» инфекции. Место расположения первичного аффекта может влиять на его внешний вид, очертания, а также характер субъективных расстройств. По локализации первичные сифиломы делят на генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные.

Биполярными называются первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и красной кайме губ, на половых органах и в анальной области и т. п.). Сочетание оральных первичных аффектов и генитальных - наиболее частая разновидность биполярных шанкров. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется: сокращаются инкубационный и первичный периоды, раньше становятся положительными серологические реакции.

Естественно, первичные сифиломы преимущественно (в 90% случаев) локализуются на половых органах, особенно там, где наиболее часто возникают микротравмы при половых контактах. У мужчин генитальные первичные сифиломы наиболее часто располагаются (в убывающем порядке): в венечной борозде, на внутреннем и наружном листках крайней плоти, на головке полового члена, в области уздечки, в области наружного отверстия уретры и на слизистой оболочке уретры, реже - на стволе и у основания полового члена, на мошонке. На половых органах женщин первичные сифиломы чаще всего локализуются (в порядке убывания): на малых и

больших половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки. Очень

редкая локализация шанкров на стенках влагалища объясняется кислой средой, неблагоприятной для размножения трепонем.

При половом заражении первичные сифиломы нередко располагаются на участках, прилегающих к половым органам - в области заднего прохода, лобка, живота, внутренней поверхности бедер, паховых складок, промежности. Среди шанкров перигенитальной локализации наиболее часто встречаются анальные первичные аффекты.

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек. Частота их регистрации в последние годы возрастает. По данным различных авторов, они встречаются у 1,5-10% и более больных первичным сифилисом. Излюбленными местами локализации экстрагенитальных первичных сифилом являются губы и полость рта, пальцы кистей, молочные железы, веки и углы глаз.

Атипичные первичные сифиломы. Помимо первичных аффектов с типичной клинической картиной и ее многочисленными разновидностями, могут наблюдаться атипичные шанкры, не имеющие характерных признаков, присущих типичным сифиломам, и потому представляющие диагностические трудности. К ним относятся

индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит. Встречаются

перечисленные формы первичной сифиломы редко, отличаются длительным течением (от нескольких недель до месяцев) и часто являются причиной диагностических ошибок и позднего начала специфической терапии.

Индуративный отек - стойкий специфический лимфангит мелких лимфатических сосудов кожи, сопровождающийся явлениями лимфостаза. Возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью: у мужчин поражаются крайняя плоть и мошонка, у женщин - большие половые губы и как исключение малые губы, клитор и губы зева шейки матки. Пораженная часть увеличивается в размерах в 2-4 раза. Индуративный отек неподатливо плотный, даже твердый, лишен пружинящей эластичности, характерной для типичного первичного аффекта, и пастозности, присущей воспалительному отеку. При надавливании пальцем углубления не образуется. Островоспалительные явления, болезненность отсутствуют. Кожа либо сохраняет нормальную окраску, либо, что встречается чаще, приобретает застойно- красный цвет различной интенсивности с возможным бурым, синюшным или фиолетовым оттенком. При этом от центра к периферии интенсивность окраски уменьшается и постепенно переходит в нормальную. В случае поражения крайней плоти из-за сужения ее отверстия индуративный отек протекает по типу фимоза, изредка встречается парафимоз.

Шанкр-панариций локализуется на дистальной фаланге пальца, причем чаще всего поражаются наиболее функционально активные первые три пальца правой кисти (особенно указательный). Шанкр-панариций имеет большое клиническое сходство с банальным панарицием, в результате чего правильный диагноз обычно устанавливают лишь после появления высыпаний вторичного периода сифилиса. Шанкр-панариций характеризуется образованием язвы на тыльной поверхности концевой фаланги пальца. Глубокая - вплоть до кости - язва имеет неровные, извилистые и подрытые края, как правило, полулунную или подковообразную форму. Дно язвы изрытое, покрыто гнойно-некротическими массами, корками, имеется обильное гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое с неприятным

запахом. Характерно изменение мягких тканей концевой фаланги: они не только

чрезвычайно плотны, но и как бы спаяны в единое целое (от кожи до надкостницы). Уплотнение не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, которая выглядит булавовидно вздутой, отечной, а кожа имеет багрово-красную окраску. Ноготь постепенно темнеет, становится хрупким, связь с ложем нарушается, возможно полное отторжение ногтевой пластинки. Постоянные, резкие, стреляющие или пульсирующие боли в пальце, усиливающиеся при движении, довершают сходство с банальным панарицием. Локтевые и подмышечные лимфоузлы на пораженной стороне увелупены и болезненны. Процесс может сопровождаться общей интоксикацией и лихорадкой. Течение шанкра-панарииия длительное - 6 месяцев и более.

Шанкр-амигдалит - специфическое одностороннее увеличение и значительное уплотнение миндалины без дефекта на ее поверхности. Миндалина имеет застойно- красную окраску, но, в отличие от банальной ангины, не сопровождается разлитой гиперемией. Значительно выступающая в просвет зева увеличенная миндалина создает затруднение и небольшую болезненность, скорее дискомфорт, при глотании,

может вызвать изменение голоса (гнусавость). Характерно общее

удовлетворительное состояние больного и отсутствие лихорадки.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав