АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения первичной сифиломы

Прочитайте:
  1. II. Осложнения и достоинства метода
  2. III. Осложнения
  3. O22 Венозные осложнения во время беременности
  4. Qi-дпкп ОСЛОЖНЕНИЯ
  5. Амебиаз. Балантидиаз. Клиника, диагностика, осложнения, принципы терапии.
  6. Б) инфекционные осложнения
  7. Б. Осложнения собственно фиксации
  8. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, течение, лечение.
  9. Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.
  10. Бронхоэктазы: этиология, патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение.

Осложнение первичной сифиломы вторичной инфекцией может происходить

спонтанно или в результате травматизации. Присоединение инфекции существенно изменяет клинические проявления первичного аффекта, что приводит к диагностическим ошибкам. Следует помнить, что трудности диагностики усугубляются еще и тем, что в серозно-гнойном отделяемом осложненных шанкров становится сложнее обнаруживать бледную трепонему из-за разрушающего действия пиогенной флоры и гнойного экссудата. Применение в таких случаях примочек с изотоническим раствором хлорида натрия уменьшает воспалительные явления и увеличивает возможность обнаружения возбудителя сифилиса. Противомикробная терапия при подозрении via сифилис не должна применяться ни местно, ни внутрь (за исключением сульфаниламидных препаратов, которые не оказывают влияния на трепонему).

Различают следующие осложнения первичной сифиломы.

1. Импетигинизация. При присоединении вторичной инфекции по периферии шанкра появляется гиперемический венчик, ткани приобретают выраженную отечность, усиливается яркость элемента, отделяемое становится обильным, серозно-гнойным или гнойным, появляется ощущение жжения, болезненность в области первичного аффекта и регионарных лимфатических узлов. В дальнейшем отделяемое шанкра ссыхается в корку.

2. Балапит и баланопостит у мужчин; вульвит и вульвовагинит у женщин. Повышенная влажность, постоянная температура, наличие питательной среды в виде смегмы в препуциальном мешке способствуют размножению микроорганизмов и развитию клинических проявлений баланита - воспаления кожи головки полового члена. В дальнейшем воспалительный процесс может перейти на прилегающие участки крайней плоти и затем быстро распространиться на весь ее внутренний листок - развивается баланопостит. У женщин вторичная инфекция способствует возникновению вульвовагинитов. При этих осложнениях на фоне гиперемии возникают сливающиеся эрозии с неровными очертаниями, мацерированным


эпителием в окружности и серозно-гнойным отделяемым. Все это изменяет

клинические проявления, маскирует сифилому, делает ее менее заметной.

3. Фимоз. У мужчин, не перенесших циркумцизию, воспалительный процесс кожного покрова ирепуциального мешка из-за значительно развитой лимфатической сети часто ведет к фимозу - сужению кольца крайней плоти. Возникновению фимоза способствует врожденная узкая и длинная крайняя плоть, наряду с несоблюдением правил личной гигиены. Значительно реже воспалительный фимоз может развиться в результате индуративного отека крайней плоти. Воспалительный фимоз характеризуется яркой разлитой гиперемией, мягким отеком и увеличением в объеме крайней плоти, в результате чего половой член приобретает колбовидную форму, становится болезненным. Вследствие отека и инфильтрации эластичность крайней плоти снижается, препуциальное кольцо сужается и препятствует обнажению головки полового члена. В препуциальном мешке мацерация ведет к образованию обширных эрозий, в нем скапливается и через суженное кольцо выделяется жидкий гнойный, слизисто-гнойный или гнойно-геморрагический экс- судат. Регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, их подвижность может уменьшаться.

4. Парафимоз («удавка») - ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, оттянутым к венечной борозде. Как правило, парафимоз возникает в результате насильственного обнажения головки при фимозе. Это приводит к нарушению крово- и лимфотока, усугублению отека препуциального кольца и выраженной болезненности полового члена. Сдавленная головка выглядит разбухшей и синюшной, ее обратное вправление резко затруднено и иногда может потребовать хирургического вмешательства. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена.



5. Гангренизация - относительно редкое осложнение твердого шанкра, возникающее на фоне иммунодефицитных состояний различного генеза в результате присоединения фузоспириллярной флоры. При гангренизации первичная сифилома подвергается некротическому распаду, что клинически выражается в образовании струпа грязно-серого, бурого или черного цвета, плотно спаянного с подлежащими тканями и совершенно безболезненного. Некротический процесс быстро распространяется вглубь и может захватывать всю поверхность твердого шанкра или его отдельные участки. Характерной особенностью некроза является то, что он развивается только в первоначальных границах первичной сифиломы, не выходит за ее пределы и не разрушает здоровые ткани. По отторжении струпа обнажается глубокая язва с жидким гнойно-геморрагическим отделяемым, поверхность которой быстро покрывается ярко-красными грануляциями, и язва заживает с образованием рубца. При гангренизации может наблюдаться лихорадка, симптомы интоксикации.

6. Фагеденизм (от греч. phago - пожирать) - самое тяжелое и редкое

осложнение первичной сифиломы. Начинается фагеденизм так же, как и гангренизация - с возникновения на фоне язвы участка некроза большей или меньшей величины, но некротический процесс не ограничивается пределами шанкра и распространяется не только в глубину, но и за пределы первичной сифиломы. Процесс сопровождается обильным выделением жидкого гнойного отделяемого с резким гнилостным запахом. Через несколько суток участок некроза отторгается, но


распад тканей не прекращается с отторжением струпа, а характеризуется

прогрессирующим течением - повторными вспышками и вовлечением все новых участков окружающих здоровых тканей. Процесс может продолжаться в течение 2-4 недель. В области полового члена эксцентрическое распространение очагов некроза может привести к обширной деструкции тканей и отторжению участков крайней плоти с обнажением головки. В отдельных случаях некроз кавернозных тел может привести к тяжелому кровотечению. Наблюдается прободение и разрушение стенки уретры, а впоследствии формирование стриктуры уретры. Фагедени-ческие шанкры на лице приводят к некрозу и отторжению мягких тканей носа, губ, щек. Общее состояние больных значительно нарушено, выражены симптомы интоксикации, температура тела достигает 39-40° С. При благоприятном течении, как правило, на фоне активного лечения, пораженные участки очищаются от струпа, выполняются грануляциями и заживают рубцом.

Регионарный лимфаденит - увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации первичной сифиломы, - второе клиническое проявление первичного сифилиса (синонимы: склераденит, «сопутствующий бубон»). Регионарный лимфаденит возникает обычно спустя 5-8 дней после появления первичного аффекта и является почти постоянным спутником последнего: увеличение регионарных лимфатических узлов отсутствует лишь у 4-8% больных первичным сифилисом. У отдельных больных лимфаденит может предшествовать появлению первичной сифиломы или развиваться одновременно с ней.

Увеличение лимфатических узлов может быть как двухсторонним (особенно при аногенитальной локализации первичной сифиломы), так и односторонним. Односторонний лимфаденит наблюдается у 25-35% больных, чаше бывает соименным (на одной стороне с первичной сифиломой), чем перекрестным (на противоположной стороне). Обычно увеличиваются несколько лимфатических узлов («плеяда» Рикора), но один - в большей степени, чем остальные. Размер самого крупного узла в среднем составляет 1,5-2,5 см, однако может быть значительно больше. Лимфатические узлы имеют овоидную форму, плотноэластическую консистенцию (при пальпации напоминают подушку, надутую воздухом), не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена.

При осложнении первичной сифиломы вторичной инфекцией клиническая картина регионарного лимфаденита может измениться за счет присоединения симптомов острого воспаления. Узлы становятся болезненными.

могут спаиваться в конгломераты, сопровождаться воспалением подлежащих тканей, гиперемией кожи над ними, изредка - распадом тканей и изъязвлением с образованием свищей.

Регионарный лимфаденит разрешается медленно, даже под влиянием спе- цифической терапии. Он сохраняется в течение 3-6 месяцев после появления и всегда обнаруживается у больных вторичным свежим сифилисом.

Специфический лимфангит - воспаление лимфатического сосуда на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов - третий компонент клинической картины первичного сифилиса. Специфический лимфангит не является обязательным симптомом первичного периода и в настоящее время наблюдается лишь у 7-8% больных. Чаще клинически выраженный лимфангит отмечается при локализации твердого шанкра у мужчин в области головки полового члена,


венечной борозды и препуциального мешка. При этом на спинке полового члена, у

его корня пальпируется безболезненный тяж плотноэластической консистенции, толщиной 2-4 мм, подвижный, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над пораженным сосудом не изменена. Иногда по ходу тяжа могут пальпироваться отдельные четкообразные утолщения. Изредка специфические лимфангиты наблюдаются и у женщин - в виде плотного тяжа, тянущегося от половых органов к паховым лимфатическим узлам. Специфический лимфангит появляется в те же сроки, что и регионарный лимфаденит, и, постепенно разрешаясь, не оставляет никаких следов. .

В конце первичного периода сифилиса у больных возникает специфический полиаденит (полисклераденит) - увеличение нескольких групп подкожных лимфоузлов, удаленных от области «входных ворот» инфекции. Отдаленные лимфоузлы начинают увеличиваться через 4-5 недель после появления первичной сифиломы, а полной выраженности полиаденит достигает за 7-10 дней до окончания первичного периода. Специфический полиаденит не является обязательным клиническим признаком первичного сифилиса - он наблюдается только у 20-30%

пациентов. Полиаденит характеризуется множественным увеличением

периферических лимфатических узлов - шейных, затылочных, локтевых, подмышечных и др. Размеры узлов всегда меньше, чем при регионарном лимфадените, но в остальном их клинические особенности полностью совпадают. Чем ближе к первичной сифиломе расположена группа увеличенных лимфатических узлов, тем они крупнее. Как и регионарный лимфаденит, полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается очень медленно, даже под влиянием специфического лечения.

У 10-15% больных приблизительно за 7-10 дней до окончания первичного периода и в течение первых 5-7 дней вторичного периода отмечаются симптомы общего характера, обусловленные интоксикацией в результате массовой гибели трепонем в кровотоке, - так называемый продромальный синдром. Продромальный синдром включает: утомляемость, слабость, недомогание, бессонницу, снижение аппетита и работоспособности; головную боль, головокружение; лихорадку неправильного типа, обычно субфебрильную (37,2-38° С), реже фебрильную; ощущение тяжести в мышцах, миалгии; артралгии и оссалгии, усиливающиеся в вечернее и ночное время; лейкоцитоз, анемию. Продромальный симптомокомплекс наряду со специфическим полиаденитом являются предвестниками скорого окончания первичного периода сифилиса и появления вторичных высыпаний.

Дифференциальный диагноз. Первичные сифиломы, характеризующиеся

разнообразием клинических разновидностей (с наличием как типичных, так и особых, и атипичных форм), локализаций, осложнений, требуют дифференциальной диагностики с рядом заболеваний различной этиологии, способных имитировать картину первичного сифилиса. Прежде всего, это относится к дерматозам, при которых отмечаются эрозии и язвы, локализующиеся преимущественно на половых органах и в перигенитальной области. В то же время следует помнить о часто встречающихся дерматозах, при которых поражение гениталий является фрагментом распространенных высыпаний.

Пузырьковый лишай (herpes progenitalis, herpes simplex) необходимо диффе- ренцировать от эрозивной первичной сифиломы в тех случаях, когда отдельные эрозии, образовавшиеся на месте вскрывшихся сгруппированных везикул,


сливаются между собой в более крупную эрозию. Клиническое сходство

усиливается за счет того, что герпес нередко рецидивирует после половых контактов и высыпания локализуются на тех же участках, что и первичные сифиломы: головка, ствол полового члена, внутренний и наружный листки крайней плоти - у мужчин, малые и большие половые губы, преддверие влагалища, область клитора - у женщин. Высыпания нередко появляются в промежности, на лобке, вокруг заднего прохода и на ягодицах, а также на губах. Помимо кожи, герпес может поражать слизистые оболочки уретры, влагалища, шейки матки, полости рта. Отличия герпетических эрозий от эрозивной первичной сифиломы:

• имеют неровные, полициклические края;

• кожа по периферии отечна и гиперемирована;

• сопровождаются зудом, покалыванием, жжением, болезненностью;

• инфильтрат в основании отсутствует (однако нужно помнить, что в результате травматизации, нерациональной наружной терапии, например при использовании больным прижигающих средств, основание герпетической эрозии может казаться

уплотненным);

• спонтанно эпителизируются в течение 7-10 дней, но склонны к рецидивам;

• регионарные лимфоузлы обычно не изменены (их увеличение и болезненность наблюдаются только при осложнении герпетических высыпаний вторичной инфекцией, консистенция узлов при этом мягкая).

Отечную форму герпеса при локализации на малых половых губах и отсутствии микровезикул необходимо дифференцировать от индуративного отека.

Возможно одновременное заражение больных герпесом и сифилисом или внедрение бледных трепонем в герпетические эрозии с последовательным изменением клинической картины заболевания.

Дифференциальной диагностики с первичной сифиломой требуют неспецифические эрозии и язвы различного генеза, являющиеся результатом островоспалительного процесса на половых органах (у мужчин - баланита и бала-нопостита, у женщин - вульвита и вульвовагинита) и на слизистой оболочке полости рта (эрозивного или язвенного стоматита и глоссита). Природа неспецифических эрозивно-язвенных поражений может быть различной.

1. Травматические поражения возникают чаще всего в результате полового контакта, воздействия различных внешних повреждающих факторов, введения в кожу инородных тел и т. д. При этом имеются анамнестические данные о травме, например, указания на возникновение «потертости», «надрыва» и т. п. при половом контакте. Возникающие при этом травматические эрозии (язвы) обычно имеют линейную форму. Травматические язвы языка (язвенный глоссит) появляются в результате повреждения его острым краем кариозного зуба. При этом дефект локализуется на боковой поверхности языка и топографически точно соответствует поврежденному зубу.

2. Инфекционные поражения могут быть обусловлены как банальной флорой, так и возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, - гонококком, трихомонадами и др. Развитие эрозивно-язвенных поражений инфекционной природы способствуют повышенная влажность, постоянная температура и раздражение кожи обильно образующейся и разлагающейся сметой, выделениями из половых органов.

 

 


3. А/ыергические поражения (острый аллергический дерматит, фиксированная

токсидермия) вызываются системными или наружными лекарственными препаратами, моющими средствами и т.д.

Для неспецифических эрозивно-язвенных поражений характерно:

• наличие более или менее выраженных островоспалительных явлений -

гиперемии, отека тканей;

• возникновение эрозивных элементов - обычно многочисленных, разного размера, округлых или неправильных очертаний, с ярко-красным дном, серозным, серозно- гнойным или серозно-геморрагическим отделяемым; реже появляются язвенные дефекты - с мягкими, подрытыми краями, неправильными очертаниями, гнойным

налетом на дне;

• отсутствие плотного инфильтрата в основании эрозивных и язвенных элементов;

• наличие субъективных ощущений - болезненности, жжения, зуда;

• быстрое заживление без лечения или при применении индифферентных средств - холодных примочек с изотоническим или гипертоническим раствором хлорида

натрия;

• регионарные лимфатические узлы обычно не изменены, но при присоединении вторичной инфекции могут увеличиваться и становиться болезненными.

Чесоточная эктима, представляющая собой чесоточный ход, осложненный вторичной инфекцией, при локализации на половых органах у мужчин, в частности на головке полового члена и мошонке, в некоторых случаях может напоминать первичную сифилому. В стадии заживления чесоточная эктима представляет собой язву с незначительным уплотнением в основании, без выраженных воспалительных изменений по периферии. Клиническое сходство с сифилисом усиливается в

случаях, когда длительно существующая чесотка сопровождается полиаденитом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать:

• отсутствие или незначительную выраженность инфильтрата в основании эктимы,

его разлитой, а не ограниченный характер;

• гнойное отделяемое, легко засыхающее с образованием корки;

• болезненность эктимы;

• наличие зудящих чесоточных высыпаний на других участках кожи.

Злокачественные новообразования кожи и слизистых оболочек. Необходимость дифференциальной диагностики с первичной сифиломой возникает при локализации плоскоклеточного рака в стадии изъязвления на половом члене (чаше на дорсальной стороне головки и венечной борозды) или губе (чаще на нижней).

Для изъязвившегося злокачественного новообразования

характерны следующие признаки:

• возраст пациентов обычно более 50 лет;

• вначале появляется небольшой, но отчетливо уплотненный узелок, не вызывающий субъективных ощущений, который в течение нескольких месяцев трансформируется в плотный, спаянный с подлежащими тканями узел, центр

которого изъявляется;

• язва имеет неровные, вывороченные, как бы изъеденные, приподнятые края и

инфильтрированный валик по периферии;

• характерна деревянистая плотность не только основания, но и краев язвы;

• дно язвы неровное, зернистое, ярко-красное или тусклое, темно-серое за счет вялых грануляций, может быть покрыто геморрагической и гнойной коркой и


роговыми наслоениями, легко кровоточит, отделяемое с неприятным запахом, могут

наблюдаться бородавчатые разрастания;

• вначале практически не сопровождающаяся субъективными ощущениями, на

поздних стадиях язва становится болезненной;

• регионарные лимфоузлы длительное время остаются интактными, затем (через 4- 5 месяцев после появления язвы) в результате метастази-рования увеличиваются вначале одиночные узлы, которые, приобретая каменистую плотность, остаются вместе с тем подвижными и безболезненными. Затем лимфатические узлы спаиваются друг с другом и с окружающими тканями в конгломераты, теряют подвижность, возникают иррадиирующие боли.

При расположении первичной сифиломы на лице возникает необходимость ее дифференциальной диагностики с язвенной формой базальнокле-тонного рака. Базалиома в большинстве случаев располагается на верхней губе, шеке, на носу. Вначале небольшая папула чаще всего под влиянием внешних воздействий превращается в язву, покрытую геморрагической крас-новато-бурой коркой. В толще язвы прощупывается уплотнение, обычно пластинчатого характера. Край язвы состоит из мелких, еще не распавшихся узелков белесовато-перламутрового цвета, напоминающих «жемчужины». Дно язвы редко освобождается от покрывающей его корки, в этом случае оно покрыто бледными, вялыми грануляциями и скудным отделяемым. Субъективных ощущений, как правило, нет, лимфоузлы не увеличиваются. Течение процесса крайне медленное - он тянется многие годы без наклонности к метастазирован и ю.

Шанкриформная пиодермия (pyodermia chancriformis) - редкое заболевание, относящееся к хроническим стафилодермиям. Ее клиническая картина практически не отличается от картины первичной сифиломы.

Очаг поражения обычно одиночный, локализуется на лице (красная кайма губ, веки), слизистой облочке рта, половых органах. Образуется округлая или овальная эрозия или язва диаметром1,5-2 см, правильных очертаний с ровными, слегка возвышенными краями, гладким, блестящим дном и незначительным серозным или серозно-гнойным отделяемым. В основании имеется выраженное уплотнение, выходящее за пределы язвы. По периферии очага может быть слегка выраженная зона гиперемии и отека, часто язва болезненна.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но остаются подвижными и безболезненными, что еще более увеличивает сходство с первичной сифиломой. Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное микроскопическое и серологическое обследование больного на сифилис и обследование половых партнеров. Рекомендуется клинико-лабораторный контроль в течение не менее 6 месяцев. До установления точного диагноза нельзя назначать антибиотики.

Мягкий шанкр (ulcus molle), или шанкроид, - венерическое заболевание, распространенное в странах с жарким климатом, вызываемое Haemophilus ducreyi. В настоящее время в России регистрируются единичные случаи мягкого шанкра, диагностируемые у пациентов, приехавших из эндемичных районов.

При дифференциальной диагностике мягкого и твердого шанкра следует учитывать

следующие клинические признаки:

• мягкий шанкр всегда является язвой;

 

 


• как правило, на половых органах и в перигенитальной области появляется

несколько язв - одна более крупная («материнская») и более мелкие («дочерние»),

возникающие в результате аутоинокуляции инфекции;

• язвы мягкого шанкра глубокие, неправильных очертаний, диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см, с неровным ярко-красным дном, подрытыми

краями, обильным серозно-гнойным или гнойным отделяемым;

• по периферии язв выражены островоспалительные явления - гиперемия, отек;

• язвы резко болезненны, особенно при пальпации; • плотный инфильтрат в основании язв отсутствует;

• регионарный лимфаденит не является обязательным симптомом, возникает примерно в половине случаев как осложнение заболевания и характеризуется остро возникающим односторонним увеличением одного или нескольких лимфатических

узлов;

• лимфатические узлы вследствие периаденита спаиваются между собой и окружающими тканями в воспалительный конгломерат, имеют мягкую

консистенцию, болезненны, кожа над ними гипсремирована и напряжена;

• конгломерат лимфатических узлов склонен к размягчению, абсцедиро-ванию и вскрытию с выделением большого количества сливкообразно-го гноя с примесью крови, в результате чего образуется язва мягкого шанкра («шанкрозный бубон»), в

отделяемом которой обнаруживается

Haemophilus ducreyi. Дифференциальной диагностики с первичной сифиломой могут потребовать и другие кожные заболевания, например, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, кожный лейшманиоз, дифтерийные и псевдодифтерийные язвы, острые язвы вульвы

Чапина-Липшютца, венерический лимфогранулематоз, донованоз


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 857 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)