ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Этиология и эпидемиология. Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к ДНК- содержащим фильтрующимся вирусам. Различают ВПГ-1 - возбудитель негенитальных форм и ВПГ-2 - возбудитель генитальных форм заболевания. Вирусы различаются по набору белков-антигенов, некоторым биологическим свойствам, а также по преимущественному пути передачи вируса в естественных условиях.

У 70% детей и 80-90% взрослого населения обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса. Источником заражения является инфицированный человек, причем как в период клинических проявлений, так и в период латентного течения инфекции. Вирус можно выделить из различных биологических секретов (слюна, слеза, содержимое везикул и т. д.). Инфицирование ВПГ-1 часто происходит в первые три года жизни ребенка, ВПГ-2 - с началом сексуальной жизни. Однако деление в известной степени условно, так как ВПГ-1 может вызывать поражение в аногенитальной области, а ВПГ-2 клинически проявляет себя и в других участках кожи и слизистых оболочках. Виновником неонатального герпеса в 70% случаев является ВПГ-2 и только в 30% случаев ВПГ-1.

Пути передачи ВПГ: прямой контакт (бытовой, половой); непрямой контакт (предметы быта, посуда, игрушки, медицинские инструменты); воздушно- капельный; от матери к плоду (трансплацентарный и в момент рождения плода при прохождении через родовые пути); парентеральный (трансплантация органов и тканей, искусственное оплодотворение инфицированной донорской спермой).

Патогенез. При первичном инфицировании вирионы адсорбируются на эпителиоцитах, прикрепляются к клеточным рецепторам. Мембраны клетки и вирионов сливаются и ДНК вируса интегрирует в ядро клетки-хозяина. После ряда преобразований в ядре эпителиоцитов образуются незрелые кап-сиды, которые транспортируются в цитоплазму и, приобретая оболочку, выходят из клетки. В фокусе поражения на коже или слизистой оболочке отмечаются воспалительные

явления: хемотаксис клеточных элементов, выброс в ткани биологически активных

веществ, реактивные изменения сосудов, деградация эпителиоцитов. Клинически это проявляется ограниченным отеком, гиперемией, микровезикулами, а также ощущением чувства зуда, жжения. При первичном инфицировании вирус попадает из входных ворот инфекции в сенсорные спинальные или церебральные ганглии (распространение идет по эндо- и периневральным путям, интраакхонально и по шван-новским клеткам). Однако ВПГ распространяется не только нейрогенно, но и гематогенно. Первичное инфицирование всегда сопровождается периодом вирусемии, в результате чего ВПГ проникает не только в сенсорные ганглии, но и во многие клетки организма. Вирус имеет тропность к форменным элементам крови, иммуноцитам. Проникая в генетический аппарат клетки, ВПГ вызывает деградацию и гибель клетки или значительное снижение функциональной активности и состояние вторичного иммунодефицита, что делает невозможным полную элиминацию ВПГ.

Пребывание ВПГ в организме человека приводит к снижению напряженности как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Нарушается функциональная активность неспецифических факторов защиты. Снижается интерфероногенная способность лейкоцитов, активность естественных киллеров, антителозависимая клеточная цитотоксичность лейкоцитов периферической крови. Может снижаться абсолютное число и функциональная активность Т-лимфоцитов.

При снижении иммунитета наступают вторичные рецидивы простого герпеса, так как вирус может распространяться из сенсорных ганглиев по периневральным пространствам и повторно достигать кожи или слизистых оболочек. Ослабление иммунного контроля, с одной стороны, делает невозможным полную элиминацию вируса из организма; с другой - нельзя исключить роль ВПГ в развитии неопластических процессов, таких как рак шейки матки, рак простаты, индукции атеросклероза.

Клиническая картина. Заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичную и вторичную, или рецидивирующую, герпетическую инфекцию. Кроме этого, выделяют обычное течение герпетической инфекции (локализованные формы) и формы тяжелого течения на фоне иммунодефицита (распространенные и генерализованные формы).

Первичная инфекция возникает при первом контакте человека с ВПГ (чаще у детей). При первичной инфекции инкубационный период продолжается 2-14 дней и в 80- 90% случаях инфекция протекает в субклинической, латентной форме. Факт инфицирования проходит не замеченным. Только в 10-20% случаев отмечаются клинические проявления либо в форме острого респираторного вирусного заболевания неуточненного генеза, либо в форме острого герпетического стоматита. Острый герпетический афтозный стоматит является наиболее частой клинической формой первичной инфекции, °Днако это не совсем точный термин, так как поражение слизистой оболочки Рта может протекать по типу гингивита, глоссита, герпетической ангины.

некоторых случаях при первичной инфекции высыпания могут появляться на коже в различных локализациях. Манифестная форма первичной инфекции, как правило, сопровождается выраженными признаками интоксикации.

0с

ле окончания инкубационного периода отмечается подъем температуКеы До 39-^40* рп

С, слабость, головная боль, потеря аппетита. На слизистой оболоч- олости рта,

чаще всего на слизистой оболочке щек, десен, языка, реже на мягком и твердом

небе, миндалинах возникают очаги выраженного отека и гиперемии, на фоне которых через несколько часов появляются сгруппированные везикулы. Затем везикулы вскрываются и на их месте формируются точечные эрозивные или поверхностные язвенные дефекты. Иногда эрозии сливаются, образуя дефект с полициклическим контуром. Поражение слизистой оболочки рта всегда

сопровождается выраженной болезненностью, жжением, саливацией.

Подчелюстные, подъязычные, шейные лимфатические узлы умеренно увеличены, болезненны, как правило, больше на стороне высыпаний. Клиническое выздоровление наступает через 2-3 недели.

Вторичный, или рецидивирующий, простой герпес возникает при активации вируса в инфицированном организме. Количество рецидивов, тяжесть течения, локализация, распространенность зависят от типа вируса и иммунного статуса человека. Рецидивы чаще протекают с умеренным интоксикационным синдромом или без него. Как для первичной инфекции, так и для рецидива характерны типичные высыпания на коже и слизистых оболочках. Высыпания не мигрируют, имеют фиксированный характер и тенденцию рецидивировать на одних и тех же участках кожи и слизистых оболочек. Поражаться могут любые участки кожи и слизистой оболочки, однако чаще всего высыпания возникают на лице, слизистой оболочке

полости рта, конъюнктиве, коже и слизистых оболочках аногенитальной области.

В типичных случаях очаг поражения представлен участком ограниченного отека и гиперемии, на фоне которых появляется группа везикул с прозрачным серозным содержимым. Через несколько часов содержимое везикул мутнеет за счет хемотаксиса клеточных элементов, развития воспаления. Затем везикулы вскрываются с образованием мелких, тесно сгруппированных эрозий или они сливаются в более обширный дефект с полициклическим контуром. Иногда экссудат пузырьков ссыхается, образуя серозные корочки. Возможно присоединение вторичной кокковой флоры и тогда корки приобретают вид «медовых». Часто одновременно с высыпаниями отмечается реакция со стороны регионарных лимфоузлов в виде увеличения и умеренной болезненности. К 7-10-му дню корочки удаляются, эрозии эпителизируются. На месте бывших высыпаний остается пятно. Как правило, пузырьковым высыпаниям предшествуют субъективные ощущения в месте будущих высыпаний, такие как болезненность, зуд, жжение, так называемые симптомы-предвестники. Кроме того, у некоторых пациентов возникают продромальные явления в виде субфебрильной температуры, недомогания, слабости, головной боли. Нередко рецидивы возникают в холодное время года, их могут провоцировать очаги хронической инфекции (чаще ЛОР-органов).

По локализации герпетических высыпаний выделяют:

Герпетическое поражение кожи. Типичные высыпания чаще всего локализуются в области красной каймы губ, периорально, в области крыльев носа, в других локализациях на лице, а также на кистях, в области ягодиц.

Герпетическое поражение слизистых оболочек. Типичные высыпания могут локализоваться на любом участке слизистой оболочки полости рта и проявляться в форме стоматита, гингивита, фарингита. На месте пузырьковых высыпаний образуются поверхностные эрозии с полициклическими краями, афты. Типична

выраженная болезненность в очагах поражения, интенсивная саливация.

Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес). Чаше наблюдается у_ детей в

возрасте от 6 месяцев до 5-6 лет при первичной инфекции и у взрослых 1б 25 лет со

сниженной иммунной реактивностью. Плохим прогностическим признаком является поражение глаз при первичной инфекции, так как это может являться предшественником генерализации процесса. Офтальмогерпес склонен к частым рецидивам и может проявляться в виде везикулез-ного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, иридо-циклита и др. Редко отмечается неврит зрительного нерва. Итогом офтальмо-герпеса может быть снижение остроты зрения. Поражение аногенитальной области (генитальный герпес). Одна из наиболее часто встречающихся клинических форм герпетической инфекции. Генитальный герпес, или Herpes progenitalis, в структуре инфекций, передаваемых половом путем, стоит на одном из первых мест. Первичное инфицирование происходит с началом сексуальной жизни. Заболевание часто протекает бессимптомно, однако такой человек является источником инфекции для сексуального партнера. В ряде случаев первичное инфицирование может протекать тяжело, с выраженными признаками интоксикации. Клиническая картина развивается после инкубационного периода,

который длится в среднем

7 дней. Типичные везикулезные высыпания возникают на фоне значительного отека и гиперемии. Просуществовав короткое время, везикулы вскрываются и оставляют после себя мокнущие, болезненные эрозии, которые через 10-14 дней эпителизируются. У мужчин поражается головка полового члена, венечная борозда, внутренний листок крайней плоти, корпус полового члена. У женщин высыпания локализуются на коже и слизистой оболочке больших и малых половых губ, в области промежности. Локализация высыпаний часто определяется характером сексуальных контактов. Высыпания, как правило, сопровождаются регионарным лимфаденитом, выраженным болевым синдромом; боли иногда носят проводной характер, могут быть стреляющими, тянущими. Пациенты ощущают жжение или зуд в месте высыпаний.

8 дальнейшем более чем в половине случаев отмечаются рецидивы заболевания, клинически протекающие так же, как и первичная инфекция, но с менее выраженным интоксикационным синдромом. Генитальный герпес склонен к частому рецидивированию, иногда до нескольких раз в месяц. Кроме того, терапевтическую тактику диктует и тот факт, что это заболевание только в 22%

случаев протекает как моноинфекция, в 78% случаев ВПГ-2г выявляется в

ассоциации с хламидийной и папилломавирусной инфекцией. Ино- Да заболевание

может приобретать восходящий характер и поражать верхние ч отделы

урогенитального тракта. В аногенитальной локализации встречается одна из

атипичных форм - отечная, и итогом этой формы может явиться элефантиаз половых органов. Вирусы герпеса могут выполнять роль онкогенов и обусловливать развитие рака шейки матки, опухолевых заболеваний предстательной железы. Генитальный герпес у женшины может явиться источником инфекции плода и новорожденного.

6.1.2. Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай, herpes zoster)