Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза следует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок. В частности, такая ситуация возникает, есл?: трубка по методике Буялъского—Мак-Уортерс
Рис. 14-5. Варианты и этапы установки дренажей со стороны полости таза, а — выведение корнцанга на промежность
(1), на бедро через запирательное отверстие (2), б— момент захватывания дренажных трубок корнцангом, в — дренажи установлены в полости таза, г — фиксация дренажа к коже передней брюшной стенки. (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина., — П., 1986.)
Рис. 14-6. Варианты дренирования полости таза. 1 — по Кольцову через разрезы, проведённые с боков от прсмежно- стной части мочеиспускательного канала, 2 — по Куприяно- ву, 3 — через седалищно-прямокишечную ямку, 4 —через ци- стостомическую трубку. (Из: Шевцов И.П. Повреждение органов мочеполовой системы. — Л., 1972.)
не будет проведена через мышцу, поднимаю- щую задний проход, и останется в седалищно- прямокишечной ямке.
ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЖЕНСКОГО ТАЗА
Дренирование клетчаточных пространств производят через задний свод влагалища или переднюю брюшную стенку.
ДРЕНИРОВАНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЖЕНСКОГО ТАЗА ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА
Дренирование заднего свода влагалища по- казано при гнойном очаге в заднем отделе око- ломаточного клетчаточного пространства.
Техника. Вначале толстой иглой производят пункцию заднего свода. После пункции и полу- чения гноя иглу не извлекают, рядом и парал- лельно ей проводят в гнойник скальпель, обра- тив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки (рис. 14-7).
точную глубину вводят дренажную перфориро- ванную резиновую трубку (рис. 14-8, а). Дре- нажную трубку оставляют в ране, а её влага- лищный конец рыхло обкладывают марлевыми салфетками для полноценного дренирования вскрытой полости (рис. 14-8, б).
Рис. 14-8. Дренирование гнойника, а — резиновая дренаж- ная трубка захвачена корнцангом, б — дренажная трубка введена в полость гнойника. (Из: Давыдов С.Н., Ромов В.М Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. — П., 1973.;
Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в обра- зованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращенный кзади. Бранши корн- цанга раздвигают и тем самым расширяют колъ- потомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на доста-
ДРЕНИРОВАНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЖЕНСКОГО ТАЗА ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ
При распространении гнойного поражения околоматочной клетчатки кпереди и в сторо- ны от матки или при поражении пристеноч- ной клетчатки таза (пельвиоцеллюлит) с вы- ходом гнойного инфильтрата кпереди нал областью лона или выше паховой связки про- изводят дренирование гнойников через пере- днюю брюшную стенку.
Техника. Проводят послойный разрез мяг- ких тканей над выпуклостью инфильтрата на 1,5—2 см выше и параллельно паховой связке длиной 6—8 см. При этом обязательно пере- жимают, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды. Проникнув тупым путём в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или мар- левые выпускники (рис. 14-9).
При разлитом гнойном пельвиоперитоните приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, до- полнительно делают также еще по одному раз- резу в подвздошно-паховых областях несколь- ко выше паховой связки. В нижние углы всех трёх ран вводят марлевые выпускники и дре- нажные трубки (рис. 14-10).
Весьма целесообразно производить допол- нительное дренирование брюшной полости через влагалище.
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Для диагностики и лечения различных за- болеваний и повреждений мочеполовых орга- нов проводят инструментальные и эндоскопи-
ческие исследования. Для этой цели применя- ют различные катетеры, бужи, уретроскопы и цистоскопы. Катетеры бывают гибкие, элас- тические и ригидные (чаще металлические) с различными углами наклона клюва (см. т. I гл. 1 рис. 1-72, 1-73).
Среди резиновых катетеров наиболее часто применяют катетеры Нелатона, Тимана, Пет- цера и Малеко. Они отличаются друг от друга различной формой и углом наклона клювов. Столь же широкое применение в урологичес- кой практике получили резиновые катетеры Померанцева—Фолея; на конце катетеров рас- положен баллончик, раздуваемый воздухом. Этот баллончик препятствует выскальзыванию катетера наружу, в то же время оказывая гемо- статическое действие, например, после аденом- эктомии. Длина мужских катетеров составляет 24 см, женских — 14 см.
Показания к катетеризации мочевого пузыря:
• Острая или хроническая задержка мочи.
• Контроль за диурезом (в практике интенсив- ной терапии).
• Введение в мочевой пузырь лекарственных веществ.
• При выполнении диагностических манипу- ляций: цистоскопии, катетеризации моче- точников, эндоскопических операциях на мочевом пузыре.
Предпочтительна катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, и лишь в случае неудачи используют металлический катетер.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ РЕЗИНОВЫМ КАТЕТЕРОМ
Техника. Берут в левую руку половой член ниже его головки, большим и указательным пальцами той же руки слегка раздвигают губ- ки наружного отверстия мочеиспускательного канала. Дистальный конец резинового катете- ра фиксируют между безымянным пальцем и мизинцем правой руки, а проксимальный удер- живают пинцетом (рис. 14-11).
После этого катетер вводят плавно в моче- испускательный канал при постоянном подтя- гивании полового члена кверху. В промежнос- тной части мочеиспускательного канала катетер иногда встречает препятствие со стороны про- извольного сфинктера мочевого пузыря. В та- ких случаях необходимо на некоторое время прекратить продвижение катетера и предложить
Рис. 14-11. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона. (Из: Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1969. — Т. 1.)
больному сделать несколько глубоких вдохов, в это время обычно удаётся свободно ввести ка- тетер в мочевой пузырь. Появление из катетера мочи свидетельствует о том, что дисталъный его конец попал в мочевой пузырь.
Врач становится слева от лежащего на спи- не больного, берёт тремя пальцами левой руки половой член в области головки и, приподняв кверху, располагает его параллельно паховой связке. Затем врач правой рукой вводит в мо- чеиспускательный канал металлический кате- тер клювом, обращенным вниз, и одновремен- но осторожно натягивает на катетер половой член (рис. 14-12, а).
Под влиянием собственной тяжести инст- румент продвигается в глубь мочеиспускатель- ного канала, проникает в луковичную его часть до наружного сфинктера и здесь обычно встре- чает некоторое шиепятствие (рис. 14-12, 621 В этот момент половой член вместе с введён- ным в мочеиспускательный канал инструмен- том переводят на срединную линию и посте- пенно опускают книзу в сторону мошонки (рис. 14-12, 63, рис. 14-12, в4). Преодолевая при этом
Рис. 14-12. Этапы катетеризации мочевого пузы- ря металлическим катетером,а-г — последова- тельность манипуляций, цифрами и стрелками ука- заны этапы и направления движения катетера (Из. Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1969.— Т. 1.)
некоторое сопротивление сфинктера, удаётся сравнительно легко продвинуть клюв инстру- мента в мочевой пузырь (рис. 14-12, 5). Кри- терием попадания клюва инструмента в моче- вой пузырь считают возможность свободного поворота катетера в боковые стороны по про- дольной оси. При нарушении техники введе- ния катетера в мочеиспускательный канал воз- можно ранение мочеиспускательного канала с образованием ложных ходов (рис. 14-13).
Рис. 14-13. Ложные ходы при неправильной катетериза- ции мочевого пузыря. (Из: Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1969. — Т. 1.)
