ПРОКОЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показание. Задержка мочи при невозмож- ности применить катетеризацию (например, при вколоченном камне мочеиспускательного канала).
Техника. Пункцию производят длинной иг- лой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырное клет- чаточное пространство, предварительно сдви- нув кожу. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШИННЫХ И ВНЕБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Наиболее важным при ранении мочевого пузыря считают отношение повреждения к брюшной полости (внебрюшинное или внут- рибрюшинное) (рис. 14-14). Практика свиде- тельствует, что чем раньше выполняется хи- рургическое вмешательство при внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пу- зыря, тем лучше исход. Суть операции при повреждении мочевого пузыря состоит в вос- становлении целостности мочевого пузыря, от- ведения из него мочи и дренировании моче- вых затёков при их наличии.
Техника. Положение больного лёжа на спи- не. Доступ продольный или поперечный над- лонный.
• У хирургов и урологов сложилась определён- ная тактика при внебрюшинных поврежде- ниях мочевого пузыря. Если раны распола- гаются на передней и боковой стенках, они легкодоступны и ушиваются двухэтажными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полости. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зави- симости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через над- лобковую рану на промежность предзадне- проходным разрезом по Куприянову (рис. 14- 15, а), через запирательное отверстие по Буялъскому-Мак-Уортеру (рис. 14-15, б) или через седалищно-прямокишечную ямку. Отведение мочи из пузыря осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной
Рис. 14-14. Разрыв мочевого пузыря, а —
внебрюшинный, б — внутрибрюшинный. (Из: Оперативная хирургия с топографичес- кой анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М.Лопухина. — М., 1977.)
Рис. 14-15. Схема дренирования мочевого пузыря, околопузырного клетчаточного пространства и седалищно-пря- мокишечной ямки, а — вид снаружи, б — вид на скелете костей таза, в — вид на вертикальном разрезе; 1 — надлобковый мочепузырный дренаж, 2 — дренирование таза через запирательное отверстие, 3 — дренирование таза через промеж- ность. (Из: Шевцов И.П. Повреждения органов мочеполовой системы. — М., 1972.)
через надлобковый свищ (рис. 14-15, в). После введения в околопузырное простран- ство дренажных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кетгу- том. На кожу накладывают шёлковые швы.
• При внутрибрюшинном разрыве пузыря про-
изводят нижнюю срединную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно- или двухрядными кетгу- товыми швами с захватом в шов листка брю- шины. После наложения цистостомы и под- ведения в околопузырное пространство дренажных трубок операционную рану за- шивают и проверяют на герметичность.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ
При операциях на мочевом пузыре исполь- зуют следующие доступы:
• Надлобковый.
• Трансуретральный.
• Промежностный.
• Трансвагинальный.
• Комбинированные (промежностно-надлоб- ковый, промежностно-трансвагинальный). Через переднюю брюшную стенку живота
к мочевому пузырю можно подойти как вне-, так и чрезбрюшинно. При этом может быть использован продольный или поперечный разрез.
• Производят нижнюю срединную лапарото-
мию. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз косых мышц живота. Отступив 0,5 см в сторону от срединной линии, вскры- вают переднюю стенку влагалища одной из прямых мышц живота. После смещения этой мышцы кнаружи рассекают поперечную фас- цию, в результате чего обнажается предпу- зырная клетчатка. Если разрез произведён точно посредине и обнажилась белая линия живота, то влагалище прямой мышцы не вскрывают. В этих случаях предпузырная клетчатка обнажается после рассечения бе- лой линии и разведения в стороны прямых и пирамидальных мышц живота.
♦ При внебрюшинном доступе при помо- щи тупфера отодвигают предпузырную клетчатку вместе с переходной складкой брюшины к верхушке мочевого пузыря.
♦ При чрезбрюшинном доступе рассекают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину на уровне кожного разреза.
• При поперечном разрезе кожу, подкожную
клетчатку и апоневроз рассекают попереч- но вдоль брюшно-надлобковой складки, от- ступив кверху от лобкового сращения на 3 см. В дальнейшем доступ осуществляется так же, как и при продольном разрезе. Промежностный, трансвагинальный и ком- бинированный доступы широкого применения не нашли.
ЦИСТОТОМИЯ ИЛИ ВЫСОКОЕ СЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (SECTIO ALTA)
При различных патологических процессах нередко возникает необходимость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце опе- рации мочевой пузырь зашивают наглухо (эпи- цистотомия), в других для отведения мочи в нём оставляют дренажную трубку (эпицистос- томия).
Показания. Камни и инородные тела моче- вого пузыря, электрокоагуляция полипов мо- чевого пузыря и др.
Техника. Мочевой пузырь через предвари- тельно введённый резиновый катетер промы- вают и наполняют изотоническим раствором натрия хчорида. На наружный конец катетера накладывают зажим. В качестве оперативного доступа чаше всего используют вертикальный разрез Кейа длиной 10—12 см по средней ли- нии живота от лобка по направлению к пупку (рис. 14-16, а). Рассекают белую линию жи- вота, промежуток между прямыми и пирами- дальными мышцами разделяют тупым путём. Расположенную под мышцами поперечную фасцию рассекают до уровня симфиза и вскры- вают предпузырное пространство. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жи-
Рис. 14-16. Высокое сечение мочевого пузыря, а — линия кожного разреза, б — жировую клетчатку с переходной склад- кой брюшины тупо отодвигают кверху, в— вскрытие мочевого пузыря, г— ушивание мочевого пузыря вокруг дренажной трубки, д—послойное ушивание раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе- мы. — М., 1972.)
ровую клетчатку с переходной складкой брю- шины (рис. 14-16, б).
Стенку пузыря легко определить по мышеч- ным волокнам и поверхностным венам. На передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую оболочку, накладыва- ют две держалки. Держалки слегка подтягива- ют и между ними вскрывают стенку пузыря лезвием скальпеля (рис. 14-16, в). При этом сначала рассекают мышечный слой, а затем — слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения слизи- стой оболочки). В этот момент с катетера сни- мают зажим и выпускают из мочевого пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. Если нет необходимости оставлять дренажную труб- ку, на рану мочевого пузыря в два ряда накла- дывают узловые кетгутовые швы, не захваты- вая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обес- печения оттока мочи в верхний угол раны мо- чевого пузыря укладывают дренажную трубку, вокруг неё стенку зашивают узловыми швами в два ряда (рис. 14-16, г). Рану брюшной стен- ки послойно зашивают наглухо до дренажа (рис. 14-16, д). Кожу ушивают вокруг дрена- жа и тампонов.
цистостомия
Различают временную и постоянную цис- тостомию.
Показания. Травматические разрывы моче- испускательного канала, повреждение передней стенки мочевого пузыря и др.
Техника. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специаль- ный катетер диаметром 1,5 см. На боковой стенке такой трубки ближе к её концу выреза- ют дополнительные овальные отверстия для предупреждения закупорки основного отвер- стия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плот- но сшивают узловыми кетгутовыми швами. От- верстие в стенке пузыря, где выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны. Накла- дывают послойные швы на рану. После извле- чения трубки свищ самопроизвольно закры-
вается. Если необходимо наложить губовидный свищ, слизистую оболочку мочевого пузыря сшивают с кожей; такой свищ самопроизволь- но не закрывается.
ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
ДОСТУПЫ К ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
При операциях на предстательной железе используют следующие доступы:
• Надлобковый чреспузырный (по Фуллеру •
Фрейеру).
• Позадилобковый внепузырный.
• Подпузырный (по Милли).
• Промежностный.
• Ишиоректальный.
• Трансректальный.
• Трансуретральный.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наибольшее распространение получили сле- дующие методы аденомэктомии (рис. 14-17):
• Чреспузырная аденомэктомия, производимая
вслепую и под визуальным контролем.
• Промежностная аденомэктомия.
• Позадилобковая внепузырная аденомэкто- мия.
• Трансуретральная резекция аденомы проста-
ты, производимая одно- и двухмоментно, вслепую и под визуальным контролем.
ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ «ВСЛЕПУЮ»
Разработку чреспузырной аденомэктомн связывают с именами Фуллера (1895,), Фрейера (1901), С.П. Фёдорова (1908). К преимуществам данного вида оперативного лечения относят возможность его выполнения при любом типе роста и размерах доброкачественной гипер- плазии предстательной железы.
Техника. Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько при- поднятым тазом. В мочевой пузырь устанав-
Рис. 14-17. Хирургические доступы к предстательной железе. 1 — промежностный, 2 — позадилобковый, 3 — чреспузырный, 4 — ишиоректальный, 5 —трансректальный, о — трансуретральный. (Из: Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1970. — Т. 2.)
ливают постоянный катетер и после промыва- ния мочевого пузыря проводят разрез длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку, рассекая при этом кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (как при высоком сечении мочевого пузыря, см. «Цистотомия или высокое сечение моче- вого пузыря»). Тупо раздвигают мышцы, раз- резают поперечную фасцию и отслаивают кверху предбрюшинную клетчатку вместе с переход- ной складкой брюшины. Стенку мочевого пу- зыря берут на держалки и между ними вскры- вают в продольном направлении. Указательный палец левой руки вводят в прямую кишку и поддают им предстательную железу кверху. Указательный палец правой руки вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают предстатель- ную железу. На 0,5 см от мочеиспускательно- го канала надсекают циркулярно слизистую оболочку и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой (рис. 14-18), осуществляя вылущивание аде- номы.
При незначительном кровотечении гемостаз осуществляют временным тампонированием ложа на 5—7 мин марлевым тампоном, смочен-
ным в 4% растворе формалина, 10% растворе спирта, перекиси водорода или растворе ами- нокапроновой кислоты. Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевой пузырь устанавливают постоянный баллонный катетер, а его переднюю стенку ушивают наглухо. Умеренное и выраженное кровотечение останавливают с помощью посто- янных или съёмных гемостатических швов. Предложено несколько вариантов постоянных гемостатических швов на ложе предстательной железы: в зоне шейки мочевого пузыря спере- ди от катетера, ведённого в мочеиспускатель- ный канал (глубокий кисетный шов, формиру- емый вокруг введённого в мочевой пузырь катетера Фолея); глубокие швы, накладываемые на края капсулы и слизистой оболочки мочево- го пузыря (глубокие поперечные кетгутовые швы 8-образной формы).
Важным этапом чреспузырной аденомэкто- мии считают дренирование и ушивание стен- ки мочевого пузыря. Обычно мочевой пузырь дренируют с помощью трехходового катетера Фолея, через него в течение первых суток пос- ле аденомэктомии орошают мочевой пузырь антисептическими растворами, что предотвра- щает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок. Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют надлобковый дренаж (рис. 14-19). Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при чреспузырной аденомэктомии значительно ускоряет зажив- ление раны.
ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ, ПРОИЗВОДИМАЯ ПОД ВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ
Чреспузырная аденомэктомия, производи- мая под визуальным контролем, благодаря бо- лее широкому доступу к дну мочевого пузыря позволяет сравнительно легко устранить кро- вотечение из ложа удалённой предстательной железы, произвести пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузы- ря, подтянуть к шейке мочевого пузыря пере- пончатую часть мочеиспускательного канала и подшить её к краям простатического ложа.
Техника. После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благода- ря чему получают хороший доступ к его шейке (рис. 14-20). Циркулярным разрезом рассека-
Рис. 14-18. Этапы чреспузырной аденомэктомии (а-ж). (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — П., 1986.)
| Рис. 14-19. Чреспузырная аденом- эктомия «вслепую»,а — рана пе- редней брюшной стенки ушита до дренажей, б — в предпузырное про- странство введены дренажные труб- ки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочепо- ловой системы. — М., 1972.)
|
Рис. 14-20. Аденомэктомия, производимая под визуальным контролем, а — рана мочевого пузыря расширена, пункти- ром показан разрез слизистой оболочки мочевого пузыря, б — кончик указательного пальца введен в слой между аденомой и хирургической капсулой, в— вылущивание аденомы, г— швы на ложе предстательной железы. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)
ют слизистую оболочку мочевого пузыря и кап- сулу предстательной железы. Указательным пальцем левой руки, введённым в прямую киш- ку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем пра- вой руки, введённым в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вьглущивают зденоматозные узлы. Через мочеиспускатель- ный канал вводят резиновый катетер и в ложе предстательной железы ушивают мягкие тка- ни. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двухрядным швом наглухо. В пред-
пузырное пространство на сутки вводят дре- нажную трубку.
ПРОМЕЖНОСТНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ
В настоящее время данная операция имеет лишь историческое значение, её выполняют в единичных случаях при наличии специаль- ных показаний. До последнего времени ос- новным показанием к промежностной аденом- эктомии считали невозможность выполнения
чреспузырной или позадилобковой аденомэк- томии.
ПОЗАДИЛОБКОВАЯ ВНЕПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ
Операция разработана А. Т. Лидским в 1923 г. Эта операция показана при неосложнённых формах доброкачественной гиперплазии пред- стательной железы и при большом объёме ги- перплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим спо- собом трудно удалить узлы гиперплазии, рас- тущие внутрипузырно. Достоинством операции считают отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока после- операционного периода.
Техника. В мочеиспускательный канал пред- варительно вводят катетер. Срединным разре- зом от лобка по направлению к пупку послой- но рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассека- ют поперечную фасцию и попадают в предпу- зырное клетчаточное пространство. Здесь пу- тём надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря (см. рис. 14-17;2). Скользя по ней вниз, тупо раз- деляют рыхлую клетчатку и попадают на верх- ние края лобково-предстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или ду- гообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделя- ют её от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают на- глухо узловыми кетгутовыми швами. К разре- зу подводят резиновый дренаж и рану послой- но ушивают.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Для проведения трансуретральной резекции существуют специальные оптические инстру- менты. После введения резектоскопа в моче- вой пузырь под визуальным контролем прово- дят электродом разрез таким образом, чтобы получилось клиновидное иссечение выступа-
ющей в пузырь аденомы. В последней делают жёлоб, начиная от верхнего её края до семен- ного бугорка. Количество сеансов электроре- зекции зависит в основном от состояния боль- ного и местных анатомических изменений. Обычно резекцию производят за один сеанс, иногда — за несколько. Среди зарубежных хирургов широкое распространение получил метод электрорезекции (электрокоагуляции током высокой частоты). Операцию произво- дят с использованием резектоскопа трансурет- рально или чреспузырно. Петлёй резектоско- па последовательно срезают ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей пред- стательной железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без поврежде- ния треугольника, шейки или стенки мочево- го пузыря). Резецированные кусочки ткани прилипают к петле или их удаляют путём про- мывания. К концу резекции между задней ча- стью мочеиспускательного канала и треуголь- ником мочевого пузыря не должно остаться выступающей в просвет мочевого пузыря аде- номатозной ткани.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
При раке предстательной железы выполня- ют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, се- менные пузырьки, простатическую часть мо- чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окру- жающей их клетчаткой. Чаще всего использу- ют позадилобковую внепузырную простатэк- томию по Маринбаху (рис. 14-21).
Техника. Переднюю брюшную стенку вскры- вают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путём отодвигают в крани- альном направлении и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов подводят указательный палец левой кисти под левую, а затем под правую лобково-предста- тельную связку, и пересекают их вместе с про- ходящими в них сосудами между двумя лига- турами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря, из окружаю- щих тканей выделяют боковые части предста-
|
| Рис. 14-21. Этапы позадилобковой простатэктомии.а —
выделение левой лобково-предстательной связки; б — пе- ревязка правой лобково-предстательной связки; в — рас- сечение связок; г — пересечение перепончатой части мо- чеиспускательного канала; д — рассечение стенки мочевого пузыря в области треугольника; е — обнажение передней поверхности семенных пузырьков и ампул семя- выносящих протоков. (Из: Руководство по клинической уро- логии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1970. —Т. 2.)
|
|
тельной железы и перепончатую часть моче- испускательного канала. При выделении пос- ледней ориентиром служит предварительно введённый в мочевой пузырь катетер. Пере- пончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у са- мой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыс- кивают семявьшосяпгий проток и пересекают его между двумя лигатурами в месте его отде- ления от стенки таза. Примьгкающий к моче- вому пузырю участок семявыносящего прото- ка служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносяше- го протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрыва- ют небольшим поперечным разрезом, отсту- пив на 1,5 см от края опухоли. После опреде- ления расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стен- ки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего производят приблизительно посре- дине между устьями мочеточников и внутрен- ним отверстием мочеиспускательного канала, отступив от устьев не менее чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семен- ных пузырьков и ампул семявьшосящих про- токов. Производят полное выделение семен- ных пузырьков и ампул семявыносяших протоков, после чего железу удаляют единым блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, се- менными пузырьками и ампулами семявьшо- сящих протоков.
На заключительном этапе вмешательства дистальный участок перепончатой части мо- чеиспускательного канала соединяют с остав- шейся частью мочевого пузыря (рис. 14-22). Лучше всего для этого пользоваться способом, предложенным Флоксом и Калъпом, когда дву- мя параллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пу- зыря выкраивают лоскут шириной 3 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в попереч- ном направлении. Мочеиспускательный канал и сформированную трубку сшивают на пред- варительно проведённом через них в мочевой пузырь катетере. Для предупреждения недер- жания мочи выкраивают продольную полос- ку из апоневроза прямой мъпгшы живота, под- водят её под мочеиспускательный канал в области анастомоза и прикрепляют к апонев-
розу прямой мышпы живота противополож- ной стороны.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2917 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|