ПРОКОЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При различных патологических процессах
нередко возникает необходимость вскрыть
мочевой пузырь. В одних случаях в конце опе-
рации мочевой пузырь зашивают наглухо (эпи-
цистотомия), в других для отведения мочи в
нём оставляют дренажную трубку (эпицистос-
томия).

Показания. Камни и инородные тела моче-
вого пузыря, электрокоагуляция полипов мо-
чевого пузыря и др.

Техника. Мочевой пузырь через предвари-
тельно введённый резиновый катетер промы-
вают и наполняют изотоническим раствором
натрия хчорида. На наружный конец катетера
накладывают зажим. В качестве оперативного
доступа чаше всего используют вертикальный
разрез Кейа длиной 10—12 см по средней ли-
нии живота от лобка по направлению к пупку
(рис. 14-16, а). Рассекают белую линию жи-
вота, промежуток между прямыми и пирами-
дальными мышцами разделяют тупым путём.
Расположенную под мышцами поперечную
фасцию рассекают до уровня симфиза и вскры-
вают предпузырное пространство. Тупфером
отодвигают к верхушке мочевого пузыря жи-

Рис. 14-16. Высокое сечение мочевого пузыря, а — линия кожного разреза, б — жировую клетчатку с переходной склад-
кой брюшины тупо отодвигают кверху, в— вскрытие мочевого пузыря, г— ушивание мочевого пузыря вокруг дренажной
трубки, д—послойное ушивание раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе-
мы. — М., 1972.)

ровую клетчатку с переходной складкой брю-
шины (рис. 14-16, б).

Стенку пузыря легко определить по мышеч-
ным волокнам и поверхностным венам. На
передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не
прокалывая слизистую оболочку, накладыва-
ют две держалки. Держалки слегка подтягива-
ют и между ними вскрывают стенку пузыря
лезвием скальпеля (рис. 14-16, в). При этом
сначала рассекают мышечный слой, а затем —
слизистую оболочку (при рассечении стенки
пузыря следует остерегаться отслоения слизи-
стой оболочки). В этот момент с катетера сни-
мают зажим и выпускают из мочевого пузыря
жидкость. Полость осматривают и производят
необходимую хирургическую процедуру. Если
нет необходимости оставлять дренажную труб-
ку, на рану мочевого пузыря в два ряда накла-
дывают узловые кетгутовые швы, не захваты-
вая в них слизистую оболочку, и послойно
зашивают рану брюшной стенки. В нижний
угол раны вводят резиновую полоску. Для обес-
печения оттока мочи в верхний угол раны мо-
чевого пузыря укладывают дренажную трубку,
вокруг неё стенку зашивают узловыми швами
в два ряда (рис. 14-16, г). Рану брюшной стен-
ки послойно зашивают наглухо до дренажа
(рис. 14-16, д). Кожу ушивают вокруг дрена-
жа и тампонов.

цистостомия

Различают временную и постоянную цис-
тостомию.

Показания. Травматические разрывы моче-
испускательного канала, повреждение передней
стенки мочевого пузыря и др.

Техника. Обнажение и вскрытие мочевого
пузыря производят, как при цистотомии. Во
вскрытый мочевой пузырь вводят специаль-
ный катетер диаметром 1,5 см. На боковой
стенке такой трубки ближе к её концу выреза-
ют дополнительные овальные отверстия для
предупреждения закупорки основного отвер-
стия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плот-
но сшивают узловыми кетгутовыми швами. От-
верстие в стенке пузыря, где выходит дренаж,
должно находиться ближе к вершине пузыря,
но не у самой брюшинной складки. Дренаж
выводят наружу у верхнего угла раны. Накла-
дывают послойные швы на рану. После извле-
чения трубки свищ самопроизвольно закры-

вается. Если необходимо наложить губовидный
свищ, слизистую оболочку мочевого пузыря
сшивают с кожей; такой свищ самопроизволь-
но не закрывается.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ

ДОСТУПЫ К ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ

При операциях на предстательной железе
используют следующие доступы:

• Надлобковый чреспузырный (по Фуллеру •

Фрейеру).

• Позадилобковый внепузырный.

• Подпузырный (по Милли).

• Промежностный.

• Ишиоректальный.

• Трансректальный.

• Трансуретральный.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМЫ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наибольшее распространение получили сле-
дующие методы аденомэктомии (рис. 14-17):

• Чреспузырная аденомэктомия, производимая

вслепую и под визуальным контролем.

• Промежностная аденомэктомия.

• Позадилобковая внепузырная аденомэкто-
мия.

• Трансуретральная резекция аденомы проста-

ты, производимая одно- и двухмоментно,
вслепую и под визуальным контролем.

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ
«ВСЛЕПУЮ»

Разработку чреспузырной аденомэктомн
связывают с именами Фуллера (1895,), Фрейера
(1901), С.П. Фёдорова (1908). К преимуществам
данного вида оперативного лечения относят
возможность его выполнения при любом типе
роста и размерах доброкачественной гипер-
плазии предстательной железы.

Техника. Больного укладывают на стол в
горизонтальное положение с несколько при-
поднятым тазом. В мочевой пузырь устанав-

Рис. 14-17. Хирургические доступы к предстательной
железе. 1 — промежностный, 2 — позадилобковый, 3 —
чреспузырный, 4 — ишиоректальный, 5 —трансректальный,
о — трансуретральный. (Из: Руководство по клинической
урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1970. — Т. 2.)

ливают постоянный катетер и после промыва-
ния мочевого пузыря проводят разрез длиной
до 10 см строго по средней линии от лобка по
направлению к пупку, рассекая при этом кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
(как при высоком сечении мочевого пузыря,
см. «Цистотомия или высокое сечение моче-
вого пузыря»). Тупо раздвигают мышцы, раз-
резают поперечную фасцию и отслаивают кверху
предбрюшинную клетчатку вместе с переход-
ной складкой брюшины. Стенку мочевого пу-
зыря берут на держалки и между ними вскры-
вают в продольном направлении. Указательный
палец левой руки вводят в прямую кишку и
поддают им предстательную железу кверху.
Указательный палец правой руки вводят в рану
мочевого пузыря и нащупывают предстатель-
ную железу. На 0,5 см от мочеиспускательно-
го канала надсекают циркулярно слизистую
оболочку и кончиком пальца проникают в слой
между хирургической капсулой и аденомой
(рис. 14-18), осуществляя вылущивание аде-
номы.

При незначительном кровотечении гемостаз
осуществляют временным тампонированием
ложа на 5—7 мин марлевым тампоном, смочен-

ным в 4% растворе формалина, 10% растворе
спирта, перекиси водорода или растворе ами-
нокапроновой кислоты. Если после удаления
тампона кровотечение не возобновилось, то в
мочевой пузырь устанавливают постоянный
баллонный катетер, а его переднюю стенку
ушивают наглухо. Умеренное и выраженное
кровотечение останавливают с помощью посто-
янных или съёмных гемостатических швов.
Предложено несколько вариантов постоянных
гемостатических швов на ложе предстательной
железы: в зоне шейки мочевого пузыря спере-
ди от катетера, ведённого в мочеиспускатель-
ный канал (глубокий кисетный шов, формиру-
емый вокруг введённого в мочевой пузырь
катетера Фолея); глубокие швы, накладываемые
на края капсулы и слизистой оболочки мочево-
го пузыря (глубокие поперечные кетгутовые
швы 8-образной формы).

Важным этапом чреспузырной аденомэкто-
мии считают дренирование и ушивание стен-
ки мочевого пузыря. Обычно мочевой пузырь
дренируют с помощью трехходового катетера
Фолея, через него в течение первых суток пос-
ле аденомэктомии орошают мочевой пузырь
антисептическими растворами, что предотвра-
щает образование сгустков крови и окклюзию
дренажных трубок. Мочевой пузырь ушивают
наглухо или временно оставляют надлобковый
дренаж (рис. 14-19). Глухой шов передней
стенки мочевого пузыря при чреспузырной
аденомэктомии значительно ускоряет зажив-
ление раны.

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ,
ПРОИЗВОДИМАЯ ПОД ВИЗУАЛЬНЫМ
КОНТРОЛЕМ

Чреспузырная аденомэктомия, производи-
мая под визуальным контролем, благодаря бо-
лее широкому доступу к дну мочевого пузыря
позволяет сравнительно легко устранить кро-
вотечение из ложа удалённой предстательной
железы, произвести пластическое закрытие
дефекта слизистой оболочки мочевого пузы-
ря, подтянуть к шейке мочевого пузыря пере-
пончатую часть мочеиспускательного канала и
подшить её к краям простатического ложа.

Техника. После вскрытия мочевого пузыря
рану широко расширяют зеркалами, благода-
ря чему получают хороший доступ к его шейке
(рис. 14-20). Циркулярным разрезом рассека-

Рис. 14-20. Аденомэктомия, производимая под визуальным контролем, а — рана мочевого пузыря расширена, пункти-
ром показан разрез слизистой оболочки мочевого пузыря, б — кончик указательного пальца введен в слой между аденомой
и хирургической капсулой, в— вылущивание аденомы, г— швы на ложе предстательной железы. (Из: Чухриенко Д.П.,
Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

ют слизистую оболочку мочевого пузыря и кап-
сулу предстательной железы. Указательным
пальцем левой руки, введённым в прямую киш-
ку, поддают предстательную железу в полость
мочевого пузыря, а указательным пальцем пра-
вой руки, введённым в слой между аденомой
и хирургической капсулой, тупо вьглущивают
зденоматозные узлы. Через мочеиспускатель-
ный канал вводят резиновый катетер и в ложе
предстательной железы ушивают мягкие тка-
ни. Рану передней стенки мочевого пузыря
закрывают двухрядным швом наглухо. В пред-

пузырное пространство на сутки вводят дре-
нажную трубку.

ПРОМЕЖНОСТНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ

В настоящее время данная операция имеет
лишь историческое значение, её выполняют
в единичных случаях при наличии специаль-
ных показаний. До последнего времени ос-
новным показанием к промежностной аденом-
эктомии считали невозможность выполнения

чреспузырной или позадилобковой аденомэк-
томии.

ПОЗАДИЛОБКОВАЯ ВНЕПУЗЫРНАЯ
АДЕНОМЭКТОМИЯ

Операция разработана А. Т. Лидским в 1923 г.
Эта операция показана при неосложнённых
формах доброкачественной гиперплазии пред-
стательной железы и при большом объёме ги-
перплазированной ткани с преимущественным
внепузырным ростом. Вместе с тем этим спо-
собом трудно удалить узлы гиперплазии, рас-
тущие внутрипузырно. Достоинством операции
считают отсутствие необходимости вскрытия
мочевого пузыря и сокращение срока после-
операционного периода.

Техника. В мочеиспускательный канал пред-
варительно вводят катетер. Срединным разре-
зом от лобка по направлению к пупку послой-
но рассекают кожу, подкожную клетчатку и
апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассека-
ют поперечную фасцию и попадают в предпу-
зырное клетчаточное пространство. Здесь пу-
тём надрыва предпузырной фасции обнажают
переднюю стенку мочевого пузыря (см.
рис. 14-17;2). Скользя по ней вниз, тупо раз-
деляют рыхлую клетчатку и попадают на верх-
ние края лобково-предстательной связки, где
перевязывают сосуды хирургической капсулы
предстательной железы. Поперечным или ду-
гообразным разрезом с выпуклостью к шейке
мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделя-
ют её от аденоматозных узлов. После этого
железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят
постоянный катетер и капсулу зашивают на-
глухо узловыми кетгутовыми швами. К разре-
зу подводят резиновый дренаж и рану послой-
но ушивают.

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

Для проведения трансуретральной резекции
существуют специальные оптические инстру-
менты. После введения резектоскопа в моче-
вой пузырь под визуальным контролем прово-
дят электродом разрез таким образом, чтобы
получилось клиновидное иссечение выступа-

ющей в пузырь аденомы. В последней делают
жёлоб, начиная от верхнего её края до семен-
ного бугорка. Количество сеансов электроре-
зекции зависит в основном от состояния боль-
ного и местных анатомических изменений.
Обычно резекцию производят за один сеанс,
иногда — за несколько. Среди зарубежных
хирургов широкое распространение получил
метод электрорезекции (электрокоагуляции
током высокой частоты). Операцию произво-
дят с использованием резектоскопа трансурет-
рально или чреспузырно. Петлёй резектоско-
па последовательно срезают ткань аденомы
сначала средней, а затем и боковых долей пред-
стательной железы от семенного бугорка до
треугольника мочевого пузыря (без поврежде-
ния треугольника, шейки или стенки мочево-
го пузыря). Резецированные кусочки ткани
прилипают к петле или их удаляют путём про-
мывания. К концу резекции между задней ча-
стью мочеиспускательного канала и треуголь-
ником мочевого пузыря не должно остаться
выступающей в просвет мочевого пузыря аде-
номатозной ткани.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При раке предстательной железы выполня-
ют радикальную простатэктомию: удаляют
предстательную железу вместе с капсулой, се-
менные пузырьки, простатическую часть мо-
чеиспускательного канала, шейку мочевого
пузыря, тазовые лимфатические узлы с окру-
жающей их клетчаткой. Чаще всего использу-
ют позадилобковую внепузырную простатэк-
томию по Маринбаху (рис. 14-21).

Техника. Переднюю брюшную стенку вскры-
вают продольным разрезом по средней линии,
брюшину тупым путём отодвигают в крани-
альном направлении и обнажают переднюю
стенку мочевого пузыря. После тщательного
обследования тазовых лимфатических узлов
подводят указательный палец левой кисти под
левую, а затем под правую лобково-предста-
тельную связку, и пересекают их вместе с про-
ходящими в них сосудами между двумя лига-
турами. Затем с каждой стороны рассекают
боковую фасцию предстательной железы до
уровня шейки мочевого пузыря, из окружаю-
щих тканей выделяют боковые части предста-

тельной железы и перепончатую часть моче-
испускательного канала. При выделении пос-
ледней ориентиром служит предварительно
введённый в мочевой пузырь катетер. Пере-
пончатую часть мочеиспускательного канала
пересекают в поперечном направлении у са-
мой верхушки предстательной железы. После
этого у боковой стенки мочевого пузыря отыс-
кивают семявьшосяпгий проток и пересекают
его между двумя лигатурами в месте его отде-
ления от стенки таза. Примьгкающий к моче-
вому пузырю участок семявыносящего прото-
ка служит ориентиром для подхода сбоку к
семенному пузырьку и ампуле семявыносяше-
го протока и отделения их от прямой кишки.
Переднюю стенку мочевого пузыря вскрыва-
ют небольшим поперечным разрезом, отсту-
пив на 1,5 см от края опухоли. После опреде-
ления расположения устьев мочеточников
разрез осторожно продлевают на боковые стен-
ки пузыря и область треугольника. Рассечение
последнего производят приблизительно посре-
дине между устьями мочеточников и внутрен-
ним отверстием мочеиспускательного канала,
отступив от устьев не менее чем на 1 см. При
этом обнажается передняя поверхность семен-
ных пузырьков и ампул семявьшосящих про-
токов. Производят полное выделение семен-
ных пузырьков и ампул семявыносяших
протоков, после чего железу удаляют единым
блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, се-
менными пузырьками и ампулами семявьшо-
сящих протоков.

На заключительном этапе вмешательства
дистальный участок перепончатой части мо-
чеиспускательного канала соединяют с остав-
шейся частью мочевого пузыря (рис. 14-22).
Лучше всего для этого пользоваться способом,
предложенным Флоксом и Калъпом, когда дву-
мя параллельными разрезами в продольном
направлении на передней стенке мочевого пу-
зыря выкраивают лоскут шириной 3 см. Из
выкроенного лоскута формируют трубку, а
шейку мочевого пузыря сшивают в попереч-
ном направлении. Мочеиспускательный канал
и сформированную трубку сшивают на пред-
варительно проведённом через них в мочевой
пузырь катетере. Для предупреждения недер-
жания мочи выкраивают продольную полос-
ку из апоневроза прямой мъпгшы живота, под-
водят её под мочеиспускательный канал в
области анастомоза и прикрепляют к апонев-

розу прямой мышпы живота противополож-
ной стороны.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2912 | Нарушение авторских прав