АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальность проблемы лечения гнойных ран несмотря на многочисленные исследования, внедрение новых препаратов, физиотерапевтических мероприятий не снижается. Только в России и странах СНГ ежегодно регистрируется около 5 млн. больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (Воропаева С.Д., 1990) (26).

Проблема заживления и лечения ран была и остается одной из самых актуальных проблем медицины (К.М.Фенчин, 1989), так как, несмотря на значительные успехи в лечении данной категории больных, ещё высок удельный вес гнойно-септических осложнений. Внимание к этой проблеме объясняется тяжелым течением раневого процесса, с нерациональным использованием в практике антибактериальных препаратов, приспособляемостью микроорганизмов и снижением иммунореакции организма. (С.Н.Хунафин с соавт., 1995). По признанию многих авторов, что существующие методы лечения часто оказываются малоэффективными, и возникает необходимость разработки новых методов и средств с использованием последних научных достижений (В.Г.Сахаутдинов, 1990, И.А.Верещагин и др., 1995).

Хирургическая инфекция осложняет течение послеоперационных ран в 2-12% случаях (С.М.Курбангалеев, 1985). Клинические проявления гнойно-септических заболеваний, вызванных смешанной и условно-патогенной флорой своеобразны и не имеют опорных симптомов, специфичных для каждого из составляющих их заболеваний (В.И.Покровский, 1996).

Наиболее древним способом лечения ран считается местное использование различных лекарственных средств (Блатун Л.А.,2000). Так, например, широко применялись препараты растительного происхождения (ромашка, алоэ, подорожник, коланхоэ и др.)(34, 47, 87, 145), окислители, щелочи, кислоты (борная кислота, марганцевокислый калий, перекись водорода), галоиды (хлорамин 2%, йодинол, йодопирон) (36, 53, 88), красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), соли металов (сулема, колларгол, ксероформ), жиры, бальзамы, масла, именные мази (Конькова, Лассара, Вишневского)(41, 59, 93). В последние десятилетия для местного лечения стали применяться антибактериальные препараты, антисептики, химиопрепараты (22, 39, 64). Как показывает многолетний опыт лечения больных с различными ранами, эффективность вышеперечисленных препаратов в настоящее время крайне низка, что обусловлено их однонаправленностью действия, слабой антимикробной активностью в отношении госпитальных высокорезистентных штаммов микроорганизмов (44, 55, 68). Эти препараты не обеспечивают необходимый обезболивающий, осмотический, противоотечный эффект. Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия. В настоящее время создан ряд отечественных, принципиально новых по механизму действия лекарственных препаратов, строго соответствующих не только определенной фазе раневого процесса, но и виду основного возбудителя инфекционного процесса, как аэробного, так и анаэробного (33, 98, 111). Для лечения ран в 1 фазе раневого процесса с обильным количеством раневого отделяемого применяются мази на полиэтиленоксидной (ПЭО) основе, либо многокомпонентных сорбентов, препаратов, содержащих ферменты (69, 77, 132). При выявлении в грамположительной микрофлоры предпочтение должно отдаваться левомицетин содержащим мазям (левосин, левомеколь) или мязям содержащим нитрофурановые соединения (фурагель, 0,5% мазь хинифурила) (30, 56, 81). В случаях ассоциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры высокую клиническую эффективность проявляет 10% мазь мафенида ацетата и йодсодержащие мази (1% йодопироновая мазь, йодметриксилен) (39, 48, 76). Последние препараты показаны также при наличии в ранах грибковой инфекции, микобактерий, вирусов. При наличии в ране анаэробных микроорганизмов следует использовать мази, содержащие нитазол (нитацид, стрептонитол) или мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь) (40, 73). На стадии очищения раны от некротических тканей до появления грануляций показано использование современных комбинированных ферментных препаратов. Внедренные в практику биологически активные сорбенты на основе гелевина (диотевин, анилодиотевин, колласорб, колладиасорб), а также два комплексных препарата на основе коллагеназы краба (коллавин, коллодиавин) обеспечивают протеолитическую деструкцию фибриллярных белков, подавляют в ране патогенную микрофлору, поддерживают длительный отток раневого отделяемого со дна раны (66, 75, 104). При лечении обширных гнойно-некротических процессов с вовлечением нескольких анатомических структур показано использование ферментных препаратов на мазевой основе. Так, комплексный ферментный препарат протогентин, содержит фермент природного происхождения "Протеаза С" с протеолитическим действием, антимикробные препараты - гентамицин и эритромицин, мазевую основу, состоящую из полиэтиленоксида и вазелинового масла. Умеренная осмотическая активность обеспечивает удаление гноя со дна раны в течение длительного времени, не пересушивая ткани раны. Протогентин наиболее активен в отношении P.aeruginosa и E. Coli (31, 72, 90). Во 2 фазе раневого процесса должны применяться препараты, стимулирующие рост грануляций, краевого эпителия, предупреждающие реинфицирование раневой поверхности госпитальными штаммами. Этим требованиям в полной мере соответствуют: - мази (метилдиоксилин, сульфаргин, 2% фузидина гель, стрептонитол); - гидроколлоиды (галагран, галактон); - раневые покрытия (альгипор, альгимаф, гентацикол, дигиспон - А, альгикол-ФА, колахит-ФА, анишиспон, сипролин): - масла(просяное масло, масло облепихи, масло шиповника); - пено - и пленкообразующие аэрозоли (диоксипласт, диоксизоль, сульйодовизоль, сульйодопирон, цимизоль, гипозоль-АН, нитазол). Введенный антимикробный компонент (диоксидин, фузидин, гентамицин, сизомицин, нитазол, серебро, йодофоры, циминаль, мафенид-ацетат, фурагин) в состав вышеперечисленных препаратов активно подавляет рост патогенной микрофлоры, неизбежно появляющейся в ранах при длительном нахождении больных в стационаре (45, 59, 86). Таким образом, в настоящее время в клиническую практику для лечения ран любой локализации и генеза внедрены новые группы препаратов для местного лечения раневой инфекции с учетом стадии раневого процесса и видового состава микрофлоры ран. Своевременное назначение необходимого препарата позволяет; - быстро ликвидировать острый гнойный процесс; - сократить сроки подготовки к заключительному этапу хирургического лечения ран; - значительно сократить показания к назначению системной антибактериальной терапии; - сократить сроки пребывания больных в стационаре. Следует подчеркнуть, что местное медикаментозное лечение, равно как и системная антибактериальная терапия, никогда не должны подменять своевременно выполненную радикальную хирургическую обработку гнойного очага, дополненную другими методами физического воздействия на раневую поверхность (49, 80).

В заживлении раны участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различными клетками: эндотелиацитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стромальными и другими клетками. В связи с этим, применение методов иммунокоррекции в регуляции раневого процесса приобретает важное значение. (101).

Для лечения гнойно-воспалительных процессов целесообразно использовать принцип, основанный на локальном применении аутологичных и аллогенных (или гетерологических) цитокинов. Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством рецепторов на поверхности клеток и может быть направлено на клетки, участвующие: в воспалении, в регенерации, в развитии иммунного ответа (43, 60).

В этих процессах экзогенно введенные цитокины выполняют двойственную функцию. С одной стороны, они инициируют миграцию клеток крови в рану, стимулируют кислородный метаболизм и фагоцитоз, ведут к очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс, способствуют ускорению наступления фазы регенерации.С другой стороны, экзогенные цитокины запускают локальный цитокиновый каскад с участием клеток раны, стимулируя синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндотелиальных клеток, нервных образований.

Следовательно, в результате применения комплекса естественных цитокинов в лечении гнойных ран можно добиться более быстрой деконтаминации раны от микрофлоры, более раннего очищения раневой поверхности от некротических тканей, активации репаративных процессов, ранней эпителизации (61, 83).

Заживление раны - сложнейший биологический феномен, в котором участвуют не только клеточные элементы соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммунной системы, в том числе и цитокины (1, 11)

Проблема заживления и лечения ран была и остается одной из самых актуальных проблем хирургии. Операционные раны, осложненные патогенной микрофлорой, а так же гнойные раны с высокой степенью микробной обсемененности нередко приводят к развитию вторичного иммунодефицита или наоборот, долго незаживающие раны являются следствием неполноценности иммунной системы (11, 14, 19).

В Тихоокеанском институте биоорганической химии (ТИБОХ) ДВО РАН, кандидатом химических наук Александром Артюковым в лаборатории биотехнологии был создан лекарственный препарат “Коллагеназа-КК”. Хорошо известно, что у краба есть орган, который называется гепатопанкреас, выделяющий вещества, способные расщеплять даже коллаген — белок соединительной ткани. Группа научных сотрудников во главе с Артюковым разработала технологии получения ферментов из гепатопанкреаса камчатского краба и изготовила ряд препаратов. Их поставляли практически во все центры страны вместо импортных для получения первичных изолированных клеток человека. Позже биотехнологи пришли к выводу, что на основе сырья на основе гепатопанкреаса можно наладить тоннажное производство ферментов. И эти ферменты находят применение в медицине для лечения гнойных некротических процессов — обморожений, ожогов, огнестрельных ран, перитонитов. Так был создан медицинский препарат “Коллагеназа-КК”. Сейчас его выпускают в Уфе, откуда он поставляется в ожоговые центры России и широкую аптечную сеть.

Коллагеназа - протеолитический фермент (протеиназа), разрушающий пептидные связи в природном коллагене. Коллагенолитические протеиназы краба проявляют высокую активность по отношению к различным типам природного коллагена, особенно к коллагену III типа из кожи теленка и коллагену IV типа из хрусталика глаза быка, которые устойчивы к действию микробных коллагеназ рода Clostridium. Коллагеназы краба не гидролизуют пептидный фрагмент коллагена Z-Gly-Pro-Ala-Gly-Pro-Ala, легко гидролизуемый коллагеназами Clostridium sp., что является еще одним доказательством различной субстратной специфичности коллагеназ краба и истинных коллагеназ. В отличие от микробиальных коллагеназ коллагенолитические протеазы краба гидролизуют синтетические субстраты химотрипсина, трипсина и эластазы и относятся к классу сериновых протеиназ (32, 76).

Для выяснения роли матриксных металлопротеиназ (ММП) в процессе канцерогенеза проведено исследование экспрессии коллагеназ I (ММП-1) и IV (ММП-2 и ММП-9) типов, а также активатора плазминогена урокиназного типа (уАП) и тканевых ингибиторов ММП (ТИМП) в иммортализованных (ИФ) и трансформированных фибробластах (ТФ). Работа проводилась на эмбриональных фибробластах крысы, последовательно иммортализованных LT-геном вируса полиомы и трансформированных геном Е7 вируса папилломы человека - HPV-16. Установлено, что: 1. в ИФ активность коллагеназ была на уровне контроля. Активность уАП в ИФ увеличивалась (в 2-2,5 раза), а титруемое количество свободных эндогенных ингибиторов в ИФ и в контроле находилось на одном уровне и значительно превышало уровень в ТФ. 2. На стадии трансформации фибробластов геном Е7 HPV-16 происходило увеличение активности коллагеназ IV типа и уменьшение активности коллагеназы I типа, причем наиболее выраженными эти показатели были в клетках с наиболее выраженными туморогенными свойствами. 3). В ТФ происходило уменьшение свободных эндогенных ингибиторов ММП относительно уровня активности ферментов и увеличение активности уАП, что свидетельствует об изменении соотношения фермент/ингибитор/активатор и предполагает увеличение деструктивного потенциала клеток (в данном случае за счет коллагеназ IV типа) (54).

Коллагеназа КК разрешена Фармакологическим комитетом МЗ РФ к использованию в качестве лекарственного средства: приказ министра здравоохранения № 252 от 18 июня 1996г. Регистрационный номер 96/252/7. Выпускается в виде лиофильного порошка в ампулах по 250 ед. Коллагеназа КК избирательно действует на коллаген - основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. Жизнеспособные мышцы, грануляционная ткань и эпителий не поражаются ферментом. Коллагеназа КК применяется для ферментативного очищения ран различной этиологии, любых локализаций и в любой стадии раневого процесса, как сразу после проведения хирургической обработки и гемостаза, так и при лечении длительно незаживающих ран при наличии на их поверхности влажного некроза (особенно соединительнотканного происхождения) или мешающего заживлению избытка фибрина.

Преимуществом нового ферментного препарата, разработанного в ТИБОХ ДВО РАН, является более высокая удельная активность, отсутствие аллергических реакций у пациентов, наличие неограниченной сырьевой базы.

В НПО “Косметология” МЗ РФ (г.Москва) было проведено экспериментальное изучение безвредности, фармакологических свойств, биохимических механизмов действия, а также влияния на морфологическую структуру кожи “Коллагеназы краба”. На основании проведенных исследований НПО “Косметологии” МЗ РФ рекомендовал использовать комплекс ферментов “Коллагеназа краба” в концентрации 0,75% для разработки косметических средств, предназначенных для ухода за увядающей кожей лица. На основе комплекса коллагенолитических протеиназ “Коллагеназа” разработаны и выпускаются кремы, бальзамы, шампуни и другая косметическая продукция, основное назначение которой заключается в блокировке коллагенового пути старения кожи. Начало ее применения должно предшествовать периоду существенных изменений состояния кожи. Она “выглаживает” кожу, ликвидирует некоторые патологические явления (прыщики, шелушение, зуд и т.п.), способствует более быстрому заживлению мелких ран и ссадин. Наличие фермента предотвращает накопление “неэластичного” коллагена и развития воспалительных процессов (62, 93).

Комплекс ферментов «Коллагеназа краба» производится трех типов:

Тип А - комплекс протеиназ, карбогидраз, ДНКаз (до 70% белка). Растворим в водных растворах, удельная коллагенолитическая активность не менее 100 единиц на мг белка.

Тип В - комплекс коллагенолитических протеаз, карбогидраз и ДНКаз (до 90% белка), растворим в водных растворах, удельная активность 200-400 ед.

Тип С - комплекс высокоочищенных коллагенолитических протеаз. Удельная активность 600-1000 ед.

рН-Оптимум «Коллагеназы» 7,5-7,75 в 0,05 М трис HCl-буфере, содержащем 3 мМ CaCl2. Температурный оптимум 37-45^о С.

«Коллагеназа» выпускается в виде сухого порошка. Одна упаковка содержит 50 мг, 100 мг, 1 г или 1000 г, по требованию заказчика. Фермент следует хранить при температуре -20 - 0^оС. Срок годности 3 года. (Козловская Э.П., 2001)

Кроме того, отечественная промышленность выпускает КОЛЛАГЕНАЗУ (Collagenasum) из поджелудочной железы убойного скота (активность 500 Ед). А также широко известен препарат «Ируксол» (Германия, Хорватия), который является комбинированным препаратом с протеолитическим и противомикробным действием для наружного применения. Коллагеназа, в этом препарате, протеолитический фермент, выделенный из Clostridium histolyticum (47).

Понятия биотерапия и биохирургия использовались во врачебной практике с давних времен. Однако, если биотерапия никогда не забывалась надолго и мирно сосуществовала с новейшими достижениями медицины, то биохирургия сейчас переживает второе рождение. При этом на роль главных биохирургов претендуют такие малоприятные существа, как мухи, вернее, не сами мухи, а их личинки. Первая Всемирная конференция по биохирургии 1997 года была почти целиком посвящена MDT (maggot debridement therapy - применение личинок мух для очищения ран). Феномен быстрого заживления инфицированных ран, в которых обнаруживались личинки мух, был хорошо известен военным хирургам времен первой мировой войны. Личинка мясной мухи (Phaenicia sericata), которая используется в биохирургии произведит удаление некротизированных участков бережнее и аккуратнее, чем скальпель хирурга. Главным инструментом Phaenicia sericata является набор протеолитических ферментов, среди которых важную роль играет коллагеназа. MDT является просто частным случаем ферментативного очищения ран (enzymatic debriding therapy EDT), которое осуществляется в естественных условиях силами самого организма (всем известное аутокаталитическое очищение ран), и которое уже давно производится в традиционной медицине с помощью ферментных препаратов. Альтернативой ферментативному очищению ран является механическое и хирургическое очищение, которое неизбежно затрагивает здоровые ткани и тяжелее переносится пациентом. Несмотря на все свои достоинства, MDT остается экстремальным вариантом как для врачей, так и для пациентов. Однако, в последние годы появляются основания утверждать, что возможности биохирургии еще не раскрыты в полной мере. В последние годы появляется все больше сведений о том, что размер рубца, который остается на коже после заживления раны, зависит, главным образом, от активности коллагеназы. Так как коллагеназа является основным оружием личинок мух, вполне возможно, что именно они, подобно легендарным филиппинским хилерам, будут залечивать наши раны, не оставляя шрамов (58).

Все началось с того, что ученые заметили с заживление ран во внутриутробном периоде протекает более эффективно, чем после рождения. На коже плода никогда не образуются шрамы, а все повреждения затягиваются, не оставляя следов. Чем меньше возраст плода, тем более обширные ранения проходят для него бесследно. На поздних сроках развития эта способность постепенно угасает, а к моменту рождения и вовсе исчезает (69).

В общих чертах, процесс заживления ран у плода и у взрослого человека протекает по единой схеме. В ответ на повреждение происходит активация фибробластов, которые устремляются к месту повреждения и начинают синтезировать коллагеновые волокна. По этим волокнам позже будут передвигаться базальные кератиноциты, которые постараются восстановить нормальный эпидермис. Так как коллагеновые волокна в некоторых местах образуют достаточно плотную структуру, затрудняющую движение, базальные кератиноциты используют коллагеназу для того, чтобы прокладывать себе дорогу. Коллагеназа работает как ножницы, разрезая молекулы коллагена на отдельные фрагменты. Из этих кусочков позже можно будет синтезировать новые волокна коллагена, которые будут использованы для восстановления нормальной архитектуры кожи (77).

Во внутриутробном периоде для миграции клеток созданы очень благоприятные условия. Амниотическая жидкость, окружающая ткани тела, не только позволяет клеткам свободно передвигаться, но и служит проводником, по которому от кератиноцитов к фибробластам передаются разнообразные команды. Таким образом, удается согласовать скорость синтеза коллагена, активность коллагеназы и темп размножения и передвижения клеток. Гиалуроновая кислота, которая в огромных количествах содержится в амниотической жидкости, стимулирует размножение клеток базального слоя и также способствует быстрому заживлению раны. Поэтому у плода базальные кератиноциты свободно передвигаются по всей ране и строят нормальный эпидермис. Потом они разрезают на кусочки ненужный уже коллаген, и на коже не остается никаких следов. У взрослого организма, где клетки порой не могут даже приблизиться к поверхности, раневое ложе заполняется плотным переплетением частично разрушенных коллагеновых волокон, то есть образуется шрам (69).

Авторами (22) проведены клинические испытания ферментсодержащих перевязочных средств (ФПС), в том числе тканых: дальцекс - трипсина и его модификаций — салфеток трипсин - хлоргексидин и трипсин -мочевинусодержащих; порошкообразных: профезима, сипралина, лизосорба, коллавина, и губчатого — теральгима. Наиболее эффективными ФПС для очищения гнойных, ожоговых ран и трофических язв оказались коллавин и лизосорб, представляющие собой аппликационные раневые дренирующие сорбенты из гелевина и протеолитических ферментов — коллагеназы краба и террилитина соответственно. Сочетанное применение сорбентов с антисептиками существенно повышает их лечебные качества. Прочие ФПС имеют определенные недостатки (в частности, низкую сорбционную и дренирующую способность), что позволяет рекомендовать их в настоящее время лишь для ограниченного применения. Перспективными являются исследования в области использования дренирующих сорбентов и их комбинаций в других областях медицины — военно-полевой хирургии, гнойной травматологии, комбустиологии, криопатологии, гинекологии, отоларингологии, нейрохирургии, дерматологии.

Если суммировать основные задачи лечения гнойных ран, то в 1-ой фазе раневого процесса они сводятся к скорейшему очищению раны, созданию условий для адекватного дренирования и подавлению жизнедеятельности раневой микрофлоры (93,134), во 2-ой - к максимально возможному ускорению процесса регенерации (100,160, 221,252,265, 261). Комплекс мероприятий, направленных на решение этих задач, включает разные методы хирургического лечения, общей и местной медикаментозной терапии (12,20,57,114,151,167).

С местным лечением хорошо сочетается гипербарическая оксигенация, которая положительно воздействует как в целом на весь организм (ликвидируется гипоксия, нормализуются метаболические сдвиги, усиливается основной обмен), так и непосредственно на рану, стимулируя регенеративные процессы (20,72,82,95,141).

Развитие оксигенотерапии тесно связано с именами Пристли (1774), Лавуазье (1777-1778), Шосье (1780), Беддоуз (1794) и других. С лечебной целью кислород был впервые применен Шоссье (1780) для чего им был сконструирован специальный аппарат, при помощи которого автор лечил одышку у туберкулезных больных и асфиксию новорожденных.

В становлении гипербарической оксигенации важный вклад внесли Хеншоу (1662), Жюно (1834), Табарье (1862), Правац (1836), Бертини 91855), Католинский (1862), Симонов (1869) и другие. Они были первыми создателями лечебных барокамер.

История ГБО в современном виде начинается с 1956 года, когда голландский хирург Бурема опубликовал результаты опытов на животных, проведенных в камере с повышенным давлением кислорода. Итоги экспериментов были настолько многообещающими, что уже в 1960 году в Амстердаме была построена большая барокамера и в том же году была выполнена первая в мире операция на сердце в условиях ГБО.

В СССР впервые повышенное давление кислорода с клиническими целями использовал Раппопорт К.М (1958-1959) при отравлениях СО. В 1965 году в Киеве в клинике А.М.Амосова в условиях ГБО была выполнена операция на сердце.

Использование ГБО связано с пребыванием человека в атмосфере повышенного давления. Влияние повышенного давления газовой среды на организм человека состоит из непосредственного механического действия, которое передается через наружные покровы, а также создается дополнительное, в результате повышения плотности вдыхаемого газа сопротивление вентиляции легких, и физико – химического эффекта, который связан с проникновением при дыхании значительного количества газа (или смеси газов) во внутренние среды организма и его избыточным там растворении (44).

При дыхании кислородом под давлением около 3 атм большинство тканей организма будут целиком удовлетворять свои потребности в кислороде только за счет его растворения в плазме фракции. На этом и основана терапевтическая ценность ГБО.

Гипербарическая оксигенация является эффективным лечебным методом при гипоксических состояниях, сущность которого сводится к повышению парциального давления кислорода в тканях организма в результате дыхания под повышенным давлением.

В основе применения метода гипербарическая оксигенация лежат физические законы растворимости газов в жидких средах (Бойля-Мариотта, 1662; Паскаля, 1663; Генри, 1803; Дальтона, 1803; Паузейля, 1840 - 1841; Фика, 1855), согласно которым количество газа (в данном случае кислорода), растворенного в жидкой фракции крови, прямо пропорционально давлению и температуре.

Парциальное давление или напряжение каждого газа в смеси прямо пропорционально процентному содержанию этого газа и общему давлению. Повышенное или избыточное давление - это давление сверх атмосферного. Сумма атмосферного давления и избыточного составляет абсолютное давление. Если избыточное и абсолютное давление измеряется в технических атмосферах, то оно соответственно обозначается АТИ или АТА.

Техническая атмосфера (ат) - 1 кг/см2 равна давлению столба ртути высотой 735,6 мм. Физическая атмосфера (атм) равна 1,033 кг/см2, что соответствует 10,33 м водяного столба или 760 мм ртутного столба. В технике, водолазной и медицинской практике давление чаще всего измеряют в атмосферах и обозначают ат (1 ат = 1 кг/см2 = 10 м вод. ст. = 735 мм. рт. ст.).

Следует различать нормоксию и гипероксию (рО2 - 0,21 ата и больше 0,21 ата соответственно).

Под рабочим давлением понимается давление, при котором проводятся сеансы гипербарической оксигенации.

Большую роль в развитии гипербарической оксигенации сыграл приказ Министра здравоохранения СССР № 977 от 4 ноября 1975 года "О развитии гипербарической оксигенации в стране".

Показанием для лечения гипербарической оксигенацией является наличие острой и хронической формы гипоксии всех видов: гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической. (24, 36, 51, 63, 89, 113, 165, 174, 176, 192,194,206).

Кроме того, применение протеолитических ферментов и гипербарической оксигенации хорошо сочетается в лечении гнойных ран (163). Основным преимуществом этого метода является, с одной стороны воздействие протеолитических ферментов не только на гнойные и некротические массы раны, расположенные на ее поверхности, но и на ткани, окружающие патологический очаг, с другой гипербарическая оксигенация, улучшая снабжение тканей лимфой и кровью, обладая мощным противовоспалительным, болеутоляющим и спазмолитическим действием, потенциируют эффект энзимотерапии и атибиотикотерапии (190). Усиленная реакция тучных клеток, возможно, свидетельствует о том, что одним из механизмов влияния протеаз на раневой процесс является их воздействие на сосудистую проницаемость, с которой тесно связано функционирование тучных клеток. ГБО также оказывает на инфицированную рану определенный бактериостатический, противовоспалительный эффект, способствует заживлению (163,190).

Несмотря на значительные практические достижения, возрастает интерес к дальнейшим исследованиям и поиску новых возможностей активного воздействия на раневой процесс.

Хорошо известно, что ГБО позволяет существенно удлинить время безопасной остановки кровообращения, а также обладает выраженным антибактериальным эффектом (особенно на анаэробные микроорганизмы), увеличивает радиочувствительность злокачественных опухолей, потенциирует действие целого ряда фармакологических препаратов (к ним, в частности относятся антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики и др.). ГБО свойственно и определенное тонизирующее действие на организм, о чем свидетельствует то обстоятельство, что у спортсменов после тяжелых тренировок кислород под давлением быстро снижает усталость и заметно повышает работоспособность.

Применение ГБО стимулирует заживление ран преимущественно за счет усиления внутриклеточной регенерации. Под влиянием повышенного давления кислорода раны, в частность паренхиматозных органов заживают с меньшим развитием рубцовой ткани, что положительно сказывается на функции органа.

Лечебное действие гипероксии может быть обусловлено не только ликвидацией гипоксии, но и непосредственным влиянием повышенного напряжения кислорода на функциональные структуры организма.

Влияние ГБО на организм слагается из 2-х факторов: действия кислорода и действия повышенного давления газовой среды, как такового.

Кроме того, и непосредственно ГБО и продукты, возникающие в результате описанных выше эффектов, оказывают воздействие на нервные окончания и опосредованно на нервную систему в целом, возникают ответные нервно-рефлекторные и нервно-гуморальные реакции, активизируются симпато-адреналовая и иммунная системы, увеличивается концентрация адаптивных гормонов, т.е. возникает комплекс адаптационных и компенсаторных реакций в целостном организме, направленных на восстановление гомеостаза.

Таким образом, под действием ГБО происходят изменения, которые реализуются на всех уровнях организации живой материи:

1. Субклеточном: возникновение возбужденных состояний молекул, образование свободных радикалов, стереохимическая перестройка молекул, увеличение скорости синтеза белка, РНК, ДНК, ускорение синтеза коллагена и его предшественников, изменение кислородного баланса и активности окислительно-восстановительных процессов.

2. Клеточном: изменение заряда электрического поля клетки, изменение мембранного потенциала клетки, повышение пролиферативной активности и т.д.

3. Тканевом: изменение рН межклеточной жидкости, морфофункциональной активности, микроциркуляции.

4. Органном: нормализация функции какого-либо органа.

5. Системном и организменном: возникновение ответных комплексных адаптационных нервно-рефлекторных и нервно-гуморальных реакций с активацией симпато-адреналовой и иммунной систем (11,41,123,132,166,203).

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать проблему дальнейшего совершенствования хирургического лечения гнойных ран актуальной.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1350 | Нарушение авторских прав