АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3.1. Лечение больных основной группы

Лечение больных основной группы начинали с дезинтоксикационной терапии ввиду наличия обширных поражений, выраженной интоксикации больных и тяжести соматического состояния.

Оперативное лечение проводилось в экстренном порядке под местной анестезией, внутривенным обезболиванием или эндотрахеальным наркозом в зависимости от состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, почек), выраженности воспалительного процесса.

Операция заключалась в широком рассечении тканей очага воспаления с радикальным удалением некротически измененных тканей, вскрытием всех карманов и затеков с последующей санацией раны 3% раствором перекиси водорода. При наличии рубцов иссекались рубцовоизмененные ткани. Гемостаз проводился по ходу выполнения оперативного вмешательства с последующим дренированием раны.

После вскрытия гнойного очага проводился забор гнойного содержимого для проведения бактериологического исследования (посев для определения флоры в ране и чувствительности к антибиотикам).

Критерием, определяющим жизнеспособность тканей при оперативном вмешательстве по поводу гнойно-воспалительного процесса, было наличие кровоточивости, отсутствие некротически измененных тканей и гнойного отделяемого.

Для обеспечения полноценного опорожнения раневого отделяемого, продуктов тканевого распада применялись методы активного и пассивного дренирования раны. Пассивное дренирование осуществлялось с использованием резиновых, трубчато-резиновых, резиново-марлевых дренажей. Для проведения активного дренирования раны использовали резиновые трубки с боковыми отверстиями с наложением наводящих швов или рыхлым тампонированием раны в зависимости от объема процесса и глубины поражения тканей.

При лечении больных важное значение имеет восполнение объема циркулирующей крови, восстановление нарушений водно-электролитного баланса, парэнтеральное питание с повышенным содержанием белков и углеводов.

Дезинтоксикационная терапия проводилась с использованием 2-3 л физиологического раствора, гемодеза, 5-20% растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой, мочегонных препаратов, которые обеспечивали разведение и выведение токсинов из организма.

Дважды в день применяли раствор метрагила во флаконах по 100 мл или бисептол 20,0 мл на 400 мл физиологического раствора.

С целью восполнения белковых потерь, энергетических затрат применяли различные кровозаменители, препараты крови (плазма сухая и нативная, раствор альбумина, белковые гидролизаты, растворы аминокислот).

С целью коррекции кислотно-щелочного состояния, электролитных нарушений использовались солевые растворы.

Известно, что в процессе развития гнойно-воспалительного процесса важную роль играют микроорганизмы. Поэтому большое значение имеет адекватная антибиотикотерапия, рациональное применение которой определяет эффективность проводимого лечения.

В первые сутки пребывания в стационаре, при отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам, назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, учитывая данные о наличии или отсутствии аллергии на данный препарат до получения антибиотикограммы.

Данные первичного бактериологического исследования играют коррегирующую роль в проводимой антибактериальной терапии в случае ее неэффективности. Далее лечение продолжается с учетом результатов полученных антибиотикограмм.

Гентамицин 0,08 х 2 раза в сутки, цефалотин по 1 гр. Х 3 раза в сутки, клафоран применялся по 2 гр. Х 3-4 раза в сутки, полимиксин использовался в дозе 50 мг х 4 раза в сутки. Антибиотикотерапия продолжалась в течение 7-9 суток, до полного удаления гнойного отделяемого из раны и нормализации температуры тела. При наличии у больных сопутствующей почечной патологии предпочтение отдавалось клафорану, так как он отличается тем, что не обладает нефротоксическим действием. При необходимости использовалась комбинация антибиотиков - 10 случаях (14,9%), с дополнительным назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин). В 9 случаях комбинировали гентамицин с клафораном, в 3 случаях гентамицин с цефалотином. Широко использовались витамины группы А, В, С. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, а так же для коррекции нарушений разных звеньев иммунитета применяли Т-активин по 100 мкг ежедневно.

При нарушении сердечной деятельности и другой патологии вызванной гнойной инфекцией, проводилась соответствующая коррегирующая терапия.

В комплекс противоанемических мероприятий наряду с витаминами входило полноценное, богатое белками питание больных.

Кроме того, с целью коррекции дисбактериоза возникающего в результате применения антибиотиков широкого спектра действия считали необходимым включение пробиотика «Бактиспорин»

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

После обработки краев раны 2% раствором йодолипола полость раны очищали 3% раствором перекиси водорода, удаляя при этом гнойное отделяемое и некротически измененные ткани. После санации рана рыхло тампонировалась салфетками пропитанными «Коллагеназой КК». Перевязки проводились каждый день, при обильном гнойном отделяемом по мере необходимости, в среднем 5-6 раз на курс проводимого лечения, то есть в I и II фазах раневого процесса.

Препарат оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, усиливает лимфоотток и усиливает естественный иммунитет, что проявляется ускорением сроков некролиза и перехода процесса в фазу репаративной регенерации.

Применяемый препарат нетоксичен, не раздражает ткани, может применяться при плохой переносимости других антибактериальных препаратов. Другим важным моментом является то, что в комбинации с антибиотиками усиливает их действие.

Гипербарическую окигенацию назначали, начиная с первых суток, после вскрытия гнойника. При наличии глубоких гнойных затеков проводили максимальные величины давления до 3 атмосфер и продолжительностью до 2 часов. В среднем больные получали 7 сеансов баротерапии. Нами использована система гипербарическая одноместная БЛКС –301 МК.

В тактике ГБО использовалось при первом сеансе повышение давления в камере до 3 атмосфер и на этом режиме больной оставался 30-50 минут. Если признаков кислородной интоксикации не возникает, время сеанса продлевается до 2 часов. При тяжелом состоянии больных в течении суток сеансы повторялись. В дальнейшем режим ГБО подбирался индивидуально в зависимости от состояния больных и характера раневого процесса, но в большинстве случаев давление не превышало 2 атм.

При появлении признаков кислородной интоксикации, что выражалось в беспокойстве больного, тахикардии, тахипноэ, потливости, жалобах на удушье и т.д., давление снижали. С 3 до 2 атм.

При гнойных ранах перед началом ГБО вскрывались все затеки и хорошо дренировались раны. Мазевые повязки, а также повязки, плотно прилегающие к ране и тем самым препятствующие проникновению в нее кислорода, не применялись. Обычно, уже после второго сеанса гипербарической оксигенации наблюдалось увеличение раневого отделяемого, очищение раны от фибринозного налета и некротических тканей. На 3и сутки отмечалось появление грануляций, стимуляция их роста, уменьшение болей. Одномоментно с развитием грануляционной ткани по периферии начиналась эпителизация раны. Кроме того, отмечалось улучшение общего самочувствия, нормализовался сон, повышался аппетит, стихали боли в области раны. Примечательно, что заживление было ускоренным, даже в случаях протекания гнойного процесса на фоне облитерирующего эндартериита или сахарного диабета. В этих ситуациях раны заживали в среднем за 15 сеансов ГБО.

Кроме общего воздействия, по нашему мнению, ГБО оказывало и локальное воздействие на рану. Диффундируя в инфицированные, плохо кровоснабжаемые ткани, кислород влияет на межуточный обмен и одновременно оказывает антимикробный эффект. Посевы отделяемого на микробную флору после 5-7 сеансов ГБО становились обычно стерильными.

ГБО угнетает все фазы острой воспалительной реакции, снимает отек, уменьшает некроз ткани, подавляет коллагенообразование. При этом улучшается соотношение стромально –эпителиального соотношения. Что выражалось в меньшем образовании соединительной ткани и грубых деформирующих рубцов.

Показанием к закрытию ран были следующие критерии: 1. Полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое адекватной некрэктомией после комплексного лечения; 2. Отсутствие воспалительных явлений в области гнойной раны; 3. Отсутствие или резкое снижение микробной обсемененности тканей раны, что достигается общей антибактериальной терапией и местного медикаментозного лечения; 4. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Раны больных закрывались путем сближения краев ран полосками липкого пластыря.

Клинический пример. Больной Б. 43 лет поступил в экстренном порядке на лечение с диагнозом постъиньекционный абсцесс левой ягодичной области. Болен на протяжении 1 недели. В анамнезе самостоятельная инъекция «Но - шпы». Лечился самостоятельно. Жалобы на боли в левой ягодичной области, повышение температуры тела, ознобы. Боли усиливаются при ходьбе. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 82 уд/мин., артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Сердце и легкие без изменений. Язык влажный, живот мягкий безболезненный. Status localis. При осмотре ягодичной области в верхнем наружном квадранте ягодицы определяется участок в диаметре до 8 см с резко выраженным отеком, гиперемией, болезненностью.

Общий анализ крови эритроциты –4,6х10¹² /л, Нв –144 г/л, лейкоциты –10,4 х10⁹ /л, СОЭ-15 мм/ч. Общий анализ мочи – без изменений. Под внутривенным наркозом произведено вскрытие гнойника крестообразным разрезом до 4 см длиной. Произведена пальцевая ревизия полости гнойника, удалено до 20,0 мл густого гноя, последний взят на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам. Полость обработана 3% раствором перекиси водорода, осушена. Произведена тампонада с раствором «Коллагеназы КК». После чего, больно направлен на сеанс гипербарической оксигенации, сеанс проведен при давлении до 3 атмосфер, продолжительностью 1,5 часа. В последующем больному была назначена антибиотикотерапия, десенсебилизирующие препараты. Ежедневно проводились перевязки с «Коллагеназой КК» и сеансы гипербарической оксигенации. Всего произведено 5 сеансов.

Больной выписан через 10 суток, отмечено заживление раны. Плановый осмотр через 1 год грубых рубцовых изменений не отмечено.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 582 | Нарушение авторских прав