АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Резюме / Abstract. Авторы: Б.А. РЕБРОВ, д.м.н., профессор Кафедра внутренней медицины ФПО ЛугГМУ

СИМПОЗИУМ «ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ»

Авторы: Б.А. РЕБРОВ, д.м.н., профессор Кафедра внутренней медицины ФПО ЛугГМУ

Версия для печати

Резюме / Abstract

Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького.

Рекомендован: акушерам-гинекологам, кардиологам, ревматологам, терапевтам, семейным врачам.

Самыми распространенными бактериальными инфекциями человека являются инфекции мочевой системы (ИМС). ИМС в течение жизни переносят 50–70 % женщин.

ИМС широко распространены при беременности. Так, даже в экономически развитых странах, таких как США, Европа, Австралия, бессимптомная бактериурия (ББ) встречается у 4–7 % беременных, а симптомные ИМС — у 1–2 % беременных. Большинство женщин приобретают ББ до беременности, и у 20–40 % из них в течение беременности развивается пиелонефрит. Лечение ББ значительно снижает риск развития симптомных ИМС. Наличие же у беременной сахарного диабета увеличивает риск развития ИМС вдвое.

У 37–57 % школьниц с ББ развиваются симптомные ИМС в течение беременности, и дополнительно у 1 % инфекция развивается в течение беременности.

Риск приобретения бактериурии повышается в течение беременности с максимумом между 9-й и 17-й неделями. Бактериурия в течение беременности ассоциируется со значительным увеличением числа новорожденных с низкой массой тела (≤ 2500 г), сокращением срока гестации < 37 недель и неонатальной смертностью. У женщин с бактериурией резко увеличивается риск рождения недоношенных детей. Бактериальный вагинит — также важный независимый фактор риска преждевременных родов и также требует лечения.

NB! Чем моложе беременная и чем ниже ее социальный статус, тем больше риск ИМС.

Ведение беременных с инфекциями мочевой системы является серьезной задачей, решением которой заняты в первую очередь врачи-терапевты родовспомогательных учреждений, а также гинекологи, урологи, нефрологи и участковые врачи. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача литература рассматривает эту проблему с разных позиций и не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения.

Основоположником современных подходов к лечению беременных с ИМС является E.H. Kass (1960), который ввел понятие «значимой бактериурии» у беременных.

При беременности в почках и мочевыводящих путях происходят изменения, предрасполагающие к ИМС:

— мочеточники дилатируются выше тазового края;

— мочевой пузырь смещается вперед и вверх над увеличенными мочеточниками;

— почки увеличиваются и становятся гиперемированными;

— почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются на 30–40 %;

— ток мочи замедляется;

— мочевой пузырь не освобождается полностью;

— повышается pН мочи, появляется глюкозурия;

— ослабевает сфинктер уретры (особенно в конце беременности);

— снижается функция иммунной системы.

В патогенезе инфекций мочеполового тракта при беременности, так же как и у небеременных, ведущим является восходящий (уриногенный) путь проникновения инфекции, а основным этиологическим бактериальным агентом — грамотрицательные микроорганизмы кишечного происхождения (Escherichia coli и др. Enterobacteriaceae). Воспалительный процесс в мочевыводящей системе развивается по восходящему пути: сначала микрофлора колонизирует уретру и мочевой пузырь, вследствие чего развивается острый цистит; затем благодаря пузырно-мочеточнико-лоханочному рефлюксу происходит инфицирование почечной лоханки с адгезией возбудителя к уротелию, и, наконец, развивается острый пиелонефрит. Гематогенное инфицирование почек происходит очень редко и лишь в случае сочетания высокой степени бактериемии с нарушением уродинамики или венозного оттока.

При рассмотрении вопроса ИМС необходимо определиться с некоторыми понятиями, принятыми в урологии и нефрологии.

Пиурия — увеличение числа полиморфноядерных лейкоцитов в моче, свидетельствующее об иммуновоспалительном ответе мочеполового тракта.

Критерием пиурии является наличие 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа (ґ 400) в осадке центрифугированной мочи или в расчете на 1 мм3 нецентрифугированной мочи (приказ МЗ Украины № 330, 2007 г.). Следует помнить о том, что пиурия не является обязательным критерием для назначения антибактериальной терапии. Так, пиурия без бактериурии отмечается:

— при туберкулезе почек;

— болезнях, передающихся половым путем;

— интерстициальных неинфекционных нефритах.

По микробиологическим стандартам, основной единицей учета бактериального обсеменения мочи является число колониеобразующих единиц (КОЕ).

Анализ мочи для исследования может быть получен путем свободного мочеиспускания, с использованием катетеров и путем надлобковой пункции. Международным стандартом диагностики для общего и бактериологического анализа мочи являются образцы, полученные при свободном мочеиспускании из второй порции мочи, выделенной в утренние часы (после пробуждения), так называемая средняя струя (midstream).

При интерпретации результатов бактериологического исследования мочи необходимо помнить, что свежевыпущенная моча здорового человека является стерильной жидкостью с бактерицидными свойствами. Поэтому:

1) 100 КОЕ/мл при наличии клинических проявлений ИМС в сочетании с пиурией рассматривается как значимая бактериурия;

2) 1000 КОЕ/мл при наличии клинических проявлений ИМС и отсутствии пиурии рассматривается как значимая бактериурия;

3) 100 000 КОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений ИМС и пиурии в двух последовательных исследованиях рассматривается как значимая бактериурия.

Наличие клинически значимой (истинной) бактериурии делает необходимым проведение антибактериальной терапии.

В структуре ИМС выделяют поражение нижних отделов мочевой системы (мочевого пузыря, уретры, предстательной железы) и верхних (почек). Следует отметить, что разделение ИМС в зависимости от уровня поражения часто носит условный характер. На практике зачастую нельзя быть уверенным в том, что симптомы поражения нижнего отдела МС на самом деле не являются проявлением субклинически протекающего пиелонефрита (П). Так, у 15–50 % больных с симптомами острого цистита при тщательном обследовании выявляются признаки П.

В настоящее время (EAU, 2009) принято разделять ИМС на осложненные и неосложненные, что существенно влияет на тактику ведения больных. Не­осложненные ИМС, как правило, подлежат амбулаторному лечению, тогда как осложненные ИМС лечатся стационарно. При осложненных инфекциях рекомендуется парентеральное введение антибактериальных препаратов (АБП) и, чаще всего, параллельно двух препаратов. Кроме АБП, при осложненных ИМС используется комплексная терапия, включающая иммуномодулирующую и спазмолитическую терапию, улучшающую почечный кровоток и др., с обязательным назначением профилактического и противорецидивного лечения.

Острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей — это инфекция мочевыводящих путей, имеющая клиническую симптоматику поражения мочевого пузыря, характеризующаяся повторяемостью, остротой, дизурией или болью в поясничной области, чаще развивается у женщин с нормальным мочеполовым трактом.

Острый неосложненный пиелонефрит — инфекция почек, характеризующаяся мягкостью симптомов, в том числе болью в области реберно-позвоночного угла и субфебрилитетом, чаще развивается у женщин с нормальным мочеполовым трактом.

Осложненная инфекция мочевыводящих путей — инфекция почек, характеризующаяся значительной выраженностью симптомов, вовлечением в патологический процесс мочевого пузыря. Как правило, развивается у лиц с функциональными или структурными отклонениями мочеполового тракта.

Разделение ИМС на осложненные и неосложненные — существенно влияет на тактику ведения беременных. Безусловно, беременность это нормальное физиологическое состояние, но наличие анатомических изменений в почках и важность последствий неадекватного лечения беременных предполагают ведение ИМС при беременности как осложненных ИМС.