 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Ущемленная грыжа.Виды.Сим-ка
Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей. По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления. По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное. Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при этом они ущемляются снаружи. Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление. Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции. Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование. Клиника и диагностика 1. В момент физической нагрузки возникает ущемление. 2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше. 3. Возникает боль в области грыжи. 4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается. 5 Симптом кашлевого толчка отрицательный(в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления в момент кашля не передается в полость грыжевого мешка). 6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости. *** При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка. * Боль настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Принципы лечения 1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход для больного. 2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.
11. Принципы лечения осложненных грыж. Виды осложнений.Мнимое вправление. Ущемление, копростаз, воспаление. У: Хирургическая тактика при ущемленных грыжах. Единственным методом лечения ущемленных грыж является хирургический. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи. Больной с установленным диагнозом ущемленной грыжи подлежит немедленному оперативному лечению. Организационные и подготовительные мероприятия должны быть предельно короткими и занимать, как правило, не более 1-1,5 часов. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу- ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. К: Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу вовправленном состоянии — в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления. В: При остром аппендиците в грыже производят экстренную ап- пендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (грыжесечение) производят только после их ликвидации. Мнимое вправление: Результатом попыток насильственного вправления ущемленной грыжи является и так называемое мнимое или ложное вправление. Под мнимым вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству. Маят различает след.формы ложного вправления: 1.в многокамерных грыжах возможно перемещение ущем.внутренностей из одной камеры в другую, расположенную глубже, в предбрюш.клетчатке; 2.при грубом вправлении можно весь грыжевой мешок отделить от окружающих тканей и вправить его вмести с ущемл.внутренностями в брюш.полость или предбрюшин.клетчатку; 3.можно разорвать грыж.мешок вблизи шейки, а при грубом вправлении внутренности уходят через это отверстие в предбрюшинную клетчатку; 4.при отрыве шейки от тела его внутренности вправляются в брюш.полость вместе со сдавливающим их ущемляющим кольцом; 5.при отрыве кольца можно ошибочно вправить его в брюш.полость вместе с ущем.внутренностями.
АППЕНДИЦИТ 1. Ост.аппенд.Эт.Пат.Классиф.Хар-ка отд.форм.Исходы. Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспеци фическое воспалительное заболевание червеобразноrо отростка, развивающееся в результате изменивщихся биолоrических соотношений между орrанизмом человека и микробами под влиянием различных факторов и требующее немедленноrо оперативноrо лечения. Этиология: Заболевание полиэтиологичное. Вызывается преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете этого органа (стаф.,стрепт,киш.пал) Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Патоrенез oстpoгo аппендицита последовательный, стадийный процесс, который полностью подчиняется закономерностям развития экссудативноrо воспаления в ответ на микробную аrрессию, Этот процесс начинается остро с серозноrо воспаления и локализуется на серозных и слизистых оболочках. Серозное воспаление под влиянием защитных сил орrанизма может иметь блаrоприятный исход, т. е, подверrаться обратному развитию. Воспаление может проrрессировать также, переходя после довательно из серозноrо воспаления в стадию фибринозноrо и rнойноrо воспаления к гангрене. Данная последоват-ть стадий сохраняется всеrда и не зависит от этиолоrических факторов, От них зависит только время продолжит-ти той или иной стадии воспаления. Существует и еще одна точка зрения, Деструктивные формы аппендицита Moгут иметь стадийность развития, а простые формы это caмостоятельные формы воспаления, которые не переходят в деструктивные. Можно выделить несколько моментов: • нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению" кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка; • непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка; • инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление. Классификация 1. Острый катаральный аппендицит. 2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без). 3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный. Классификация М.Вейнберrа (М. Weinberg, 1898) 1. Простой (катаральный или rеморраrический) 2. rнойный 3. Некротический 4. Хронический 5. Туберкулезный или тифозный Классификация воспаления аппендикса (В. В. Бойко, В. А. Пронин) I. Острый аппендицит: а) острый простой аппендицит; б) острый деструктивный аппендицит: флеrмонозный (эмпиема как частная форма); rанrренозный; rанrренозноперфоративный, II, Плотный аппендикулярный инфильтрат Ш, Хронический резидуальный аппендицит (состояние после перенесенного плотноrо аппендикулярноrо инфильтрата) Совр.классиф: 1. Острый неосложненный аппендицит: а) катаральный (простой, поверхностный), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный). 2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит. 3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий). Простой (поверхностный,катарал): Клиника типична – боли в животе, в прав.подвздош.области +рвота, жалобы на гол.боль,озноб. Боли постоянные, усилив.при движении, кашле; повыш.темп. Клиника: 1.Для него характерно повышение температуры тела выше 38°С, увеличение частоты дыхания выше 20 в 1 мин, учащение пульса выше 90 в 1 мин, лейкоцитоз выше 12 000 или палочкоядерный сдвиг выше 10 %. Далеко не всегда эти признаки обнаруживают одновременно. Так, при нарушении функции двух органов (присутствуют 2 критерия) тяжесть воспалительной реакции оценивают как легкий синдром. При нарушении функции трех органов (обнаружены 3 критерия) состояние больного следует оценивать как среднетяжелое, а при 4 симптомах — как тяжелое. 2.При остром катаральном аппендиците,заболевание обычно начинается с появления тупой, давящей, реже схваткообразной боли в эпигастрии или по всему животу без определенной локализации. Эта боль причиняет пациенту дискомфорт. Через некоторое время боль мигрирует в правый нижний квадрант живота и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Температура тела не повышена, тахикардии нет. В правой подвздошной области определяют незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга у большинства больных отрицательный, в то время как другие признаки (Бартомье, Ситковского, Ровсинга) выявляются достаточно отчетливо. В общем анализе крови — незначительный лейкоцитоз (10—12 • 109/л). В связи с отсутствием специфических патологоанатомических изменений в отростке многие врачи отвергают такой диагноз. В сомнительных случаях целесообразно установить наблюдение за больным с измерением температуры тела, пульса и лейкоцитоза. Нарастание отмеченных изменений свидетельствует о прогрессировании воспаления в отростке, что позволяет уточнить диагноз. 3.Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма. Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гиперестезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глубокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненностью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровсинга) и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье). Температура тела фебрильная (37,6—38,2°С), пульс 80—90 в 1 мин, количество лейкоцитов 12—15 • 109/л. Реакция организма на воспаление при флег- монозном аппендиците не носит черты системной. Имеется четкая тенденция к локализации воспаления. Лишь 1—2 признака могут указывать на присутствие SIRS. 4.Гангренозный аппендицит характеризуется гибелью чувствительных нервных окончаний в стенке отростка, и вследствие этого субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия — 100—120 ударов в 1 мин) может появиться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен. При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены.Симптомы "острого живота" положительные. Температура тела обычно выше38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангрены отростка признак ("токсические ножницы"). Количество лейкоцитов незначительно повышено (9—12 тыс.) или находится в пределах нормы, но обращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. 5. Отличительным признаком перфоративного аппендицита является возникновение резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы "мнимого благополучия" при гангренозном аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом. Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно нарастает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития "доскообразного живота". С течением времени вздутие живота нарастает, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх). Температура тела значительно повышается, отмечаются гектические размахи. Количество лейкоцитов, как правило, резко повышено, но иногда несколько снижено, что сопровождается резким нейтрофильным сдвигом влево.
Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области. Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются. Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной. Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево. Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка. Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли. Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль. Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается. Симптом Завьялова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли. Триада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области. Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу. Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижнейконечности, усиливает боль в правой подвздошной области. В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 109. При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.
2. Остр.ап.Вариантв расположения ЧО и особ.клиники. Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспеци фическое воспалительное заболевание червеобразноrо отростка, развивающееся в результате изменивщихся биолоrических соотношений между орrанизмом человека и микробами под влиянием различных факторов и требующее немедленноrо оперативноrо лечения. Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1. Тазовое: расположение отростка встречается в 15—20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой. Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок. 2. Медиальное расположение отростка встречается у 8—10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка. 3. При подпеченочном варианте острого аппендицита (2—5 % атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря — по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И. 4.Л е в о с т о р о н н и й острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и расположение печени в левом подреберье. 5. Ретроцекальный аппендицит (50—60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2—3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома-повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности. локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.
3. Особенности течения остр.аппенд.у детей, пожилых, беременных. Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспеци фическое воспалительное заболевание червеобразноrо отростка, развивающееся в результате изменивщихся биолоrических соотношений между орrанизмом человека и микробами под влиянием различных факторов и требующее немедленноrо оперативноrо лечения. Особенности течения и диагностики у детей: 1. Низкая иммунологическая защита. 2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита. 3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит. 4. С самого начала развивается гектическая температура. 5. Рвота многократная. 6. Очень высокие цифры лейкоцитоза. 7. Сильная тахикардия. 8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом. 9. Шире использовать метод лапароскопии. 10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм. 11.При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Особенности течения у пожилых. 1.Ареактивность иммунной системы. 2. Болевой синдром выражен слабо(Физиологическое повышение порога болевой чувствительности); 3. Температура тела чаще нормальная. 4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще. 5. Небольшой лейкоцитоз. 6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений. 7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью. 8. При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релаксации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения выражено незначительно, кардинальный симптом — локальную болезненность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка — обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина—Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Особенности течения у беременных: 1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения. 2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком - в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9 - может располагаться в правом подпеченочном пространстве. 3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский) 4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо. 5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц. 6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с берем-ю. 7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо. 8. Обязательная госпитализация. 9. Заболевание начинается внезапной резкой болью в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка. 10. При обследовании обращают внимание на усиление боли в животе при повороте тела с левого бока на правый (симптом Тараненко).
4. Острый аппендицит.Клиник, симптоматика,д-ка,лечение. Острый аппендицит - это локальное инфекционное неспеци фическое воспалительное заболевание червеобразноrо отростка, развивающееся в результате изменивщихся биолоrических соотношений между орrанизмом человека и микробами под влиянием различных факторов и требующее немедленноrо оперативноrо лечения. Клиника: Типичная клиника острого аппендицита. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает. Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение. Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области. Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются. Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной. Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево. Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка. Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли. Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль. Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается. Симптом Завьялова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли. Триада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области. Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу. Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижнейконечности, усиливает боль в правой подвздошной области. Диагностика: Кровь: лейкоцитоз более 10- 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 109/л и более. – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, В анализе мочи у 25 % больных: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците). В ряде случаев целесообразно прибегать к лучевым методам диагностики (обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ, компьютерная томография). + пальцевое исследование пр.кишки При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80 % больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки. Лечение: ПМП: - введение сердечных средств и спазмолитич.препаратов. Оперативное: * Аппендэктомия и оперативное лечение хирургич.осложнений. Оперативный доступ через отверстие Волковича-Мак-Бурнея: строго перпендикулярно линии, идущей от пупка к правой передневерхней ости подвздошной кости и разделенный этой линией попалам. Все ткани пер.бр.мтенки рассекаются острым путем. * Разрез Леинандера-Баттле: Выполняется у наружноrо края правой прямой мышцы живота, середина разреза находится на линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.Рекомендуемая длина разреза 8 см. Кожа и передний листок влаrалища правой прямой мышцы живота рассекают- ся скальпелем параллельно продольной оси тела,Затем правую прямую мышцу живота сдвиrают медиально, и только после этоrо рассекается задний листок влаrалища правой прямой мышцы живота.. * Разрез Волковича-Дьяконова- Разрез проходит через точку МакБурнея, cтporo перпендикулярно линии, идущей от пупка к правой передневерхней ости подвздошной кости, и разделенный этой линией на две части (1/3 разреза находится выше линии, а 2/3 ниже линии). Кожа и апоневроз наружной косой мышцы живота рассекаются острым путем, а внутренняя косая и поперечная мышцы разволокняются тупо вдоль хода мышечных волокон. Брюшина рассекается по ходу межреберных нервов. Рекомендуемая длина разреза 8-10 см, Самый распространенный оперативный доступ. Рекомендуется при всех формах аппендицита. 5. Аппендик. инфильтрат.Стадии.Клиника,Выбор метода лечения. Исходы Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат развивается на 3-4 день с момента развития острого аппендицита. Причинами его возникновения является необращаемость, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах. В основе его лежит гангренозно-флегмонозное изменение отростка. В инфильтрат входят: отросток, сальник, толстый и тонкий кишечник, брыжейка и париетальная брюшина. Выделяют три фазы развития инфильтрата: рыхлый инфильтрат, плотный, абсцедирование инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст. отграничение, 2ст. - рассасывание). Клиника: В клинической картине можно выделить 2 группы симптомов: 1) острого аппендицита (постоянные боли в правой повздошной области, температура, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Менделя, Ровзинга), 2) при пальпации в правой повздошной области обнаруживается болезненный, неподвижный или малоподвижный инфильтрат. В более поздние сроки (3-5 дней) *Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. Симптомы, указывающие на абсцедирование инфильтрата:: 1. Нарастание симптомов интоксикации. 2. Гектическая температура. 3. Боль не стихает, принимает постоянный распирающий, нарывающий характер. 4. При пальпации размеры инфильтрата или уменьшаются, или увеличиваются. 5. В центре его определяется размягчение. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными. Тактика: Проrрессирующий инфильтрат лечат в любые сроки оперативным путем. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат лечат оперативно (l2-e сутки от начала заболевания). Лечение. Зависит от фазы развития инфильтрата. • при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости; • при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра. Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели. Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита; • при абсцедировании: производят вскрытие,санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.
ПЕЧЕНЬ И ЖП 1. Портальная гиперотензия.Эт.Виды.Клиника.Д-ка.Лечение.Показания к операции ПГ-комплекс изменений, возникающих вследствие затруднения тока крови в портальной системе, приводящих к высокому портальному давлению (свыше 140-160 мм. вод. ст.), спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка, прямой кишки, кровотечениям их них, развитию асцита и печеночной недостаточности. Этиология: 1.Цирроз печени (70-80% всех причин).2.Воспалительные, посттравматические, опухолевые, паразитарные заболевания органов панкреато-биллиарной области.3.Врожденная и приобретенная аномалия сосудов печени 4.Врожденная и приобретенная патология нижней полой вены.5.Перенесенные в детстве явления омфолита или последствия катетеризации пупочной вены. Виды: По уровню блока портальной системы различают: 1.подпеченочный блок (тромбоз воротной вены, врожденная аномалия воротной вены, сдавление воротной вены опухолью, паразитарными (альвеококкоз) и воспалительными (панкреатит) образованиями панкреатобиллиарной области. 2.Тромбоз селезеночной вены, с развитием варикозного расширения вен кардиального отдела и дна желудка, классифицируется как сегментарная портальная гипертензия, являясь разновидностью подпеченочного блока. 3.внутрипеченочный блок (цирроз печени, опухолевое, паразитарное поражение печени, фиброз печени, травмы печени, кистозные образования печени, гемангиомы печени) 4.надпеченочный блок (нарушение оттока венозной крови из печени в систему нижней полой вены, вследствие поражения печеночных вен, нижней полой вены (надпеченочный сегмент) – синдром Бадда-Киари. 5.смешанный блок (цирроз печени, осложненный тромбозом воротной вены). По уровню повышения давления в портальной системе подразделяют: А)Портальная гипертензия I степени – давление 250-400 мм. вод. ст. Б)Портальная гипертензия II степени – давление400-600 мм. вод. ст. В)Портальная гипертензия – III степени - давление более 600 мм. вод. ст. Клиника: *Варикозное расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, осложненное (не осложненное) пищеводно-желудочным (прямокишечным) кровотечением.*Асцит. *Спленомегалия.*Гиперспленизм *Печеночная недостаточность. При предпеченочной форме синдрома заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм. В случае внутрипеченочной формы ведущими признаками заболевания являются симптомы цирроза. - Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), - внепеченочные признаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). * спленомегалия, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Надпеченочная форма синдрома портальной гипертензии чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности. При хронической форме болезни постепенно нарастают гепатомегалия и спленомегалия, развивается коллатеральная венозная сосудистая сеть на передней брюшной и грудной стенках, нарастают асцит, истощение, нарушается белковый обмен (гипоальбуминемия). Диагностика: Жалобы. -признаки печеночной недостаточности, -болевой синдром - астенический синдром, - диспептический синдром, - холестатический синдром - желудочные (прямокишечные) кровотечения, - появление венозного рисунка на передней брюшной стенке, - асцит (увеличение в размерах живота). Данные объективного исследования: клинические признаки хронического гепатита (цирроза), расширение вен передней брюшной стенки, гепатомегалия, спленомегалия, кожный геморрагический синдром (проявление гиперспленизма - панцитопения), отеки (диспротеинемия). У каждого третьего больного с циррозом печени наблюдаются более или менее выраженные клинические симптомы энцефалопатии - синдрома, объединяющего неврологические и психоэмоциональные нарушения, обусловленные метаболическими нарушениями в центральной нервной системе. Последние связаны с печеночной недостаточностью и, в частности, с влиянием аммиака, фенолов, токсинов энтеробактерий. Энцефалопатия проявляется сначала эйфорией, затем депрессивным синдромом, замедленной речью, тремором пальцев рук, изменением почерка. Затем появляются сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна. Инструм.методы: Среди инструментальных исследований в первую очередь применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка для выявления варикозногорасширения вен в дистальной части пищевода: О наличии его свидетельствуют множественые округлые или овальные дефекты наполнения при контрастировании пищевода. Эндоскопическое исследование( визуализация вен пищевода, их размеров (по Шерцингеру), наличие эзофагита, обязательный осмотр кардиального отдела и дна желудка - наличие гроздей расширенных вен дна желудка при отсутствии таковых в н/3 пищевода – признак сегментарной портальной гипертензии, осмотр ДПК на предмет язвенной болезни) Для диагностики надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяют кавографию (введение контраста в нижнюю полую вену через вены бедра по Сельдингеру). Кавография позволяет определить уровень препятствия для оттока крови из печеночных вен, место сужения или окклюзии нижней полой вены. Возможны также селективная катетеризация печеночных вен и их контрастирование с выполнением серии рентгеновских снимков. При целиакографии удается отдифференцировать внутри- и предпеченочную формы синдрома. Обычно при первой форме отмечаются расширение и извитость селезеночной артерии, сужение печеночной артерии, обеднение внутрипеченочного сосудистого рисунка. В венозную фазу видны селезеночная и воротная вены. Доплерография. Ректороманоскопия (колоноскопия)–расширенные геморроидальные вены (исключение опухолевого поражения кишечника). Компьютераня томография (КТ) – подтверждение (исключение) диффузного (очагового) поражения печени. Лабораторная диагностика - гиперспленизм (анемия,. тромбоцитопения, лейкопения в разных сочетаниях или панцитопения), признаки холестаза (гипербилирубинемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы), печеночно-клеточная нед-ть (повышение АСТ,. АЛТ), диспротенемия, нарушение белковообразовательной функции печени и прежде всего – нарушение свертывающей системы (коагуляционный гемостаз). Лечение: 1. Прогноз лечения и жизни для больных с циррозом печени зависит от активности цирротического процесса (Чайлд-Пью – А-В-С) и развития портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода). 2. Единственным реальным радикальным методом лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей в настоящее время являются искусственные портокавальные анастомозы (спленоренальный селективный (мезентерикокавальный) - Н-образный (вставка из аутовены или сосудистого протеза) или бок в бок диаметром до 10мм.). 3. Подпеченочный блок портальной гипертензии, осложненный варикозным расширением вен пищевода II-III степени - абсолютное показание к гемодинамической коррекции: спленоренальный анастомоз (дистальный, проксимальный, селективный, с удалением селезенки и без удаления селезенки). 4. Сегментарная портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода II-III степени – абсолютное показание к оперативному лечению – спленэктомия. 5. Варикозное расширение вен пищевода II-III степени, осложненное кровотечением (в анамнезе или состоявшееся), при активности цирротического процесса по Чайлду-Пью А-В - показание к оперативному лечению – спленоренальный (мезентерикокавальный) анастомоз (селективный – бок в бок (9-10 мм), дистальный (предпочтительнее чем проксимальный), проксимальный - как правило с удалением селезенки). 6. Показание к спленэктомии: тяжелая степень гиперспленизма, не поддающаяся терапии, сопровождающаяся геморрагическим синдромом. У детей дополнительно – опасность разрыва (травма) большой селезенки. 7. Показание к склерозирующей терапии (рентгенэндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии, трансюгулярному портосистемному шунтированию - TIPS) у больных с варикозным расширением вен пищевода I-III степени: кровотечения при активности цирротического процесса по Чайлду-Пью С. 8. Последняя инстанция хирургического лечения цирроза печени, осложненного портальной гипертензией – трансплантация печени. 2. ЖКБ.Этиопатогенез камнеобразования, классификация. Понятие печеночной колики.Хар-ка отд.форм болезни.Д-ка,принц.леч.,показ.к операции. ЖКБ - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. Оно характеризуется образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутри-печеночный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще камни формируются в желчном пузыре и гораздо реже в желчных протоках и желчном пузыре. Распространенное заболевание, развивающееся у людей в возрасте старше 40 лет. Виды камней: холестериновые, пигментные, известковые. Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки. Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней. * растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.* Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.* Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней. Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущ-но из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет. Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. * инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный). * Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина) * В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов. Клиника: Наиболее типичными для желчной колики являются боль, желтуха, увеличение желчного пузыря, лихорадка и рвота. Основной признак - приступ резких болей в правом подреберье с характерной отдачей в правую лопатку, обусловленный возникновением спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков При закупорке камнем общего желчного протока развивается механическая желтуха со всеми ее характерными проявлениями и может прощупываться растянутый желчный пузырь в виде округлой опухоли. Приступ может продолжаться несколько минут, часов или дней, оставляя после себя чувство тяжести и небольшую боль в области печени. Клинические симптомы возникают обычно при перемещении камней и мало зависят от их состава. Варианты течения желчно-каменной болезни. 1.Бессимптомный холелитиаз. 2.Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).3.Острый холецистит. 4.Осложнения холецистита.5.Холедохолитиаз (камни общего желчного протока). Симптомы желчно-каменной болезни и острого холецистита начинают проявляться при попадании камней в так называемую чувствительную зону. В дальнейшем особенности клинической картины зависят от пути камня: Если камни продолжают образовываться, происходит постоянное раздражение стенки желчного пузыря и стойкое нарушение его двигательной функции, что поддерживает хроническое воспаление. Нередко желчно-каменная болезнь проявляется нерезко выраженными признаками хронического холецистита без приступов печеночной колики. Хронический холецистит может быть как калькулезным, так и некалькулезным. Хронический калькулезный холецистит может проявляться в фазе обострения следующими признаками: Лечение: общий гигиенический режим, рациональное питание, предупреждение ожирения и нарушений функции желудочно-кишечного тракта, устранение застоя желчи. Медикаментозная терапия должна быть направлена на стимуляцию образования или выработки желчных кислот, а также на подавление тех же процессов в отношении холестерина. Для этих целей назначают зиксорин по 0,3-0,4 г в сутки. Курс лечения продолжается от 3-4 до 6 недель. При неподдающихся удалению с помощью обычной эндоскопической техники камнях в желчном протоке применяют эндоскопическую лазеролитотрипсию. Операции по дроблению камней производят в плановом порядке. В экстренном порядке операции проводят при подозрении на перитонит. Основной операцией является удаление желчного пузыря. Она может сочетаться с удалением камней из желчных протоков и с последующим дренированием общего желчного протока. Кроме этого, используются хирургические методы лечения: · холецистэктомия · дробление камней с помощью ультразвука Экстракорпоральная удар но - вол новая литотрипсия, Лапароскопическая хол ецистэктомия. Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. Эндоскопическая паппилосфинктерэктомия.
3. ЖКБ. Острых холецистит.Клин.Диф.д-ка.Механич.желтуха. ЖКБ - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. Оно характеризуется образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутри-печеночный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Острый холецистит при желчнокаменной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменному",возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре. Клиника: Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее). Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л). Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со- стояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Выраженная инфильтрация стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря. Гангренозный холецистит. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей. При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общ. состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием. Диф.д-ка: Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелопефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом. С похожей клинической картиной может протекать острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости. - Отличительными особенностями острого панкреатита являются опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная – в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжесть общего состояния больного, что особенно характерно для панкреонекроза. - Кишечная непроходимость-схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализаией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель и уровни жидкости (чаши Клойбера). - Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно исследовать область почек, а в ряде случаев возникает необходимость в применении целенаправленного исследования мочевыводящей системы (анализ мочи, экскреторная урография, хромоцистоскопия и др.). Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается в результат Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 814 | Нарушение авторских прав |
