 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дивертикулы Пищевода
Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная). Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул. • Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения, • Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём). • Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево. Клиническая картина • Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование • Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается • При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок. • Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого. • Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны. Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода). Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода. Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений. Прогноз благоприятный.
2. Кардиоспазм.Пат.Классиф.Д-ка.Виды лечения.Показ.к хир.леч, виды операций.исх. Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет, чаще болеют женщины. Этиология и патогенез. Этиологические факторы неизвестны. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики. Классиф: По характеру клинической картины выделяют четыре стадии: I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия —стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом. Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии,гипомотильную,соответствующую II,и амотильную, характерную для III—IV. Диагностика: Диагностика. Диагноз ахалазии кардип основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофагоманометрии, проб на чувствительность к парасимпатомиметикам. У большинства больных с ахалазией рентгенологическое исследование позволяет точно установить диагноз. 1. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. 2. Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает более редкой, но обильной. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. 3. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при переполнении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной по типу болевых кризов. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. Лечение: 1.Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кар- диодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. 2. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. 3. Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15 % больных ахалазией. Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением баллонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90 % больных результаты операции хорошие. 3. Рак пищевода.Эт.Клиника.Д-ка.виды лечения.Показания к операции.Исходы. Рак составляет 60—80 % всех заболеваний пищевода. Этиология: В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Риск развития рака существенно увеличивают курение (в 2—4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами. Клиника: Основными симптомами рака пищевода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание. Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и начинает суживать пищевод, появляются первые признаки нарушения пассажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию. +Один из наиболее ранних и главных симптомов рака пищевода — дисфагия (нарушение глотания). Она связана с направлением роста опухоли: при экзофитном росте опухоли дисфагия появляется сравнительно быстрее, чем при эндофитном. При собирании анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что появившееся расстройство глотания медленно, но неуклонно прогрессирует. +В начале заболевания у большинства больных общее состояние остается удовлетворительным, хотя у некоторых к моменту появления дисфагии обнаруживается потеря веса. +К другим первичным местным симптомам рака пищевода относятся боль и неприятные ощущения, возникающие за грудиной при проглатывании пищи. Это объясняется травмированием воспаленной стенки пищевода около опухоли и спазмом. +К ранним местным признакам относят также чувство полноты за грудиной при глотании горячей пищи. +При прорастании и сдавлении опухолью возвратного нерва появляется охриплость голоса, свидетельствующая о запущенной стадии рака и локализации его в верхнем отделе пищевода. +Общий симптом рака пищевода различных локализаций — истощение и прогрессирующее похудание.+В поздних стадиях развития опухоли, особенно при наличии метастазов, в крови отмечаются выраженная анемия, лейкопения, сдвиг лейкоцитной формулы влево, а также токсическая зернистость нейтрофилов.+++В ранней диагностике рака пищевода решающее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Наличие спазма на определенном участке пищевода заставляет подозревать наличие патологического процесса и обязывает к повторным рентгенологическим исследованиям. Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.). Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию. Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы в лимфатические узлы средостения. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью бария выявляет опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральных полостях. Лечение: Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее радикальным из имеющихся методов лечения рака. П о к а з а н и я к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Классиф: По распространению опухоли различают 4 стадии рака пищевода: I ст. – опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет. Т-1, N-0, M-0. II ст. – опухоль прорастает стенку пищевода, но не выходит за пределы его, имеются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы. Т-2, N-1, M-0. III ст. – опухоль прорастает всю стенку пищевода, спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Т-2, N-2, M-0. IV ст. – опухоль прорастает в окружающие органы или имеются отдаленные метастазы. Т-3, N-2, M-1. Исходы:
4. Ожоги пищевода.Этиопатогенез.Клиника.Первая помощь при ожоге щелочью. - возникают вследствие случайного или преднамеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойствами. Этиопатогенез: Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (≪мягкое омертвение≫) тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспаления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляциопный некроз. В зависимости от глубины поражения тканей ожоги пищевода делят на четыре степени: I степень — повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода; II степень — развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода; III степень — распространение некроза на все слои пищевода; IV степень — распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы. Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем образуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием не кроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стриктуры в таких случаях занимает длительное время, в среднем 2—3 мес. Клиника: В зависимости от общих и местных проявлений клиническую картину, ожогов пищевода условно разделяют на три степени — легкую, среднюю и тяжелую. Л е г к а я с т е п е н ь. После приема обжигающего вещества возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при проглатывании слюны и пищи, повышенную саливацию, общую слабость, повышение •температуры в течение 1 — 3 сут, жажду, иногда олигурию. Обычно эти симптомы проходят через 3—6 сут. С р е д н я я с т е п е н ь. Сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледностьт кожных покровов, обильная саливация; часто наблюдается осиплость голоса. Больные испытывают сильную боль в полости рта, за грудиной, в эпигастральной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура повышается до 38—39°, пульс — до 120 ударов в минуту. Уменьшается количество мочи, через 1—2 дня появляется белок в моче. Через 3—4 сут в тех случаях, когда не присоединяются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят. Т я ж е л а я с т е п е н ь. В клинической картине преобладают проявления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступают резкое возбуждение,страх, бледность кожных покровов, появляется холодный пот,лицо затем становится цианотическим. Больные мечутся от сильных болей в полости рта, за грудиной и эпигастральной области, у них наступает многократная рвота с примесью крови. •Затем двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание. Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются белок,эритроциты. ПМП: В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с поможью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором уксусной (одна часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокаменной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% раствор двууглекислой соды, известковую воду, жженую магне зию. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глотков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду. Затем снова необходимо промыть желудок. Таким образом достигается промывание не только желудка, но и пищевода. Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо проведение мероприятий, предупреждающих шок, дезинтоксикационной терапии и борьбы с уже развившимся шоком.
5. Рубцовые сужения пищев.Клин.Д-ка.Показ.к консерват. и операт.лечению Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода. Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пищевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье. Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути. Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгенологического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования позволяют определить степень сужения. Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90—95 % больных. Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактический характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический проводник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность перфорации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированим необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев. Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгено- контрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное. Чаще всего лечение проводят с помощью специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера. Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при проведении проводника. "Бужирование без КОНЦа" Применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки. Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирова- ния, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее проводят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бу- жирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче переносится больными. У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением является прободение пищевода и развитие медиастинита. Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2)неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3)быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого этапа больным накладывают гастростому для питания. Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состояние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, при сегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические операции. При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных с расхождением швов внутриплевральных анастомозов. К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консервативными методами.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 1. Дисгармональные заболевания МЖ.Кл-ка.Д-ка.Лечение. Мастопатия, Галактоцеле, Гинекомастия. Мастопатия - Это патологическое состояние молочной железы, обусловленное расстройством гормональной регуляции и характеризующееся уплотнением и очаговой гипертрофией ее ткани. Чаще встречается в возрасте 30-50 лет. При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез. Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы. Клиника: При диффузной мастопатиии перед менструацией и в середине менструального цикла появляется боль в молочной железе, ее уплотнение, иногда могут быть незначительные выделения. При пальпации железы определяется уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани и болезненность всей железы. После менструации боль проходит или становится незначительной, но сохраняется умеренное уплотнение и тяжистость. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами. При узловой мастопатии при пальпации железы определяются одиночные или множественные малоболезненные участки уплотнения, несвязанные с кожей и соском, подвижные, не альпирующиеся в положении лежа. Эти узлы на протяжении менструального цикла не изменяются. Лимфатические узлы не увеличены. Диагностика: 1. Анамнез 2. Клиническая картина и объективный осмотр железы. 3.Маммография: обнаруживает тяжи, участки кальцификации, диффузного затемнения или участки затемнения.4.Пункционная биопсия, 5.УЗИ Лечение: 1. При диффузной мастопатии лечение направлено на регуляцию нарушенных функций желез внутренней секреции и подавление пролиферативных процессов в железе. 2. Для купирования болей на железу назначают электрофорез с новокаином и йодидом калия. 3. Женщинам до 40 лет, особенно если заболевание вызвано фолликулярной кистой яичника, назначают микродозы йода по 10 мл водного 0,25% раствора йодида калия 1 раз в день в периоды между менструациями. Йод стимулирует выработку гипофизом лютеинизирующего гормона, который нормализует функцию яичников и восстанавливает цикличность изменений в железе. 4. При недостаточной функции желтого тела во второй половине менструального цикла назначают прогестерон. 5. При усилении пролиферативных процессов в железе при лечении йодом назначают андрогены: метилтестостерон, тестостерона пропионат. 6. При узловой мастопатии, если выявлена атипия клеток, показано оперативное лечение. Лучше проводить секторальную резекцию. Истинная гинекомастия- Дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин, обусловленное нарушением функции эндокринных желез (гипофиз, кора надпочечников, половые железы). наблюдается увеличение объема всех тканей молочной железы, их гиперплазия. Клинически выделяют диффузную (у юношей) и узловую (в зрелом возрасте) формы гинекоиастии. Увеличение молочных желез у подростков наблюдается довольно часто, бывает дву- и односторонним. При двусторонней гинекомастии у мальчиков она с возрастом самостоятельно исчезает. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается нередко и может самостоятельно исчезать. Увеличенная железа, помимо косметических неудобств, причиняет иногда боль при дотрагивании до соска, вызывает ощущение напряжения, дискомфорта. При пальпации определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы ткань железы. Лечение. Направлено на нормализацию функций эндокринных желез. При неэффективном лечении проводят подкожное удаление железы со срочной гистологией. По настоятельной просьбе пациента производят подкожное удаление железы (субкутанная мастэктомия) с сохранением соска (срочное гистологическое исследование показано во всех случаях). Галактоцеле- Это киста, наполненная молоком, имеет гладкую округлую четко отграниченнуюповерхность, легко смещается в ткани железы. Появляется после прекращения кормления ребенка молоком, а иногда через 8—10 мес после того, как лактация закончится. Патогенез мало известен. Полагают, что определенную роль в развитии галактоцеле играет свертывание молока в протоке. Киста обычно располагается в центре железы или под соском. При аспирации содержимого кисты получают густой, сливкообразный материал темно-зеленого или коричневого цвета, похожего на гной. Посев, как правило, стерильный. Лечение. Аспирация содержимого. Операция показана, когда жидкость не удается аспирировать или при инфицировании кисты.
2. Доброкачаственные опухоли МЖ.Кл-ка.Д-ка.Лечение. Фиброаденома (аденофиброма), Листовидная опухоль молочной железы, Аденома, гамартома, Кровоточащая молочная железа, Липома. Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90 %) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям. Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами (рис. 5.5). Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциальной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложения кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные со ставляющие повышенного риска малигНИЗации, особенно у МОЛОДЫХ женщин. Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению. Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью перика- наликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюшность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие органы Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром более 8—10 см — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит срочному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение определяется данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов. Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточнение диагноза возможно лишь после гистологического исследования макропрепарата. Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянистого содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких. Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования выделении из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани. Лечение. Удаление опухоли.
3. Рак МЖ.Сим-ка.Д-ка.Лечение. - Это злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков и долек железы. Клиника: 1.В доклинической стадии возможно выявление опухоли диаметром до 0,5 см. при специально организованном диспансерном наблюдении 2. Узловая форма. При пальпации определяется узел плотной консистенции, болезненный, с неровной поверхностью, с нечеткими контурами. Выявляются по мере прогрессирования процесса: симптом морщинистой кожи, симптом лимонной корочки, симптом умбиликации (пупкообразного втяжения). Отмечается положительный симптом Кенигаи (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). 3.При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется 4.Отечно-инфильтративная форма. У молодых женщин в период беременности и лактации. Отек ткани железы и кожи над ней. Метастазы в подмышечных узлах появляются рано. 5. Маститоподобный рак. У беременных и кормящих. Гипертермия, увеличение железы, отек, гиперемия. Рано появляются метастазы в подмышечные лимфатические узлы. 6. Рожеподобный. Уплотнение и инфильтрация железы. Гиперемия кожи в виде пятна с неровными языкообразными краями. 7. Панцирный. Железистая ткань, кожа, клетчатка плотно инфильтрированы. Железа уменьшена в размерах, мало подвижна, поверхность ее неровная. Часто вовлекается и вторая железа. 8. Рак Педжета Гиперкератоз и экзематозное изменение кожи с участками изъязвления. 9. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки. 10.По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом "умбиликации. 11. Отек и инфильтрация кожи — симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью — симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска — симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов. 12. В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель,одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания. Диагностика: 1. Анамнез.2. Жалобы3. Клиническая картина 4. Данные осмотра и пальпации.5. Маммография.6. УЗИ железы.7. КГ, пункционная биопсия. Лечение 1.Хирургическое лечение является основным. 2. Проводится в зависимости от стадии, распространения и наличия отдаленных метастазов: резекция квадранта, подкожная мастэктомия, радикальная мастэктомия, расширенная радикальная мастэктомия, радикальная мастэктомия по Холстеду. 3. Лучевая терапия. Химиотерапия. Гормональная терапия. Комбинированное и комплексное лечение.
4. Рак МЖ.Этиология.Классиф.Хар-ка отд.форм. Атипичн.формы.Хир.лечение. - Это злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков и долек железы. Этиология: Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступление менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внут- рипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный). Классификация: 1. По локализации: a) верхненаружный квадрант; b) верхневнутренний квадрант; c) нижневнутренний квадрант; d) нижненаружный квадрант; e) центральный. 2 По клиническим формам: a) узловой; b) диффузный i) отечно-инфильтративная форма. ii) маститоподобный рак. iii) рожеподобный iv) панцирный рак. v) рак Педжета - рак соска молочной железы. 3. По стадии процесса (от 1 до 4) или по распространенности процесса (TNM). Классификация ВОЗ Tis -преинвазивная карцинома, неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак Педжета, когда опухоль не пальпируется. ТО - опухоль в железе не определяется. Т1 - опухоль диаметром до 2 см. Т2 - опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска. ТЗ - опухоль диаметром более 5 см. Т4 - опухоль любой величины с инфильтративным прорастанием кожи или грудной стенки. N0 - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются. \ N1 - пальпируются подвижные лимфатические узлы на; стороне поражения. N2 - пальпируются фиксированные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения. N3 - пальпируются лимфатические узы над или под ключицей, или имеется отек руки на стороне поражения. МО - признаков отдаленных метастазов нет. Ml - имеются отдаленные метастазы, поражение кожи за пределами молочной железы. Клиника: 1.В доклинической стадии возможно выявление опухоли диаметром до 0,5 см. при специально организованном диспансерном наблюдении 2. Узловая форма. При пальпации определяется узел плотной консистенции, болезненный, с неровной поверхностью, с нечеткими контурами. Выявляются по мере прогрессирования процесса: симптом морщинистой кожи, симптом лимонной корочки, симптом умбиликации (пупкообразного втяжения). 3.Отечно-инфильтративная форма. У молодых женщин в период беременности и лактации. Отек ткани железы и кожи над ней. Метастазы в подмышечных узлах появляются рано. 4. Маститоподобный рак. У беременных и кормящих. Гипертермия, увеличение железы, отек, гиперемия. Рано появляются метастазы в подмышечные лимфатические узлы. 5. Рожеподобный. Уплотнение и инфильтрация железы. Гиперемия кожи в виде пятна с неровными языкообразными краями. 6. Панцирный. Железистая ткань, кожа, клетчатка плотно инфильтрированы. Железа уменьшена в размерах, мало подвижна, поверхность ее неровная. Часто вовлекается и вторая железа. 7. Рак Педжета Гиперкератоз и экзематозное изменение кожи с участками изъязвления. Атипичные формы: Рак молочной железы у мужчин, Саркома молочной железы. Рак молочной железы у мужчи: Опухоль встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Безболезненна,расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связис отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использоватьмаммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознается преимущественнов стадии ТЗ—Т4. Некоторую помощь в диагностике может оказатьУЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем женщин, что объясняетсяне особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой. Лечение рака молочной железы у мужчин практически не отличается от методики, применяемой у женщин. Наиболее частой операцией является модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотерапии при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпо- зитивности рака у мужчин (89 %) выше, чем у женщин (64 %), поэтому кастрация часто дает положительный эффект при появлении метастазов или рецидива. Применение тамоксифена, или "кастрации" медикаментозными средствами, столь же эффективно, как удаление яичек, поэтому кастрацию производят редко. Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав |