 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Для удобства в клинике выделяют 4 стадии ракаК первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и под- слизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отдаленных метастазов (МО). Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие органы и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО). Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО). Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастазами в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО). Клиника:Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний, входящих в группу повышенного риска. В ранней стадии рака: 1. Синдром малых признаков: немотивированную слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, анемию, похудание, «желудочный дискомфорт»; 2. анемия, увел. Температуры; Поздние симптомы: 1.тупые, «давящие» боли различной интенсивности,в эпигастр.области. Усилив-ся после приема грубой пищи. 2. Боли могут иррадиировать в спину, пояснич.обл., приобрет.опоясыв-й хар-р – прорастание опухоли в п/ж железу. 3.Уменьшение болей(по сравнению с язвой), боли тупые, давящие,в эригастр.области.4.Диспептич.р-ва: отрыжка, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота – локализация в антарал.отделе с наруш.проходим-ти привратника – чувство тяжести после еды, рвота пищей съеденной накануне, со зловон.запахом.В жел-ке шум плеска. 6.Ощущение затруднения прохождения пищи- дисфагия, повыш.слюноотделение, икота, срыгивание – локализ.в кардиальном отделе. 7.При локализ. На перед.и зад.стенках, большой кривизне и своде – длит.время без мест.симптомов, ведущие проявления т- анемизация, похудание, пов.темп., повышенная утомляемость. При осморте: в ранней стадии без особенностей.В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины. Диагностика: 1.анамнез,2.внеш.вид больного(сухость кожи, землистый цвет лица, желтушность склер,сниж.тургора,исчезнов.подкож.клетчатки, 3.Опух.при пальпации, 4.лаборат.исслед: кровь - сниж.hb и эритр., ув.СОЭ; жел.сок – ахлоргидрия и гипохлоргидрия,+р-ция Гергерсена.; 5.Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией) и рентгенологич. исследование желудка.
3. Рак жел-ка.Классиф.по локализ-ции.Особ.клиники.Лечение.Исход. Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. Классиф: В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка различают 6 его видов: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27 %), кардиальный (15 %), большой кривизны (3 %), фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев рак локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение. Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными. Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологич. выявляется сужение выходного отдела жел-ка. *Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета. Лечение. Основной метод лечения - хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера). Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна. Исход: благоприятный при ранней диагностике (ранних формах рака), Пятилетняя выживаемисть при 0 и I стадии = 80-90%, во II = 50%, III = 20%.. По всем стадиям после субтотальной резекции = 42-45%, после проксимальной субтотальной резекции = 24%, после гастрэктомии = 30%.
4. Рак жел-ка. Эт.Пат.Особенности роста и метастазирования. Клин.диагностика отдел.метастазов. Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. Этиол: Не известна. H.pilori. Предраковые заболевания (хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни) Патогенез: Гипотеза «множественных случайных ударов» предполагает многократные случайные воздействия, ведущие к мутационным изменениям в одной клетке или в клеточной популяции, вследствие чего происходит злокачественная трансформация. Гипотеза «нарушенной дифференциации» предполагает последовательный процесс, который постепенно развивается, напоминая эмбриогенное развитие органа мишени. Эта гипотеза объясняет, почему карцинома связана с более примитивно устроенным типом эпителия, как, например, при кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии, и почему пораженная слизистая оболочка продуцирует эмбриональные антигены. В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы: 1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: а) бляшковидный рак; б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа жел-ка); в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная); 2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: а) инфильтративно-язвенный рак; б) диффузный рак; 3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы). Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем (в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным (преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. При распространении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между ножками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдаются метастазы в области пупка, паховых лимфатических узлах, яичниках (опухоль Крукенберга). Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной лимфатический проток. Гематогенные метастазы чаще локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях,почках. Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе раковых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации раковых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождаемый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера). Диагностика метастазов: Для выявления отдаленных метастазов необходимо исследовать места наиболее частого их возникновения: левая надключич.ямка (узел Труазье), пространство между ключичной и грудинной ножками левой кивательной мышцы (узел Вирхова), область пупка, пальцевое исследование прямой кишки (метастаз Шницлера), исследование яичников (опухоль Крукенберга). Для распознавания метастазов в паренхиматозных органах обязательным яв-ся УЗИ почек, печени, п-ж жел, при необходимости КТ, рентген легких.
ГРЫЖИ ЖИВОТА. 1. Определение понятия грыжи.Эт.Классиф.Состав.эл-ты грыж. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют эвентрацией. Грыжевые ворота — естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание. М.б. – апоневростические; - мышечные - мыш.-апоневр. (паховый канал); - костно-мыш-апоневр (запир.канал-седалищные грыжи) Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и много-камерным. Грыжевые оболочки: Чаще грыжа состоит из трех слоев:- грыжевой мешок - внутренняя оболочка: плевра,брюшина,мозговые оболочки - наружная оболочка: кожа,подкожная клетчатка,поверхностная фасция. Др.слои - при пупочной (кожа), пуповинной, запирательной, седалищной грыжах. Г р ы ж е в о е с о д е р ж и м о е - Внутренние органы находящиесяполости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое содержимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Классификация грыж. 1.По происхождению: врожденные, приобретенные; 2. от полости:-черепно-мозговые;-брюшной полости;-спино-мозговые;-мышечные грыжи;- грудной полости. 3. от направления выхождения внутренностей: 1) наружные: паховые, бедренные, пупочные, белой линии, спи- гелевой линии, треугольника Пти, треугольника Лесгафта-Грюнфельда, запирательного канала, седалищные (большого, малого отверстия), про- межностные. 2) внутренние:диафрагмальные (пищеводного отверстия, аорты, нижней полой вены, парастернальные);-малого сальника;- слепой кишки;- большого сальника;-гепатодуоденальные;-брыжейки тонкой кишки;-брыжейки сигмовидной кишки;-винслова отверстия;-придатков и связки матки;-карманов связки Трейца (истинные-наружные - входят все анатомические элементы, ложные-внутренние). 4. по анатомическим особенностям:-простые (содержимое - 1 орган) - комбинированные (несколько органов); - скользящие. 5. по клинике: - неосложненные - вправимые - h. Reponibilis; - невправимые - h. Anreponibilis;- осложненные - ущемленные - h. incorcerata 6. по степени развития: 1 ст. - начинающаяся (incipiens) только ворота; 2 ст. - неполная (incompleta) все составные части, не выходит > 2/3 бр.ст.; 3 ст. - полная (completa); 4 ст. - большая (magna); 5 ст. - огромная(permagna)косая паховая (мошоночная) - hernia scrotalis Этиология: 1. Растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках. 2. Слабость: анатомическая (паховый канал), приобретенная (проф. нарушения), врожденная (пупочная грыжа) 3. Способствующие факторы: повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле).
2. Грыжи живота.Симптоматика.Д-ка.Леч.Исходы. Значение ранней диагностики и лечения в профилактике осложнений. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Основными симптомами заболевания являются * боли и *наличие выпячивания в области одной из грыжевых зон. Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера. Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Характер болевых ощущений и их интенсивность весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень их выраженности не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания. Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи. Диагностика: Местное обследование должно быть комплексным и включать все обязательные методы клинического обследования больного: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грыжевого выпячивания. Осмотр больного осуществляется в вертик. и горизонт. положениях, в покое и при натуживании. Основными объективными признаками неосложненной грыжи живота являются: 1) наличие выпячивания брюшной стенки в характерном для локализации брюшных грыж месте; 2) изменение величины этого выпячивания в зависимости от изменения внутрибрюшного давления: увеличение его при натужива нии, в вертикальном положении и исчезновение или значительное уменьшение в положении лежа; 3) определение дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки на месте вправляемого в брюшную полость выпячивания; 4) определение феномена «кашлевого толчка», ощущаемого ис следующим пальцем, введенным после вправления грыжевого выпячивания в канал грыжи. При больших пупочных грыжах, а также при подозрении на скользящую грыжу, для определения характера грыжевого содержимого показано рентгенологическое исследование пи щеварительного тракта, мочевого пузыря. Лечение неосложненных грыж.Наличие грыжи любой локализации является показанием к оперативному лечению. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок, что препятствует выхождению внутр. органов. У взрослых раньше применяли различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают временно больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. (Противопоказания к операции. Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения неосложненной грыжи являются: 1) тяжелая патология органов кровообращения, дыхания и других систем в стадии декомпенсации; 2) злокачественные новообразования; 3) острые инфекционные заболевания; 4) гнойничковые поражения кожи и другие воспалительные процессы. Относительные противопоказания: 1) аденома предстательной железы; 2) поздние сроки беременности; 3) хронические заболевания органов сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем в стадии субкомпенсации.) Операция по поводу грыжи в настоящее время производится под общим обезболиванием. При отсутствии сопутствующей патологии больные в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Принцип операции при всех видах грыж живота единообразен и состоит из следующих этапов: • послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием; • выделение грыжевого мешка из оболочек грыжи, не повредив • вскрытие грыжевого мешка и перемещение его содержимого в • прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его шейки, отсечение и удаление его; • закрытие грыжевых ворот - герниопластика. Последний наиболее важный этап операции - пластику грыжевых ворот производят различными способами: 1) путем сшивания местных однородных тканей (аутопластические методы); 2) с использованием дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластические методы). Наряду с традиционными хирургическими методами в последние годы разработаны и применяются эндоскопические методы герниопластики (лапароскопическая герниопластика). Современные лапароскопические установки обеспечивают достаточно хороший обзор для выполнения инструментальных хирургических манипуляций в области грыжевых ворот. Закрытие грыжевых ворот лапароскопическим способом производится, как и при открытых хирур гических методах, путем ушивания дефекта брюшной стенки или с помощью аллопластики. Доступы для герниопластики при этом применяются как интра-, так и экстраперитонеальные. Исходы: Своевременное хирургическое лечение неосложненных грыж приводит к выздоровлению больных, избавляет от таких опасных осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Вместе с тем, следует отметить довольно высокую частоту рецидивов после герниопластики: от 0,8 до 16%, по данным разных авторов. Рецидивы наблюдаются чаще всего при грыжах больших размеров, нагноениях операционной раны, у больных пожилого и старческого возраста, а также при повышенных физических нагрузках. Профилактика: Предупреждение развития грыж у грудных детей заключается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого возраста.
3. Грыжи белой линии. Пупочная грыжа. Эт.Симптом-ка.Тактика.Виды операций. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже встречаются грыжи околопупочные и подчревные. Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота. Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспептические расстройства (тошнота, изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования иольных. Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания. Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (дчастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. - большой диастаз в сочетании с отвислым животом. Лечение оперативное. Для устранения грыж белой линии живота применяются способы Сапежко и Мейо: Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами.) При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота производят дупликатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка (способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова). Способ Напалкова: После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края разрезов апоневротиче ского влагалища. Этиология: 1. Растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках. 2. Слабость: приобретенная (проф. нарушения), врожденная (пупочная грыжа) 3. Способствующие факторы: повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле). Пупочная грыжа: Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых. 1.Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины). 2.Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые 6 мес.после рождения, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повыш. внутрибрюшного давления. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повыш.внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаше бывают небольших размеров. Грыжи у детей обычно небольших размеров. 3.Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос лых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота. Клиническая картина. Характерными признаками являются боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение не исключается. У взрослых – боли при физ.нагрузке, кашле. Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3—6 лет. Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет ребенку беспокойства. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются ущемление грыжи, быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую травму ребенку. Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом. Способ Сапежко (рис. 11). Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см. Способ Мейо (рис. 12). Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры.
4. Пахов.грыжи. Виды.Сим-ка.Диф.д-ка врожд. и приобрет.грыж.Леч. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Паховые грыжи по частоте занимают первое место, составляя около 75% от общего количества больных с грыжами. Встречаются они преимущественно у мужчин (10:1), что обусловлено анатомическими особенностями паховой области у них. В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются еще чаще, составляя 92-95% от всех вентральных грыж. Границы: св – линия, соедин-я передние верх.ости подвздош.костей, сн – пахов.связка, мед-наруж.край пр.м.живота, Пах.канал: перд.стенка-апоневроз наруж.косой мышцы живота, верх.ст – ниж.край внутр.косой и поперечной м. живота, нижняя-пахов.связкой, зад.ст-попереч.фасция. через него у жен – круг.связка матки, у муж.-семен.канатик. Виды: 1.по типу: Различают косые (латеральные) и прямые (медиальные) паховые грыжи. Гораздо реже встречаются надпузырные грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые - всегда приобретенные. 2. по локализ: односторонние,двусторонние. 3.по стадиям развития: а) начинающиеся(при которой мешок определяется только в паховом канале),б) грыжа пах.канала, или канальная грыжа(дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала), в)полная косая грыжа, г)пахово-мошоночная(грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы),д)гигантская. 4.по течению: осложненная (ущимление, копростаз, воспаление) и неослажненная (вправимая и невправимая) 5. по сложности: простая, переходная, сложная. Симптоматика: * чувство тяжести в животе, появление в паховой области меняющегося в размерах вздутия, исчезающего в лежачем положении; * возникновение боли в области грыжи после поднятия тяжестей или напряжения; * чувство неудобства при ходьбе. Симптомы паховой грыжи могут проявиться неожиданно или развиться постепенно. * Симптом кашлевого толчка. Пациент укладывается и грыжа вправляется. Врач надавливает на глубокое паховое кольцо (на 1 см выше середины паховой связки) и просит пациента покашлять. Если грыжа появилась медиальнее точки надавливания, вероятно, она прямая. Если грыжа не появилась, прекратите давление и вновь попросите пациента покашлять. Если она появилась, вероятно, она косая. * При небольших грыжах различить прямую и косую грыжу можно, инвагинируя мизинцем кожу мошонки в паховый канал. Попросите пациента покашлять. При косой грыже толчок ощущается кончиком пальца, а при прямой — подушечкой. Фактически же отличие лишь академическое, так как на операции внимательно осматриваются места выхода обоих типов грыжи. - Паховые грыжи малых размеров могут не причинять никаких неудобств и болезненных ощущений. - При длительном существовании грыжи, больших её размерах, а также при скользящих и рецидивирующих формах боль в нижних отделах живота или в паху беспокоят постоянно. Иногда она отдает в поясницу и крестец. - Возможны запоры. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. - При скользящей грыже мочевого пузыря присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лобком, исчезающие после вправления грыжи. - У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Лечение. Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному лечению. Способов восстановления и реконструкции брюшной стенки при паховых грыжах предложено более 200. Условно их можно разделить на три группы:1. Методы укрепления передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту группу входят способы Ру, Ру-Оппеля, Краснобаева. Применяются они при неосложненных паховых грыжах в детском возрасте.2.Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др). 3.Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала и перемещением семенного канатика. В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея, Шулдайса, Постемпского и др. Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу. Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза. Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза. Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком). Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Постемпского (рис. 7). Этот способ герниопластики заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. К лобково-подвздошному тяжу и пупартовой связке подшивают четыре анатомических слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. В первые медиальные швы захватывают край влагалища прямой мышцы живота, подшивая его к верхней лоб ковой связке. Под семенным канатиком формируется и дупликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении так, чтобы его наружное отверстие находилось несколько латеральное по отношению к внутреннему отверстию. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную клетчатку и кожу. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным,то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10—12 %). Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу ипрямую. Косая паховая грыжа проходитчерез наружную паховую ямку,прямая — через внутреннюю.При канальной форме дно грыжевогомешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.
5. Прямая паховая грыжа. Эт.Симптоматика.Д-ка.Принципы хир.леч,исход. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Пр.грыжа - выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней. Причины: Этот тип грыжи возникает при «продавливании» брюшины и элементов брюшной стенки через место проекции выхода из пахового канала, т.е. наружного пахового кольца, непосредственно под кожу. Если говорить более точно, то происходит выпячивание брюшины через анатомическое образование, именуемое внутренней паховой ямкой. Грыжа проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. При этом грыжа, как правило, не опускается в мошонку. Исключение составляют лишь грыжи больших размеров. Пр.паховая грыжа встречается реже, чем косая.**Прямая паховая грыжа всегда приобретённая, поэтому для развития требуются более выраженные условия, приводящие к существенному увеличению риска образования грыжевого мешка. К таким условиям относят значительное ослабление брюшной стенки и ув. внутрибрюшного давления. ** Ослабление брюшной стенки происходит благодаря появлению причин, вызывающих истончение мышечного слоя и сухожильного апоневроза. Это случается как вследствие недостаточности физических нагрузок (малоподвижный образ жизни), так и в случае наличия предрасполагающих заболеваний, а также возрастных изменений. Увеличение внутрибрюшного давления обычно сопряжено с увеличением массы тела, склонностью к запорам, развитием некоторых заболеваний. Симптоматика: * Выпячивание стенки брюшной полости в области паха – округлой или овальной формы, расположено у медиал.части паховой связки, рядом с наруж.краем лона; * Выпячивание без четких границ медиально над каналом, вероятнее, является прямой грыжей; * Симптом кашлевого толчка - Пациент укладывается и грыжа вправляется. Врач надавливает на глубокое паховое кольцо (на 1 см выше середины паховой связки) и просит пациента покашлять. Если грыжа появилась медиальнее точки надавливания, вероятно, она прямая; * При небольших грыжах различить прямую и косую грыжу можно, инвагинируя мизинцем кожу мошонки в паховый канал. Попросите пациента покашлять. При прямой — подушечкой.
Лечение: Грыжа самостоятельно не проходит. Даже если она является вправимой, то грыжевые ворота самостоятельно не закроются, а это значит, что заболевание может прогрессировать и вызывать осложнения. Избавиться от грыжи можно только хирургическим путем. Лечение прямой паховой грыжи заключается в ушивании дефекта, т.е. предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Герниопластика (ушивание грыжи) заключается, прежде всего, в восстановлении целостности брюшной стенки. Возможны два варианта восстановления: 1.ушивание дефекта до минимального размера, которое обычно происходит с использованием сухожильного апоневроза. Такая «штопка» хоть и эффективна во многих случаях, но применима не всегда. 2.Герниопластика с использованием специальной «заплатки», которую часто за характерный вид называют «сетка». Иногда прибегают к одновременному использованию обоих вариантов лечения. Современное оперативное вмешательство вне зависимости от методики пластики канала заключается в использовании эндоскопической техники, которая позволяет при минимальной травматизации брюшной стенки добиться максимального эффекта. Лечение. Показано оперативное лечение. Прямая грыжа обусловлена слабостью задней стенки, поэтому оперативное лечение направлено на укрепление задней стенки. Используют операции: Бассини, Кукуджанова.
6. Косая грыжа. Эт.Виды.Особ-ти клиники.Принципы хир.лечения. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Кос.грыжа- чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает односторонней.При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Этиология: * Ослабление структур, формирующих канал * Увеличение внутрибрюшного давления. Виды: врожд., приобрет Сим-ка: * Выпячивание стенки брюшной полости в области паха – продолговатой формы, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку; * Симптом кашлевого толчка - Пациент укладывается и грыжа вправляется. Врач надавливает на глубокое паховое кольцо (на 1 см выше середины паховой связки) и просит пациента покашлять - ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала; * При небольших грыжах различить прямую и косую грыжу можно, инвагинируя мизинцем кожу мошонки в паховый канал. Попросите пациента покашлять. При косой грыже толчок ощущается кончиком пальца * Семенной канатик на стороне грыжи утолщен, так как грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика; * Выходит через латеральную ямку, кнаружи от семенного канатика.
Лечение косой паховой грыжи хирургическое. Косая грыжа возникает по причине слабости передней стеки пахового канала, поэтому операция направлена на укрепление ее. Используют операции: Боброва-Жирара, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского.
7. Понятие о скользящей паховой грыже.Сим-ка.Д-ка.Особ.и опасности в хир.этих грыж: При этом виде грыж в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек. - это грыжа, при которой орган соскальзывает или входит в грыжевые ворота - чаще орган, который покрыт мезоперитонеально (с трех сторон) - соскальзывает орган, к которому брюшина прочно прикреплена - орган соскальзывает в том случае, если между ним и брюшиной стенкой есть прослойка жировой ткани Скользящие грыжи Образуются в том случае, если одной из стенок грыжевого мешка становится орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Анатомические особенности: 1. Большие размеры грыжи. 2. Часто бывает прямой. 3. Большие грыжевые ворота. 4. Толстые стенки грыжевого мешка. 5. Грыжевой мешок может быть окутан клетчаткой. 6. Инструменты не просвечивают через мешок, одной из стенок которого является орган, так как только брюшина прозрачна. 7. Чаще встречается у пожилых. Диагностика. Основана на типичных для грыжи симптомах. Если в грыжевой мешок вовлечена стенка мочевого пузыря, то могут быть дизурические расстройства, боль при мочеиспускании, мочеиспускание в 2 приема, второй после давления на грыжевое выпячивание. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря надо провести цистографию, что поможет выявить размер и форму грыжи. При подозрении на скользящую грыжу толстого кишечника надо провести ирригоскопию. Методы оперативного лечения. Если это косая грыжа, то используют методы Боброва-Жирара, шов Кимбаровского, Спасокукоцкого. Если грыжа прямая, то Бассини-Кукуджанова. Вовремя операции особенный момент возникает, когда необходимо вскрывать грыжевой мешок, поэтому сначала надо определить, где заканчивается париетальная брюшина вовлеченного органа, и вскрывать вдали от него. Содержимое мешка вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа 2-3 см. Избыток мешка отсекают, кисетный шов затягивают, орган возвращают на место и шов завязывают. С к о л ь з я щ а я паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.
8. Бедренная грыжа.Эт.Сим-ка.Диф д-ка с паховой гр.Виды операций. что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин. Так же чаще в старческом возрасте. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Клиника: 1. В области бедрено-пахового сгиба имеется грыжевое выпячивание округлой формы. 2. Выпячивание расположено под паховой связкой. 3. Рядом с ним, по причине расположения сосудистого пучка, определяется пульсация бедренной артерии. 4. Выпячивание расположено кнаружи от лобкового бугорка. 5. Чаще встречается у детей. 6. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра.7. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства.8. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.9. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление. Этиология: 1. Растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках. 2. Слабость: приобретенная (проф. нарушения), 3. Способствующие факторы: повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение внутрибрюшного давления при кашле). Виды: По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: - мышечно-лакунарную, -предсосудистую, -сосудисто-лакунарную, -гребешковую Дифференциальный диагноз: 1. С паховой грыжей: находится над паховой связкой; чаще встречается у женщин, имеется положительный симптом кашлевого толчка. 2. С варикозным узлом: имеется варикозное расширение вен нижней конечности; легко сжимается под давлением и быстро заполняется кровью снова; над ним прослушивается сосудистый шум. 3. С натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника: определяется флюктуация, легко сжимается, имеются болезненные точки при пальпации остистых отростков, осевая нагрузка на позвоночник вызывает боль в поясничном отделе, на рентгенографии определяется патологический очаг. Лечение. Только оперативное путем проведения операций по Басини и Руджи-Парлавеччио. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые. Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов. Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3-4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости. Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения. Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала. Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.
9. Осложнения грыж.Классиф-я, сим-ка. Ущемление, копростаз, воспаление. Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 954 | Нарушение авторских прав |
