АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

УЩЕМЛЕННАЯ НАРУЖНАЯ ГРЫЖА ЖИВОТА

Прочитайте:
  1. M. obturatorius externus, наружная запирательная мышца
  2. VI) Симпатические сплетения живота
  3. А. болезнь начинается с болей внизу живота и диареи,
  4. Анатомия мышц живота, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия.
  5. Анатомия мышц живота. Их функции. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия живота. Слабые места передней стенки брюшной полости.
  6. Анестезия при грыжах
  7. Апоневрозом наружной косой мышцей живота
  8. Артерии живота
  9. Асфиксия от сдавления грудной клетки и живота: генез смерти, морфологические признаки, судебно-медицинская оценка.
  10. Аускультация живота

 

Ущемлением наружной грыжи живота называется пережатие какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах - отверстии мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки или тазового дна. Ущемление приводит к нарушению кровообращения органа, вплоть до его омертвения. Кроме того, большинство случаев сдавления кишечника сопровождается его странгуляционной непроходимостью.

Краткая классификация. По механизму возникновения различают эластическое и каловое ущемление.

Эластическое ущемление кишечной петли происходит от сильного и быстрого сокращения мышц брюшного пресса, при котором кишка под большим давлением втискивается в узкие грыжевые ворота. Они вначале растягиваются, а затем сокращаются и сдавливают вышедший в них орган.

Каловое ущемление происходит вследствие нарушения опорожнения петли кишечника (чаще всего толстого), до того свободно лежавшей в широких грыжевых воротах. Поскольку через приводящий конец в петлю продолжают поступать каловые массы, она, резко увеличиваясь в размерах, ущемляется в грыжевых воротах. Этому способствует сращение кишечных петель между собой и атония кишечника.

Особые формы ущемления кишки — пристеночное и ретроградное.

Пристеночное (грыжа Рихтера) характеризуется ущемлением в грыжевых воротах не всей петли кишки, а лишь отдельного участка ее стенки. Такое ущемление возможно при очень узких грыжевых воротах (чаще всего в бедренном кольце). Оно крайне опасно, поскольку трудно диагностируется (грыжевое выпячивание почти не заметно, признаков кишечной непроходимости нет, а боли носят неопределенный характер), и, будучи нераспознанным, заканчивается перитонитом вследствие прободения некротизированной стенки кишки.

Ретроградное (W-образное): одновременное ущемление трех кишечных петель, из которых начальная и конечная находится в грыжевом мешке, а соединяющая их - в полости живота. Некротизируется в первую очередь внутрибрюшинная петля, кровоснабжение которой самое плохое.

Клиническая картина заболевания и его осложнений

Жалобы. Преобладают боли. Во всех случаях имеется постоянная резкая боль в области грыжевого выпячивания. Присоединение кишечной непроходимости вызывает схваткообразную боль в животе. Боль может иррадиировать в мезогастрий. Грыжевое выпячивание становится напряженным, невправимым. Развивающаяся кишечная непроходимость приводит к рвоте, задержке кала и газов. Ущемление мочевого пузыря в скользящей паховой грыже вызывает дизурические явления - учащенное болезненное мочеиспускание. Симптомов кишечной непроходимости может не быть при ущемлении большого сальника.

Анамнез.

При эластическом ущемлении больные отмечают появление острых болей в области грыжевого выпячивания после поднятия тяжести или резкого натуживания.

Каловое ущемление наблюдается при длительном невправлении кишечных петель, что приводит к прогрессивному увеличению размеров грыжи и последующему присоединению болей.

Кишечная непроходимость имеет тем более яркую картину, чем выше ее уровень. При тонкокишечной непроходимости рано наступает рвота. Ущемление толстой кишки характеризуется не только схваткообразными болями, но и неотхождением газов и стула.

Следует установить время, прошедшее после ущемления грыжи. На поздних сроках ущемления появляются признаки флегмоны грыжевого мешка.

Перитонит наиболее быстро развивается при ретроградном и пристеночном ущемлении кишечника. Появляется напряжение брюшных мышц, усиливается вздутие живота, становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга.

Объективное исследование

Общий осмотр больного. Состояние средней тяжести, затем тяжелое (при нарастании явлений кишечной непроходимости, перитоните, сердечно-сосудистой недостаточности).

Кожные покровы бледные. Местные изменения над грыжевым выпячиванием (гиперемия, инфильтрация подкожной жировой клетчатки) наблюдаются при флегмоне грыжевого мешка.

Температура тела вначале не меняется. При флегмоне грыжевого мешка и перитоните она повышена.

Язык вначале обложен белым налетом. Присоединение кишечной непроходимости и перитонита отражается сухостью языка и появлением бурого налета.

Осмотр живота. В первые часы после ущемления живот правильной формы, участвует в акте дыхания. В случае кишечной непроходимости — он вздут, асимметричен. При боковом освещении могут быть видны волны кишечной перистальтики.

Размеры грыжевого выпячивания варьируют. Наибольших размеров достигают косые пахово-мошоночные грыжи, меньших размеров — прямые паховые и бедренные грыжи.

Перкуссия. При ущемлении петли кишки - над грыжевым выпячиванием определяется тимпанический звук. Во всех остальных случаях — притупление перкуторного звука.

Поверхностная пальпация. Над грыжевым выпячиванием — резкая болезненность. Присоединение перитонита приводит к напряжению мышц передней брюшной стенки.

Глубокая пальпация особенно важна в диагностике пристеночного ущемления кишечника, поскольку только таким образом можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание. Она помогает дифференцировать ущемленную бедренную грыжу от лимфаденита (воспаленный лимфатический узел сохраняет подвижность) и от восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра (кроме воспаленного варикозного узла можно пальпировать тяж воспаленной вены).

Аускультация живота. На ранних сроках кишечной непроходимости - усиление перистальтических шумов. На поздних сроках - симптом “гробовой тишины”.

Симптом “кашлевого толчка” (в момент покашливания больного врачу следует положить руку на грыжевое выпячивание). Если грыжа ущемленная, повышение внутрибрюшного давления в виде кашлевых толчков не будет ощущаться исследователем, т.е. симптом будет отрицательным.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови. По мере прогрессирования воспалительных изменений в ущемленном органе, кишечной непроходимости, флегмоне грыжевого мешка нарастает лейкоцитоз, появляется сдвиг лейкоформулы влево, ускоряется СОЭ.

Общий анализ мочи. При кишечной непроходимости и перитоните появляется белок в моче, повышается ее удельный вес (результат обезвоживания пациента). Ущемление мочевого пузыря приводит к появлению свежих эритроцитов в моче.

Рентгенография живота. При кишечной непроходимости положителен симптом чаш Клойбера (см. тему “кишечная непроходимость”).

Лапароскопия необходима в сложных для диагностики случаях: например, при выявлении пристеночного ущемления кишечника; установлении причины “ложного ущемления” грыжи (см. ниже). Исследование достаточно рискованно: возможно повреждение раздутых петель кишечника при введении троакара лапароскопа.

Дифференциальная диагностика

Невправимые грыжи. Данный вид грыж не представляет опасности для жизни, поскольку при них не нарушается кровоснабжение органов, находящихся в грыжевом мешке, а проходимость кишечника не нарушена. Невозможность вправления обусловлена сращением выпавших органов со стенками грыжевого мешка.

Невправимые грыжи безболезненны, кожа и подкожная клетчатка над ними не воспалены, признаков кишечной непроходимости нет. Симптом кашлевого толчка положительный.

Ложное ущемление грыжи. Острые заболевания органов брюшной полости (прободная язва желудка, острый холецистит, кишечная непроходимость и т.п.), протекающие с явлениями перитонита, могут вызвать иллюзию ущемления сопутствующей грыжи живота. В этом случае боль и увеличение размеров грыжи бывают обусловлены защитным напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления.

Дифференцировать ложное ущемление грыжи можно на основании тщательно собранного анамнеза (первичная локализация болей в животе и более позднее присоединение боли в области грыжи характерно для ложного ущемления). Симптом кашлевого толчка остается положительным.

 

 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)