АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Легочное кровотечение - выделение из дыхательных путей крови - может наблюдаться в виде кровохарканья или собственно легочного кровотечения. Кровохарканье - выделение крови с мокротой из дыхательных путей при кашле в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Легочное кровотечение - выделение из дыхательных путей значительного количества чистой крови или в виде обильной примеси к мокроте. От кровохарканья легочное кровотечение условно отличается по количеству и темпу отделяемой с кашлем крови. Четко разграничить оба эти состояния во многих случаях бывает непросто, так как принятые критерии оценки отчасти условны и нередко субъективны.

Легочное кровотечение относится к числу наиболее тяжелых осложнений различных заболеваний органов дыхания и требует оказания неотложной помощи, промедление с которой может привести к быстрой гибели больного.

Классификацию легочных кровотечений осуществляют по количеству выделенной наружу крови за один раз. Кровотечение характеризуется как малое, если количество выделенной крови не превышает 100 мл; как умеренное, если кровопотеря от 100 до 500 мл; как профузное при выделении более 500 мл крови. Более объективной считается классификация легочных кровотечений, основанная на определении процентного отношения потерянной крови к должному объему циркулирующей крови (ОЦК). Кровотечение малое - при потере 5% ОЦК, умеренное - от 5 до 15%, профузное - больше 15% ОЦК.

Кровохарканье может наблюдаться при многих болезнях, особенно при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей - при легочных нагноениях, туберкулезе, раке, инфаркте легкого, грибковых и паразитарных заболеваниях легких, а также возможно при митральном стенозе, левожелудочковой недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и гипертонической болезни во время криза. Кроме того, оно может быть проявлением геморрагического диатеза, авитаминоза С, передозировки антикоагулянтов, нарушения свертывающей системы крови, а также ларинготрахеита.

Кровохарканье чаще всего является результатом диапедеза форменных элементов крови через неповрежденные стенки кровеносных сосудов, реже - следствие разрыва или аррозии сосудистой стенки, распада опухоли.

Легочное кровотечение является серьезным осложнением различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического или специфического происхождения, а также злокачественных опухолей и повреждений легких. Травмы груди с ушибом или разрывом легочной ткани, при которых повреждаются сосуды, могут сопровождаться обильными легочными кровотечениями. Причиной легочных кровотечений могут быть инородные тела трахеи, бронхов и легких, вызывающие ранения сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. Профузные легочные кровотечения наблюдаются при вскрытии аневризмы аорты в трахею или бронх, разрыве артериовенозных аневризм легких.

Клиническая картина. При кровохарканье выделение мокроты с примесью крови сопровождается кашлем и солоноватым привкусом во рту. Примесь ярко-красной крови в мокроте может быть в виде прожилок крови или густо окрашенных плевков мокроты. При некоторых патологиях имеются отличительные особенности кровохарканья: “ ржавая” мокрота бывает при крупозной пневмонии, митральном стенозе, а также при излиянии крови в полостные образования легких (каверну, кисту, полость абсцесса); мокрота, напоминающая малиновое желе, характерна для поздней стадии рака легких.

Легочные кровотечения начинаются внезапно, без предвестников или после кратковременного продромального периода: кровохарканье, ощущение боли, ”теплой струи” или “кипения” в груди. Как правило, отделению крови предшествует приступообразный или длительно не прекращающийся кашель. Вначале сухой, спустя короткое время он становится влажным - с отделением возрастающего количества мокроты слизистого или гнойного характера. В мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она сплошь представлена жидкой кровью и ее сгустками. Нередко больные сами различают сторону поражения при наличии источника легочного кровотечения. Иногда они могут указать, что в определенном положении заканчивается кровотечение и прекращается кашель. Это положение соответствует наиболее низко расположенному источнику кровотечения, предупреждающему затекание крови в непораженные участки легкого. Клинические проявления определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери. Малое кровотечение сопровождается кашлем и отделением кровянистой мокроты или чистой крови изо рта; умеренное кровотечение - выделением крови струйкой или синхронно с кашлевым толчком изо рта и носа. Интенсивность кашля обычно невелика. Кровотечение при злокачественных заболеваниях часто бывает профузным и молниеносным. Выделяется кровь розово-красного цвета, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию. При длительной задержке крови во внутрилегочных полостях возможно ее выделение в виде ноздреватых масс темно-коричневого или “ржавого” цвета, часто в смеси со свежими сгустками крови в сочетании с алой пенистой кровью.

Во время легочного кровотечения больные возбуждены, встревожены, испуганы и бледны. Стрессовая реакция вначале способствует некоторому кратковременному повышению АД и брадикардии. Но вскоре появляются одышка до 30-35 в минуту, тахикардия до 100-120 в минуту, пульс характеризуется слабым наполнением и напряжением, падает АД. Отмечаются слабость, головокружение, беспокойство, ощущение нехватки воздуха. Иногда развивается обморочное состояние. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, которые на ранних стадиях кровотечения преобладают на стороне источника кровотечения. При сильном кашле и аспирации крови хрипы могут выслушиваться над смежными отделами и даже в другом легком. На более поздних сроках появляются признаки локализованной аспирационной пневмонии.

Потеря крови менее опасна, чем последствия легочного кровотечения. Массивная аспирация крови приводит к смерти от асфиксии. Вслед за кровотечением могут возникнуть аспирационная пневмония и обтурационные ателектазы, которые протекают тяжело и часто осложняются абсцессами легких.

Диагноз. В ходе обследования больного с легочным кровотечением для решения вопросов лечебной тактики следует получить ответы на следующие вопросы:

1) Подтверждается ли сам факт легочного кровотечения?

2) В каком легком локализуется источник кровотечения?

3) Какое заболевание является причиной легочного кровотечения?

4) Какова протяженность и распространенность патологических изменений?

При любом легочном кровотечении больного обследуют рентгенологически (рентгенография в прямой и боковой проекциях, послойная томография), что в большинстве случаев позволяет уточнить диагноз кровотечения. Рентгенологически во время кровотечения можно выявить очаговые, пятнистые затенения, преимущественно на стороне поражения, связанные с затеканием крови в мелкие бронхи и образованием участков ателектаза легкого. Реже наблюдаются массивные долевые ателектазы с характерной рентгенологической картиной. При отсутствии рентгенологически достоверно определяемых патологических изменений показано бронхоскопическое исследование, если позволяет общее соматическое состояние больного. Для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеют фибробронхокопия, особенно во время кровотечения, и бронхография - после его остановки. Во время бронхоскопии можно четко определить сторону поражения по полоске крови, идущей со стороны главного бронха. Если эти исследования оказываются негативными, при наличии рецидивирующего легочного кровотечения или кровохарканья необходимо прибегнуть к бронхиальной артериографии и ангиопульмонографии, а также исследовать коагулограмму. Признаком легочного кровотеченияна бронхиальной артериограмме или ангиопульмонограмме будет наличие экстравазатов - контрастного вещества, вытекающего за пределы сосуда - в виде пятен неправильной формы.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1191 | Нарушение авторских прав