АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Непосредственной причиной нарушения проходимости артерии является эмбол или тромб, либо их сочетание (продолженный тромбоз при эмболии артерии).

В анамнезе у больных, как правило, имеют место заболевания сердца (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок), сосудов (облитерирующий атеросклероз, аневризмы артерий), диабет, травмы сосудов.

Клиническая картина эмболической закупорки артерий конечности имеет характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность кожных покровов ее, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее закупорки. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Снижается температура кожных покровов. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных. Сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная, температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8 - 12 часов болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда. Выше эмболии пульсация артерии, наоборот, усилена.

Состояние артерий нижних конечностей определяется пальпаторно в точках их проекции на кожу. Пульсацию наружной подвздошной артерии определяют над пупартовой связкой на границе внутренней и средней ее трети. На 2 - 3 см ниже пупартовой связки находят пульсацию бедренной артерии. Пульсация подколенной артерии определяется в подколенной ямке, причем пальцем следует прижать артерию к задней поверхности мыщелка большеберцовой кости. Пульсация задней большеберцовой артерии обнаруживается за медиальной лодыжкой, а передней большеберцовой - на тыле стопы в проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком. Аускультация сосудов поводится в обязательном порядке минимум в трех точках: над бифуркацией аорты, над наружной подвздошной и бедренной артерией. Точка для аускультации аорты находится на середине расстояния между передними верхними остями подвздошной кости. В норме над артериями шумов нет. При частичном закрытии просвета появляется отчетливый систолический шум, иногда с дрожанием.

При эмболических закупорках бифуркации брюшной аорты могут наблюдаться нарушения функции тазовых органов. Восходящий тромб может перекрыть нижнюю брыжеечную, и даже почечные артерии, в результате чего развиваются некроз толстой кишки и почечная недостаточность.

Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети.

В классификации данной патологии выделяется три степени ишемии (каждая из которых в свою очередь делится на подгруппы), а также "ишемия напряжения". Под последней подразумевается отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке, что встречается при так называемых анишемических формах эмболий.

При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. Ишемия IА степени характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парестезиями. При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности. Для ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (IIА степень) до плегии (IIБ степень). Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (IIIА степень), а впоследствии - мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ степень) или тотальной (IIIВ степень). Кроме того, по клиническому течению выделяют:

1) прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену;

2) умеренно стабильную и

3) регрессирующую с переходом в хроническую артериальную недостаточность.

Для диагностики острой артериальной непроходимости применяются неинвазивные инструментальные методы исследования. Одним из основных методов неинвазивной диагностики является ультразвуковая допплерография. Она позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать т.н. лодыжечно - плечевые индексы (ЛПИ), определяемые как отношение артериального систолического давления в передней и / или задней большеберцовой артерии к этому показателю в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет от 1,0 до 1,5 на любом уровне. ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения. Наиболее информативным является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий - допплерографии и сканирования в реальном масштабе времени.

Наибольшую информацию о характере и протяженности патологического процесса, состоянии коллатералей при тромбозах и эмболиях дает ангиография. Этот метод основан на введении в артериальное русло йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (верографин 76-60%, уротраст 60%, омнипак и др.). Контрастное вещество вводят в артерию пункционно или через катетер, введенный в артерию по Сельдингеру проксимальнее предполагаемой окклюзии. При полной обтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные, гладкие; у больных с атеросклеротическим поражением артерий они изъеденные, неровные.

Как дополнительные методы исследования при острых артериальных тромбозах и эмболиях могут быть использованы сцинтиграфия, объемная сегментарная сфигмография, продольная сегментарная реовазография.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 838 | Нарушение авторских прав