 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ГРУДИ
Повреждения грудной клетки и органов груди относятся к особо тяжким травмам, поскольку они нередко вызывают расстройства дыхания и кровообращения, которые могут привести пострадавших к гибели. Классификация: I. Закрытые травмы груди. А. Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей грудной клетки. 2. С повреждением костей грудной клетки. а) без повреждения других частей тела (изолированные) б) с повреждением других частей тела (сочетанные) Б. С повреждением внутренних органов груди. 1. Без повреждения костей грудной клетки. 2. С повреждением костей грудной клетки. а) без повреждения других частей тела (изолированные) б) с повреждением других частей тела (сочетанные) II. Проникающие ранения груди. А. Ранение плевры и легкого (или только плевры): - Без открытого пневмоторакса. - С открытым пневмотораксом. - С клапанным пневмотораксом. Б. Ранения средостения: - ранение переднего средостения - ранение заднего средостения 1. Без повреждения костей грудной клетки. 2. С повреждением костей грудной клетки. а) без повреждения других частей тела (изолированные) б) с повреждением других частей тела (сочетанные)
Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т.д. По тяжести: от сравнительно легких - ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса; тяжелые - травма внутригрудных органов и множественные переломы ребер. Особенно тяжело протекает множественные двойные (по двум линиям) "окончатые" переломы ребер, при которых часть грудной клетки приобретает парадоксальную подвижность, образуя "реберный клапан": при вдохе - западает, при выдохе - выпячивается. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения. Повреждения внутренних органов как в результате травмы отломками ребер, так и независимо от целостности скелета в результате резкого повышения давления и воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость. В клинической картине закрытой травмы груди важную роль играют четыре синдрома - пневмоторакс, гемоторакс, эмфизема, ушиб и разрыв легкого и ушиб сердца. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Клиника: одышка, учащение дыхания, изредка цианоз. При глубоком дыхании - отставание пораженной стороны. Аускультативно: ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Перкуторно - тимпанический звук. Рентгенологически - скопление воздуха в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, сопровождающееся прогрессирующим повышением давления, сжатием легкого и смещением средостения. Симптоматика: тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия, падение АД, отсутствие дыхательного шума, тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону, быстрое нарастание легочно-сердечно-сосудистой недостаточности. Медиастинальная эмфизема - скопление воздуха под давлением в области рыхлой клетчатки средостения в результате повреждения трахеи и главных бронхов. Симптоматика. Быстро нарастающая эмфизема в области шеи. Тяжелое состояние больного. Переполнение вен шеи и верхних конечностей. Беспокойство. Тяжелая одышка. Цианоз. На рентгенограмме - расширение тени средостения и скопление в нем воздуха. Ателектаз пораженного легкого. Этиология: поражение трахеи и главных бронхов. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости, наступившее вследствие повреждения грудной стенки или органов грудной полости. Симптоматика. При незначительных кровотечениях она мало выражена, при значительных – выявляются общие симптомы коллапса и геморрагического шока. Определяют три степени гемоторакса: малый (скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе), средний (уровень крови в области нижнего угла лопатки) и большой (вся или почти вся плевральная полость заполнена кровью). Из специальных способов исследования имеет значения проба Ривилуа - Грегуара (на продолжающееся кровотечение): если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, потеряла способность свертываться, то это указывает на остановку кровотечения, в противном случае - кровотечение продолжается. Ушиб легкого – механическое повреждение легочной ткани без нарушения целостности висцеральной плевры. Возникает вследствие прямого воздействия повреждающего механического фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего анатомическая непрерывность легочной ткани не нарушается. Однако в кортикальном слое, а иногда и глубже повреждаются сосуды, что приводит к точечным, а при большой силе удара и к массивным кровоизлияниям, занимающим значительную часть или даже всю долю легкого. Одновременно наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с образованием различной величины полостей, содержащих кровь или воздух. Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается обтурационными ателектазами в результате повреждения бронхов или закупорки их сгустками крови. В дальнейшем может развиться воспалительный процесс “травматическая пневмония” или нагноение внутрилегочной гематомы. Клиника: Главной жалобой являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях, особенно интенсивные при сочетании ушиба с переломом ребер. Несомненный признак повреждения легочной ткани - кровохарканье, реже – легочное кровотечение, обычно прекращающееся вскоре после травмы. При осмотре места ушиба видны припухлость и подкожные кровоизлияния. Физикальное исследование может выявить укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в области ушиба. Иногда выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. “Травматическая пневмония” начинает развиваться через 24-48 ч после травмы и протекает по типу очаговой или крупозной. При локализованных ушибах легкого клиника характеризуется довольно быстрой положительной динамикой, и через несколько дней наступает выздоровление. Травматические полости в легких в течение нескольких недель облитерируются, реже наступает их эпителизация с переходом в ложную кисту легкого. Решающее значение в диагностике ушиба легкого принадлежит рентгенологическому исследованию. При ушибе с диффузным пропитыванием легочной ткани на рентгенограмме определяются неправильной формы пятнистые затемнения в периферических отделах легкого, обычно против места ушиба грудной стенки или места перелом ребер. При обширных кровоизлияниях рентгенологические затемнения легочных полей могут быть массивными и довольно однородными. Весьма характерна рентгенологическая картина ателектазов: клиновидное однородное затемнение участка легкого, широкая часть которого обращена к периферическому отделу легкого. При внутритканевых разрывах легкого выявляются полостные образования содержащие воздух, иногда с наличием жидкости. Сопутствующие переломы ребер плохо видны при рентгеноскопии и обнаруживаются на рентгенограммах. Разрыв легкого – нарушение анатомической целостности паренхимы легких и висцеральной плевры. Травмы, сопровождающиеся переломами ребер могут вызвать повреждение легкого их отломками. Разрыв легкого может произойти и без нарушения целостности костного скелета. При внезапном кратковременном воздействии наступает рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается давление в воздухоносных путях и может произойти разрыв легкого. В зависимости от величины травмы повреждение легкого может быть от небольшой неглубокой раны, до обширных разрывов паренхимы, переходящих на корень легкого, бронхи и сосуды. Из мест разрыва легкого в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух, развивается пневмогемоторакс, через дефекты париетальной плевры воздух из плевральной полости может проникнуть в клеточное пространство грудной клетки с развитием межмышечной и подкожной эмфиземы (см. ниже). Кровь может попадать в бронхи и проявляться легочным кровотечением или быть причиной обтурационных ателектазов. Вследствие боли и разрушения грудной клетки невозможно откашливание мокроты и крови, скапливающейся в бронхах. При затруднении эвакуации содержимого бронхов повышается секреция слизистой оболочки, наступает частичная блокада просвета трахеи и бронхов, возникает порочный круг ведущий к быстрому прогрессированию гипоксии, гиперкапнии и гибели пострадавшего. Подобное состояние получило название влажного легкого. Клиника зависит от степени повреждения легких. При менее тяжелых повреждениях состояние пострадавших удовлетворительное. Они жалуются на острую боль в груди, особенно при вдохе или перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди, кровохарканье. При тяжелой травме легких общее состояние страдает резко. Отмечается тяжелая одышка при частых кашлевых толчках пенистая кровь, иногда уже на расстоянии слышны хрипы, зависящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которые больные не в состоянии откашлять. При осмотре обнаруживается ограничение или отсутствие дыхательных движений в грудной клетке с поврежденной стороны, при перкуссии – притупление звука внизу и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки вследствие скопления крови и воздуха в плевральной полости. Везикулярное дыхание отсутствует, могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы либо шум плеска. В случае подкожной эмфиземы характерный хруст при пальпации покровов грудной клетки, а при аускультации – звонкая крепитация, не позволяющая прослушать дыхательные шумы. Достоверными признаками повреждения легкого являются пневмоторакс и гемоторакс (смотри выше), при этом обнаруживают подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости, легкое поджато, выглядит “как бы” пятнистым из-за множественных затенений с неясными контурами, зависящими от чередующихся очагов кровоизлияний, мелких ателектазов и нормальной легочной ткани. Топическая диагностика разрыва легкого достигается торакоскопией. Повреждения сердца. Различают три основных вида тупой травмы сердца: ушиб, наружный и внутренние разрывы. Удар, пришедшийся на момент закрытия клапанов сердца, сопровождается гипертензией в сосудах и может вызвать сильное сокращение желудочков вплоть до их разрыва. Классификация: сотрясение, ушиб, травматический инфаркт миокарда. Ушиб сердца в основном проявляется стойкой гипотонией. При тяжелой травме расстройства сердечной деятельности могут привести к потере сознания, которая по мере улучшения гемодинамики восстанавливается, Больные жалуются на боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо. У некоторых отмечается выраженная тахикардия, возникает одышка. При аускультации – глухие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана. Иногда ушиб сердца может сопровождаться гемоперикардом. Наружный разрыв сердца приводит к его тампонаде, реже при повреждении перикарда – к массивному внутриплевральному кровотечению. Чаще всего разрывается передняя или задняя поверхность сердца, разрывы имеют щелевидную форму. Большинство больных с такими повреждениями погибают. Внутренние разрывы сердца наиболее часто представлены травматическим разрывом МЖП, реже – недостаточностью митрального или аортального клапана. РАНЕНИЯ ГРУДИ. Могут быть проникающие, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры. Проникающие ранения груди являются опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности, вторичных кровотечений, гнойных осложнений в средостении и плевральной полости. В качестве патофизиологических синдромов для открытых повреждений грудной клетки характерны: пневмоторакс (открытый и клапанный), гемоторакс, гемопневмоторакс, эмфизема (подкожная и средостения), гемоперикард. Диагностика закрытой травмы и ранений груди нередко затруднена из-за тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических сдвигов. Поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе. Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков: - боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; - одышка и затрудненное дыхание, также усиливающееся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; - различные по тяжести нарушения гемодинамики; - кровохаркание различной интенсивности и продолжительности; - эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях; - смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; В оценке состояния пострадавшего всегда имеет большое значение планомерное клиническое обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение характера и локализация ран и др. В экстренных случаях для выявления гемо-, пневмоторакса и гемоперикарда полезной оказывается диагностическая пункция. Лабораторные исследования позволяют объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося кровотечения. Инструментальные методы исследования: Важна роль рентгенологического исследования. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является ультразвуковая эхоскопия (толщина плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, повреждения сердца: клапанного аппарата, стенок его камер, гемоперикард). Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, ЭКГ.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2188 | Нарушение авторских прав |