АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В зависимости от уровня поражения периферической нервной системы (ПНС) выделяют поражение: корешков спинного мозга (радикулиты и радикулопатии), оболочек и корешков спинного мозга (менингорадикулит), корешков и нервов (радикулоневрит и радикулоневропатия), корешков и спинальных ганглиев (радикулоганглионит), части корешка от ганглия до сплетения (фуникулит), сплетения (плексопатия), ствола нерва (невропатия). В зависимости от количества пострадавших нервов и корешков выделяют мононевропатии, мультиневропатии, полиневропатии и полирадикулоневриты.

Невропатии и невралгии черепных нервов. Изолированное поражение I пары - обонятельного нерва встречается редко. Односторонняя аносмия или гипосмия (утрата или понижение обоняния) наблюдается при патологических процессах в лобной доле и на основании мозга (в передней черепной ямке). Двустороннее расстройство обоняния часто бывает связано с заболе­ваниями носоглотки и придаточных полостей носа.

Невропатия II пары - зрительного нерва в качестве изолированного заболевания также почти не встречается. Его поражение проявляется амаврозом или амблиопией (слепотой или снижением зрения) либо ограничением полей зрения вследствие воспалительных заболеваний на основании мозга. Ретробульбарный неврит II пары часто бывает одним из признаков рассеянного склероза.

Невропатии III, IV и VI пар, как правило, вторичны, поражение указанных нервов развивается при базилярном сифилитическом или туберкулезном менингитах, при базилярной локализации арахноидита или опухоли, при аневризме задней соединительной артерии, переломах основания черепа, патологических процессах в глазнице. Повреждение глазодвигательного нерва приводит к птозу верхне­го века, ограничению движений глаза кверху, кнутри и книзу, расходящемуся косоглазию, расширению зрачка, двоению в гла­зах. Поражение отводящего нерва вызывает нарушение движений глаза кнаружи, двоение и сходящееся косоглазие. При по­ражении блокового нерва появляется двоение при взгляде вниз.

Признаки раздражения или выпадения функций VIII, IX и Х нервов, часто обнаруживаются в связи с патологическими процессами в об­ласти мосто-мозжечкового угла (церебральный арахноидит, невринома слухового нерва). Истинный неврит IX и Х пар черепных нервов наблюдается при дифтерии. Изолированные невриты XI и XII пар черепных нервов не встречаются. Эти нервы могут иногда поражаться вместе с другими нервами при опухолях основания черепа или базилярных менингитах.

Невралгия тройничного нервавозникает при общих инфекциях и интоксикациях, заболеваниях зубов и околоносовых пазух, а также при сосудистых расстройствах и демиелинизирующих процессах в стволе головного мозга, при заболеваниях внутренних органов. Классическая форма невралгии тройничного нерва в своем развитии имеет четыре фазы. Первая фаза - фаза раздражения периферического соматического неврона. Боли имеют преимущественно местный характер (в области иннервации пораженной ветви), редко сопровождаются иррадиацией по ходу других ветвей нерва. Они обычно постоянные, тупые, периодически усиливающиеся. Иногда на этом этапе боли становятся невралгическими, то есть кратковременными «стреляющими», «просверливающими», но без особой склонности к широкой иррадиации и без ярко выраженных вегетативных реакций. Вторая фаза - фаза раздражения пери­ферических вегетативных проводников боли. В клиниче­ской картине отчетливо различаются как собственно невралгические, так и вегетативные элементы. Боли отличаются широкой иррадиацией, меньшей длительностью, но большей интенсивностью и частотой пароксизмов, появляется оттенок жжения или типичные для симпаталгии жгучие боли. Приступы, как правило, сопровождаются яркими вегетативными реакциями. Третья фаза-фаза перераздражения понтобульбоспинальных про­водников боли. Заболевание приобретает типич­ный циклический характер, пароксизмы сопровождаются боле­выми гиперкинезами в виде клонических подергиваний мышц подбородка, усиленного мигания, блефароспазма или непроизвольного сокращения других мимических мышц, иногда жевательных мышц. В этой фазе болезни обнаруживаются триггерные участки («курковые зоны») соответственно 1-й и 2-й зонам Зельдера. Прикосновение к ним вызывает развернутый приступ болей. Четвертая фаза - фаза вовлечения надсегментарных образований головного мозга. Клинически регистрируются стереотипные болевые парокси­змы, сопровождающиеся гиперкинезами, провоцирующиеся уже не только импульсами из тригеминальной сферы, но и новыми источниками афферент­ных импульсов, например зрительными и слуховыми раздра­жителями.

Невропатия лицевого нервавозникает на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, вирусных заболеваний, сахарного диабета, заболеваний среднего уха и околоушных желез, острой и хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, рассеянного склероза, при травмах пирамиды височной кости и операциях на головном мозге, опухолях мосто-мозжечкового угла, метастатической или лейкемической инфильтрации. Переохлаждение перед началом заболевания, на которое часто указывают больные, чаще всего является пусковым моментом. После одностороннего переохлаждения лица и шеи появляется тупая боль в околоушной области, вслед за чем «перекашивает» лицо и перестает закрываться глаз. При осмотре: паралич или парез мимических мышц на соответствующей половине лица (прозопарез, прозоплегия). На этой стороне лоб гладкий, глазная щель шире, чем на здоровой половинe, при попытке закрыть глаза виден лагофтальм («заячий глаз») и отхождение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла). При легком парезе круговой мышцы глаза при сильном зажмуривании, ресницы не полностью уходят в глазную щель (симптом ресниц). Надбровный рефлекс утрачен или ослаблен. На больной стороне не удается наморщить нос и оскалить зубы, угол рта на этой стороне неподвижен. Клиническая картина зависит от уровня поражения лицевого нерва. При длительном лагофтальме возможно осложнение в виде конъюнктивита и кератита.

Заболевание сплетений и отдельных нервных стволов конечностей и туловища. Шейное сплетение, образующееся из соединения передних ветвей I, II, III и IV шейных спинальных нервов, дает начало затылочному, диафрагмальному, большому ушному нерву и надключичным нервам. Сплетение может страдать при травме и остеохондрозе шейного отдела позвоночника, туберкулезном спондилите, метастазе опухоли.

Боли в области затылка и задней поверхности шеи, которые обозначают термином «невралгия затылочных нервов», чаще всего связаны с «шейным остеохондрозом», раздражением верхнешейных корешков остеофитами. В ряде случаев боли указанной локализации могут быть связаны с раздражением так называемого «позвоночного» нерва, то есть симпатического сплетения, оплетающего позвоночную артерию, проходящую в отверстиях поперечных отростков шести верхних шейных позвонков. Раздражение этого симпатического сплетения остеофитами приводит к появлению жгучих или тупых ноющих, но с оттенком жжения, болей в области шеи и затылка (синдром Барре-Льеу), кохлеовестибулярными и зрительными нарушениями.

Плечевое сплетениеобразовано передними ветвями нижних шейных (V—VIII) и I грудного спинальных нервов. Первичные инфекционные воспаления этого сплетения практически не встречаются, но его значительная протяженность обусловливает частое поражение при огнестрельных ранениях и травмах, заболеваниях легких; иногда его повреждение связано с наличием добавочных шейных ребер.

Межреберные нервыповреждаются при травмах грудной клетки. Невралгия межреберных нервов, как правило, вызвана герпетическим радикулоганглионевритом (опоясывающий лишай - Herpes zoster). В типичных случаях неосложненный опоясывающий герпес проявляется как общеинфекционный процесс, далее появляются односторонние корешковые боли и парестезии в зоне вовлеченных дерматомов, локальные пузырьковые высыпания, болезненность регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетениеобразуется передними ветвями V поясничного и трех верхних крестцовых спинальных нервов. Наиболее часто встречаются травматические плексопатии, однако довольно часто поражение этого сплетения возникает при новообразованиях в костях таза или брюшной полости либо воспалении брюшины и клетчатки малого таза. Симптоматология поражения пояснично-крестцового сплетения складывается из полного вялого паралича стопы, паралича сгибателей голени, аддукторов бедра, болей и расстройств чувствительности в зоне иннервации соответствующих нервов.

Нередко встречается невралгия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) - один из частых вариантов туннельных синдромов (нерв сдавливается на уровне паховой связки). Основной симптом - онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра.

Полиневропатии и полирадикулоневропатии проявляются симметричными сенсорными или моторными расстройствами или чаще их сочетанием. Дистальные глубокие рефлексы, особенно ахилловы, как правило, отсутствуют. Чувствительные нарушения развиваются по типу «носков» и «перчаток». В случае вовлечения в патологический процесс, помимо периферических нервов, спинномозговых корешков используется термин «полирадикулоневропатия». В этих случаях обычно преобладает поражение проксимальной мускулатуры, часто встречается краниальная невропатия, а в цереброспинальной жидкости обнаруживается повышенное содержание белка.

Как правило, при полиневропатии поражаются ноги. Начало заболевания с рук,и их преимущественное повреждение иногда наблюдается при свинцовой и порфирийной невропатии, при В12-дефицитной невропатии и синдроме Гийена—Барре. Вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы (при диабете, амилоидозе, порфирии, алкоголизме, карциноматозной сенсорной невропатии, острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, некоторых наследственных формах полиневропатий) приводит к ортостатической гипотензии, нарушению сердечного ритма, нарушению потоотделения, дисфункции тазовых органов. Утолщение периферических нервов, выявляемое пальпаторно, встречается при лепре, амилоидозе, гипертрофической форме невральной амиотрофии Шарко - Мари - Тута, хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии.

Инфекционные и аутоиммунные полиневропатии. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена - Барре. Предшествуют заболевания верхних дыхательных путей, преходящие острые кишечные расстройства, миалгии в ногах, сенсомоторные нарушения в дистальных отделах конечностей.

Ведущим симптомом являются симметричные вялые параличи. Мышечная слабость чаще распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы ног и тазового пояса, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. В некоторых случаях полиневритический процесс, начинаясь с нижних конечностей, неуклонно восходит, поражая не только нервы рук, но и черепные нервы: присоединяется двусторонний периферический паралич или парез мышц лица, иногда мышц глотки и гортани (восходящий паралич Ландри).

При прогрессировании заболевания часто развивается дыхательная недостаточность и бульбарные нарушения, в связи, с чем может быть необходим перевод больных на ИВЛ и зондовое кормление. Чувствительные нарушения выражены менее тяжело, чем двигательные, и представлены парестезиями, болью, гипалгезией, гиперестезией в дистальных отделах конечностей. Симптомы натяжения нервных стволов остаются длительное время положительными. Белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости имеет исключительное диагностическое значение при данном заболевании, однако в 1-ю неделю болезни уровень белка может быть нормальным.

Дифтерийная полиневропатия. Дифтерия является генерализованной токсикоинфекцией, а выделяемый коринебактериями экзотоксин обладает нейротропностью. Различают ранние и поздние неврологические осложнения дифтерии.

Ранние осложнения («фарингеальная невропатия») возникают в первые дни болезни и характеризуются бульбарными и глазодвигательными (чаще паралич аккомодации) расстройствами. На фоне дифтерии с поражением зева у больного вдруг появляется носовой оттенок голоса, пища и вода выливаются через нос. Затем голос становится слабым, хриплым, афоничным. Дифтерийный миокардит (65% больных), паралич мышц глотки, гортани и диафрагмы могут привести к смерти.

Поздние неврологические осложнения развиваются на 4-10-й неделе («синдром 50-го дня»). Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, быстро прогрессирует мышечная слабость, снижаются или выпадают глубокие рефлексы. В клинической картине полиневропатии ведущими являются двигательные нарушения. Иногда преобладают расстройства глубокой чувствительности, что проявляется сенситивной атаксией (дифтеритический псевдотабес). По мере прогрессирования полиневропатии могут присоединяться дисфагия, дисфония, парез мимических мышц, редко - поражение других черепных нервов.

Полиневропатии при соматических заболеваниях. Диабетические полиневропатии относятся наряду с поражением глаз и почек к основным осложнениям сахарного диабета. Выделяют дистальную симметричную полиневропатию; симметричную проксимальную моторную невропатию; изолированные и множественные мононевропатии и вегетативную невропатию. Перечисленные синдромы могут встречаться как отдельно, так и в комбинации. Диабетические полиневропатии развиваются медленно, протекают латентно. Объективным и достоверным признаком дистальной симметричной полиневропатии является отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, невропатическая язва и артропатия (сустав Шарко), деформация суставов стоп, развитие остеомиелита или гангрены (диабетическая стопа).

Паранеопластические поражения периферической нервной системы могут предшествовать (иногда за несколько лет) манифестации злокачественной опухоли (мелкоклеточный рак легких, рак молочной железы и яичника, лимфома). Паранеопластический синдром может проявляться в виде подострой моторной нейронопатии, подострой сенсорной нейронопатии, подострой или хронической сенсорной полиневропатии, синдрома Гийена - Барре, множественной мононевропатии, невралгической амиотрофии, периферической вегетативной недостаточности, карциноматозной невромиопатии.

Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Наиболее частыми поражениями позвоночника, сопровождающимися неврологическими расстройствами, являются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз.

Дискогенные пояснично-крестцовые радикулопатии. Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой корешок спинномозгового нерва, но наиболее часто сдавливаются корешки L5 и S1. Одна грыжа может проявиться клинически би- и полирадикулярным синдромом.

Клинические проявления компрессии корешка: стреляющие боли, гипалгезия в соответствующем дерматоме, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса. Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханьи, при движениях (особенно при наклонах туловища, так как при сближении передних отделов тел позвонков усугубляется смещение диска) за счет ликворного толчка на корешок. У подавляющего числа больных выявляется положительный симптом Ласега - при поднимании выпрямленной ноги возникает острая боль в пояснице по ходу седалищного нерва (первая фаза симптома), при сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает (вторая фаза).

При компрессии корешка S1 нередко наблюдается сколиоз, чащегетеролатеральный - наклон туловища в больную сторону (уменьшает натяжение корешка над грыжей). При компрессии корешка L5 сколиоз чаще гомолатеральный (увеличивает высоту соответствующего межпозвоночного отверстия). Направление сколиоза определяется также направленностью грыжи: при латеральных грыжах отмечается, как правило, гомолатеральный сколиоз, при медиальных - гетеролатеральный. Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компрессионно-ишемического симптомокомплекса является сдавление конского хвоста при срединных грыжах, оказывающих давление на компактно расположенные корешки конского хвоста. При этом возникают жестокие боли, распространяющиеся на обе ноги, выпадение чувствительности по типу «штанов наездника» с захватом аногенитальной зоны, нарушение функций тазовых органов.

Другой осложненной формой вертеброгенных компрессионно-ишемических синдромов являются радикуломиелоишемии. При остром развитии патологического процесса развивается спинальный инсульт, при подостром и хроническом - миелопатия за счет сдавления корешковых артерий.

Люмбаго(«прострел») часто возникает в момент физического напряжения или при неловком движении: внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется резкая простреливающая боль. Люмбалгиятакже может возникнуть в связи с неловким движением, длительным физическим напряжением, охлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. При пальпации позвоночника выявляется болезненность остистых отростков или межостистых связок на уровне пораженного позвоночного сегмента. Поясничный отдел, как правило, деформирован, как и при люмбаго, но в меньшей степени. Люмбоишиалгия - болевые и рефлекторные феномены, распространяющиеся с поясничной области на ягодицу и ногу (иррадиация болевых ощущений происходит не по дерматомам, а по склеротомам). Синдром грушевидной мышцы - боли в голени и стопе и вегетативные нарушения в них, возникающие при компрессии седалищного нерва и нижней ягодичной артерии между грушевидной мышцей и расположенной тотчас каудальнее крестцово-остистой связкой. Подколенный синдромхарактеризуется болями в подколенной ямке, возникающими при стоянии или ходьбе, при вызывании симптома Ласега, при пальпации прикрепляющихся здесь сухожилий. У больных с явлениями подколенного синдрома вне обострения часто возникают крампи. Кокцигодиния - ноющие, мозжащие боли в области копчика, иррадиирующие нередко в задний проход, нижнюю часть поясницы, половые органы, усиливающиеся в положении на спине, сидя, при акте дефекации. Нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота - в озникающие при ходьбе боли в ногах, дизестезии и парестезии восходящего или нисходящего характера с последующей слабостью и даже сфинктерными нарушениями. Отдых, особенно наклон вперед, приносит некоторое облегчение. Развивается в результате спинального стеноза, который может быть либо врожденным и усугубляться остеохондрозом, либо вторичным, обусловленным ахондроплазией, болезнью Педжета, опухолями, анкилозирующим спондилезом, эпидуральным липоматозом, спондилолистезом.

Дискогенные шейно-грудные радикулопатии.Шейные компрессионно-ишемические синдромы развиваются в результате патологического воздействия задней грыжи межпозвоночного диска или задних остеофитов, особенно у лиц с узким позвоночным каналом. Клинические проявления сдавления грыжей диска нередко неотличимы от опухоли спинного мозга: спастический парез ног, проводниковые расстройства чувствительности, боли и слабость в руках. Спондилогенная шейная миелопатия возникает при хронической ишемизации спинного мозга. При этом наиболее часто страдают передние рога и вентральные отделы боковых столбов с пирамидными пучками. Спастикоатрофический парез рук и спастический парез ног обычно дополняются нарушением глубокой чувствительности в ногах, образуя классическую триаду этой болезни. Синдромы корешковой компрессииразвиваются в результате унковертебрального артроза, который суживает межпозвоночное отверстие. При движениях в шейном отделе позвоночника унковертебральные разрастания травмируют корешок и его оболочки, а развивающийся отек в них превращает относительную узость межпозвоночного отверстия в абсолютную.

Клиническая картина поражения шейных корешков складывается из симптомов раздражения и выпадения в соответствующих корешку дерматоме и миотоме. Причем на этом уровне превалируют чувствительные нарушения (боли).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1538 | Нарушение авторских прав