АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ

Эпилептические припадки – пароксизмальные состояния с разнообразной клинической феноменологией, возникающие вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Эпилептические припадки являются клиническими проявлениями различных патологических состояний, таких как эпилептическая реакция, эпилептический синдром, эпилепсия.

Эпилептическая реакция представляет собой, как правило, однократный эпилептический припадок, возникающий в ответ на экстремальные воздействия или ситуации. К последним относятся целый ряд экзогенных (длительное недосыпание в сочетании с тяжелыми физическими нагрузками, перегревание и переохлаждение тяжелой степени, катастрофические психогении и т.п.) и эндогенных воздействий (тяжелые формы печеночной и почечной недостаточности, гипо- или гипергликемическая кома, алкогольная интоксикация и т.п.), которые приводят к чрезвычайно выраженному повышению судорожной активности головного мозга с клиническим проявлением в виде генерализованного тонико-клонического припадка.

Эпилептический синдромхарактеризуется повторными эпилептическими припадками, возникающими на фоне актуальной церебральной патологии. Эпилептический синдром чаще всего встречается при следующих заболеваниях головного мозга: острая церебральная патология – черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, менингоэнцефалиты, субарахноидальное кровоизлияние (в острый период этих заболеваний); очаговые и многоочаговые текущие заболевания – опухоли головного мозга, аневризмы, артерио-венозные мальформации, паразитарные кисты, абцессы мозга; наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы – гепато-церебральная дистрофия, хорея Гентингтона, митохондреальные энцефаломиопатии и др.

Эпилепсияпредставляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующиеся повторными эпилептическими припадками и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Эпилепсия представляет собой самостоятельную нозологическую форму, при которой развитие эпилептических припадков связано с качественно иными (в отличии от эпилептической реакции и эпилептического синдрома) этиопатогенетическими факторами.

Возникновение эпилепсии связывают с воздействием целого ряда предрасполагающих факторов (экзогенных и эндогенных), которые создают определенные предпосылки и тем самым повышают риск развития болезни. Факторами приобретенной предрасположенности являются ранее перенесенные заболевания головного мозга - черепно-мозговая травма, менингоэнцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения и др. На их основе в мозге формируется первичное поражение и спустя месяцы – годы развивается “вторая” болезнь – эпилепсия. Первичное поражение может носить очаговый или диффузный характер и чаще всего представлено очаговыми атрофиями, кистами, слипчивыми процессами в оболочках мозга. К факторам врожденной предрасположенности относят ранее перенесенную перинатальную патологию и родовую травму, которые так же приводят к первичному поражению головного мозга очагового или диффузного характера. Существует так же наследственная предрасположенность, представляющая собой наследственно обусловленные особенности метаболизма преимущественно на уровне нейромедиаторов и нейромодуляторов. Наследственная предрасположенность имеет полигенный тип наследования и является единственным этиологическим фактором идиопатических форм эпилепсий, тогда как при симптоматических формах развитие заболевания связывают с факторами приобретенной или врожденной предрасположенности, приводящими к первичному поражению мозга.

Клинически и нейрофизиологически эпилептические припадки подразделяются на парциальные и генерализованные.

Парциальные (фокальные, локальные)эпилептические припадки возникают вследствие очаговых нейронных разрядов из эпилептического очага – определенные зоны коры или корково-подкорковых структур. Они могут протекать без утраты, либо с утратой (изменением) сознания. Такие парциальные припадки (ПП) обозначаются соответственно как простые и сложные. По мере распространения чрезмерного нейронного разряда простые и сложные ПП могут переходить во вторично-генерализованный судорожный припадок. Таким образом, различают три типа ПП: простые, сложные, парциальные со вторичной генерализацией.

Простые парциальные припадки клинически могут быть представлены различными симптомами, что определяется локализацией эпилептического очага.

1. Моторные – клиническим эквивалентом данного вида простых ПП является локальная тонико-клоническая, тоническая, клоническая судорога. Чаще всего эта судорога локализуется в мышцах лица на одной стороне, либо в дистальной группе мышц руки или ноги. Обычно она возникает только в одной из этих мышечных групп, что определяется расположением эпилептического очага в передней центральной извилине соответственно их соматотопическому представительству. Судорога может остаться ограниченной, но чаще она распространяется по гемитипу верх или вниз с захватом все новых мышечных групп (восходящий или нисходящий «марш»). Описан так же ряд других подвидов моторных парциальных припадков: адверсивные – поворот головы и глаз в сторону, противоположную полушарной локализации эпилептического очага; постуральные – поворот головы и глаз сопровождается поднятием руки и поворотом туловища; фонаторные - ритмичное произнесение или (реже) выкрикивание одних и тех же гласных букв либо отдельных слогов, вследствие локальной судороги мышц голосовых связок.

2. Сенсорные – их клиническим эквивалентом являются элементарные сенсорные ощущения. В зависимости от локализации эпилептического очага выделяют следующие виды: соматосенсорные – локальные парестезии соответственно соматотопическому представительству очага без распространения или с распространением по гемитипу (чувствительный вариант Джексоновской эпилепсии); зрительные – искры, вспышки, звезды; слуховые – шум, треск, звон; обонятельные – неопределенный или неприятный запах; вкусовые – вкус горького, кислого, неприятный привкус во рту; головокружения – пароксизмы несистемного или системного головокружения.

3. Вегетативно-висцеральные – клинически характеризуются дигестивными и вегетативными симптомами. Дигестивные симптомы проявляются у больных как неопределенные и неприятные ощущения в эпигастральной области (чувство пустоты, стеснения, жара, “невесомости”). Вегетативный компонент припадка может быть представлен разнообразными симптомами: гиперемия лица, похолодание конечностей, гипертермия с ознобом, жажда, полиурия, тахикардия, повышение артериального давления.

4. Припадки с нарушением психических функций – клинически они протекают преимущественно как транзиторные расстройства памяти, эмоций, восприятия. Так, расстройства памяти наблюдаются при дисмнестических припадках – при них у пациента возникает ощущение “уже виденного”, “уже слышанного”, “уже пережитого” или “никогда не виденного”, “никогда не слышанного”, “никогда не пережитого”. Часто наблюдаются эмоционально-аффективные припадки, при которых на первый план выступает неопределенное и ничем не мотивированное чувство страха. Нарушения восприятия характерны для иллюзорных припадков, которые могут быть представлены разнообразными иллюзиями: зрительными (микропсии, макропсии, метаморфопсии), слуховыми (гипер- или гипоакузия, полиакузия), обонятельными (гиперосмия), вкусовыми (гипергейзия), соместетическими (аутотопогнозия, полимелия).

Сложные парциальные припадки клинически проявляются двумя видами: автоматизмы и височные псевдоабсансы.

1. Автоматизмы (психомоторные припадки) - действия различной степени сложности, которые больной совершает на фоне утраченного или сумеречно суженного сознания, с последующей амнезией или «обрывками» воспоминаний. Простые автоматизмы не превышают по длительности 5 минут и обычно в дальнейшем полностью амнезируются. Это могут быть автоматизмы оралиментарные (глотание, жевание, облизывание, сосательные движения, высовывание языка), жестов (потирание рук или лица, перестановка вещей), мимические (выражение страха, гнева, радости, смех), речевые (произнесение отдельных букв, слогов, слов, отдельных фраз), прокурсивные (кратковременные эпизоды ходьбы, при которых больной “натыкается” на предметы или людей). Более длительными и сложными по структуре являются амбулаторные автоматизмы, которые протекают на фоне сумеречно суженного сознания и впоследствии могут оставаться в памяти больных в виде их отдельных эпизодов. При них действия больного могут быть внешне ориентированы и правильны (ходьба с обхождением препятствий, переход улицы по разрешающему сигналу светофора, поездка в транспорте и т.п.), хотя по окончанию автоматизма цель подобных действий, а также механизм их выполнения остаются. Длительность амбулаторных автоматизмов составляет в среднем от 30 до 60 мин., хотя в некоторых случаях она может достигать нескольких часов и даже суток (эпилептические трансы).

2. Височные псевдоабсансы – их клиника аналогична простым абсансам (см. ниже) и отличается от них только длительностью утраты сознания составляющую в этих случаях 1 – 2 мин (при простых абсансах обычно не более 5 сек).

Парциальные припадки со вторичной генерализацией (вторично генерализованные) представляют собой генерализованный судорожный припадок, которому непосредственно предшествует простой или сложный парциальный припадок. Простой парциальный компонент в структуре подобных припадков обозначается в литературе как аура. Клинические проявления ауры разнообразны и соответствуют различным видам простых парциальных припадков: моторные, сенсорные, вегетативно-висцеральные, в виде нарушения психических функций. В случаях наличия ауры её характер является ведущим клиническим симптомом, по которому может быть установлена локализация эпилептического очага.

Генерализованные эпилептические припадки клинически могут протекать в виде ряда судорожных и бессудорожного типов припадков. Наиболее частым типом судорожных являются генерализованные тонико-клонические припадки, реже тонические, клонические, миоклонические (генерализованные мышечные миоклонии), атонические (внезапные падения больного). Что же касается генерализованного бессудорожного типа припадков, то в литературе он обозначается как абсанс.

Генерализованный тонико-клонический припадок начинается внезапно без ауры в виде утраты сознания, крика, резкого падения больного (падает «как подкошенный»). Вначале генерализованным судорогам соответствует тоническая фаза (15 – 30 с) со следующими симптомами: тонический спазм жевательных (возникает прикус языка) и дыхательных мышц (приостанавливается дыхание), тоническое разгибание туловища, тоническое сокращения (сгибание, а затем разгибание) мышц конечностей. Вслед за фазой тонических развивается фаза клонических судорог (1 – 2 мин): отмечаются клонические судороги в мышцах, восстанавливается дыхание, лицо багровеет, наблюдается пена изо рта. Постепенно частота мышечных сокращений уменьшается вплоть до их полного исчезновения, шумное и прерывистое дыхание нормализуется, наблюдается расслабление мышц с непроизвольным мочеиспусканием (редко – дефекация), а больной засыпает (послеприпадочный сон). Длительность послеприпадочного сна составляет в среднем 20-30 минут, при чем больного на этой фазе припадка практически невозможно разбудить. По мере пробуждения очень характерно “ступенеобразное” восстановление сознания. Больной просыпается крайне дезориентированным: не понимает где находится, не может определить времени суток и т.п. В момент пробуждения больные часто жалуются на головную боль, боли в мышцах, сонливость, плохое самочувствие. Нередко постприпадочный сон может быть очень кратковременным или вообще отсутствовать, а постприпадочное состояние протекает с преимущественно или исключительно качественными расстройствами сознания: больной возбужден, порывается встать и куда-то идти, выполняет достаточно простые и стереотипные действия (одевается, собирает вещи и т.п.).

Абсансы клинически подразделяются на два вида – простые и сложные. Простые абсансы протекают только в виде внезапной и кратковременной (обычно не более 3-5 сек.) утраты сознания и проявляются следующими симптомами: «застывание» в предшествующей позе, отсутствие речевого контакта, отсутствующий взгляд, внезапное и полное восстановление сознания с отсутствием постприпадочного сна. При сложных абсансах вышеописанная утрата сознания сочетается с рядом других симптомов. Ими могут быть следующие проявления: легкие подергивания мышц лица или конечностей (абсансы с легким клоническим компонентом), падения головы и рук, а так же общее падение (абсансы с атоническим компонентом), тоническое разгибание туловища с закатыванием глаз кверху (абсанс с тоническим компонентом), жестикуляция и движения губами (абсансы с автоматизмами), выраженные вегетативные симптомы в виде тахикардии с учащением дыхания и гиперемией лица (абсансы с автономными симптомами). Обычно абсансы амнезируются, хотя в некоторых случаях больные осознают, что с ними что-то произошло. Эпилептический статус представляет собой особое эпилептическое состояние при котором генерализованные или вторично-генерализованные тонико-клонические припадки следуют друг за другом с коротким временным интервалом без полного восстановления сознания в межприступном периоде. Глубина количественных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома) нарастает в межприступном периоде от припадка к припадку, что в первую очередь обусловлено нарастающим отеком головного мозга.

Диагностика эпилепсии требует тщательного расследования врачом части каждого случая приступа нарушения сознания у военнослужащего методом целенаправленного расспроса его и очевидцев. Результаты опроса и врачебного осмотра необходимо оформить в виде акта о припадке. В описании припадка должны найти отражение следующие вопросы:

– обстоятельства, при которых произошел приступ;

– время суток;

– предполагаемые провоцирующие факторы или повод к возникновению (недосыпание, переутомление, употребление алкоголя, психогении и т.п.);

– наличие предшественников припадка, их структура и продолжительность;

– состояние сознания в начале и во время припадка;

– темпы утраты сознания и падения;

– наличие судорог, их характер и локализация;

– цвет лица, кожи, слизистых оболочек в начале и во время припадка;

– состояние пульса и дыхания;

– состояние глазных яблок (открыты, закрыты, не было ли их подергиваний или тонического поворота);

– состояние зрачков (ширина, реакция на свет);

– состояние физиологических рефлексов до, во время и после припадка;

– наличие патологических рефлексов до, во время и после припадка;

– реакция больного на сенсорные раздражители до, во время и после припадка (реакция на болевые, световые и другие интенсивные воздействия);

– наличие упускания мочи или кала;

– наличие прикусов языка, щек;

– наличие пены у рта;

– телесные повреждения;

– продолжительность периода нарушения сознания;

– темп восстановления сознания;

– общая продолжительность припадка и его отдельных проявлений;

– особенности постприпадочного состояния (наличие постприпадочного сна, спутанности сознания, автоматизмов, их продолжительность);

– воспоминание о припадке (сохранено, отсутствует);

– меры, предпринятые для купирования припадка и их эффективность.

При подозрении на эпилептический характер припадков военнослужащих следует направить на обследование в госпиталь. Обязательным является проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), которая выявляет ряд электрографических феноменов: генерализованный пароксизм, а так же проявления эпилептической активности в виде очаговых и генерализованных спайков, пиков, острых волн, комплексов спайк-волна, пик-волна, острая-медленная волна и т.п. При отсутствии подобных изменений на ЭЭГ у лиц с неподтвержденными и единичным припадками в анамнезе целесообразно выполнение ЭЭГ с предшествующей депривацией сна. Если же при достаточно типичной клинической картине эпилепсии у пациента не удается зарегистрировать пароксизм, то последнее не должно служить основанием для отказа от диагноза эпилепсии и проведения лечения.

Нейрорентгенологические исследования у лиц с эпилептическими припадками определяются прежде всего возможностью ранней диагностики актуальной церебральной патологии при отсутствии других симптомов этих заболеваний (опухоли, артериовенозные мальформации, паразитарные кисты и т.п.). С этой целью применяются методы нейровизуализации (КТ, МРТ), позволяющие выявить даже незначительные структурные изменения при эпилепсии и эпилептическом синдроме.

Первая врачебная помощь во время генерализованного судорожного припадка заключается в оказании первой помощи с целью сберечь пациента от дополнительных ушибов и повреждений. Необходимо подложить под голову мягкий предмет; освободить шею и талию от стеснения воротником, галстуком, поясом; осторожно придерживать голову и конечности; положить больного на бок и при необходимости проводить мероприятия препятствующие развитию асфиксии (достать запавший язык, очистить рот от слизи и крови, ввести воздуховод и т.д.). Если на момент оказания первой помощи имеется клиническая картина развернутого припадка, необходимо однократно внутримышечно ввести раствор сибазона (диазепама, реланиума) 0,5%-2 мл. После купирования припадка больных следует направлять в многопрофильный госпиталь с перечисленными выше документами. Госпитализация необходима для углубленного обследования больных в целях уточнения диагноза и подбора при необходимости адекватной противосудорожной терапии.

Эпилептический статус представляет непосредственную угрозу для жизни больного и требует проведения неотложных лечебных мероприятий уже на этапе первой врачебной помощи. Для поддержания жизненных функций обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, необходим контроль за дыхательными и сердечными функциями, дача кислорода (6 л/мин.). Если возникший припадок не заканчивается через 2-4 минуты, то больному необходимо внутримышечно ввести 2 мл. 0,5% сибазона (0,01 г.). При неэффективности через 5 минут препарат вводят внутривенно медленно в дозе 0,01-0,04 г. При необходимости повторяют инъекцию через 30 минут – 1 час, затем через 4 часа (суточная доза может доходить до 0,07 г.). В случае невозможности по каким-либо причинам применить бензодиазепины, в частности, при трудностях налаживания внутривенного медленного вливания, назначают лекарственную клизму из 2,0 хлоралгидрата. При сохранении приступов более 15 минут внутримышечно вводится лазикс 2 мл. 1% раствора и 10 мл. 25% раствора магния сульфата внутривенно.

Квалифицированная помощь и специализированная помощь. В случаях распознавания симптоматической этиологии припадков лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания. Основу лечения эпилептических припадков составляет терапия антиэпилептическими препаратами: бензонал 0,05 - 0,1 г. Терапевтическая доза для взрослых составляет 300 - 800 мг/сутки, кратность приема – 2-3 раза в день, фенобарбитал 0,05 - 0,1 г. Терапевтическая доза для взрослых составляет 60-240 мг/сутки. Кратность приема 1-2 раза в день. При возможности назначения – карбамазепина (терапевтическая доза 15-20 мг/кг день) или вальпроата (терапевтическая доза 20-30 мг/кг). Если эпилептический статус остается резистентным к предшествующей терапии, то показано медленное, внутривенное введение 20-30 мл. 2% тиопентала натрия (максимальная разовая доза 1 г.) на фоне миорелаксантов и искусственной вентиляцией легких (совместно с реаниматологами). Управляемый наркоз поддерживается в течение 12-24 часов после последнего паттерна эпилептического припадка на ЭЭГ или клинического припадка, если ЭЭГ недоступна.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2030 | Нарушение авторских прав