АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вызванные эпилептические припадки

У некоторых больных эпилепсией эпилептические припадки вызываются, как правило, всегда одними и теми же факторами:

а) несенсорного характера (усталость, прием алкоголя, эмоциональные нагрузки, недосыпание и др.);

б) сенсорными факторами (рефлекторные эпилептические припадки).

Теоретически сенсорное раздражение любой модальности может вызвать рефлекторный эпилептический припадок, однако на практике чаще всего встречаются зрительные и слуховые рефлекторные эпилептические припадки, т.е. припадки, вызванные зрительными и слуховыми раздражениями. Остальные модальности сенсорных раздражений – обонятельные, вкусовые, вестибулярные, соматосенсорные и другие способны вызвать эпилептический припадок у больного эпилепсией гораздо реже. Примеры некоторых сенсорных раздражений приведены выше при описании генерализованных миоклонических припадков. К наиболее частым рефлекторным припадкам относят приступы grand mal, типичные простые абсансы и эпилептические билатеральные массивные миоклонии.

Часто повторяющиеся или длительно существующие эпилептические припадки (эпилептический статус). Под эпилептическим статусом понимают такую последовательность повторяющихся припадков, при которой в перерывах между ними мозг больного либо полностью, либо в значительной степени не приходит в исходное межприступное состояние. Клинических разновидностей эпилептического статуса может быть столько, сколько существует разновидностей эпилептических припадков. Группа генерализованных эпилептических статусов состоит из судорожных (статус grand mal, тонический, клонический и миоклонический эпилептические статусы) и бессудорожных (статус абсансов) вариантов. Статус односторонних припадков может носить, соответственно, тонико-клонический, тонический или клонический характер. Среди парциальных припадков выделяют статусы соматомоторных и психомоторных припадков.

Наиболее актуальным в клиническом отношении является эпилептический статус генерализованных судорожных припадков типа grand mal. Его типичная клиническая картина характеризуется повторением припадков (до 300 и более в сутки), развитием глубокого коматозного состояния, которое остается в перерывах между приступами, редукцией фазы клонических судорог, нарастающим отеком мозга, гипертермией, грубыми нарушениями метаболизма и витальных функций. Прогностически неблагоприятными для жизни признаками является высокая частота приступов (через каждые 2-3 мин), продолжительность статуса свыше 2-4 сут. Летальный исход, по данным французских авторов, наступает в 20-30% наблюдений, несмотря на все методы лечения. При благоприятном исходе выход из статуса происходит постепенно, в течение нескольких часов или суток, через стадию сопора и оглушения с сохранением клинических признаков высокой судорожной готовности мозга в виде двигательного беспокойства, миоклонии мышц лица и конечностей. По данным Bancaud (1979), статус grand mal обусловлен первично-генерализованными припадками лишь в 30% наблюдений, а в остальных 70% представлен вторично-генерализованными судорожными припадками. Вот почему после прекращения статуса нередко выявляются быстро или медленно регрессирующие очаговые, чаще двигательные, выпадениия различной интенсивности.

Статус абсансов может продолжаться до нескольких часов и реже суток. Основным клиническим содержанием является изменение сознания различной степени от легкого его нарушения, верифицируемого лишь экспериментальными нейропсихологическими пробами, до состояния летаргии, которое иногда называют «эпилептическим ступором». Чаще всего речь идет о нарушении сознания по типу спутанности (confusion – по терминологии французских авторов) или оглушения, когда больной гиподинамичен или неподвижен, молчалив, отвечает на вопросы не всегда и лишь односложно. Выражение лица чаще бессмысленное, отсутствующее, нередки миоклонии век либо автоматические внешне упорядоченные движения и действия. Выход из статуса часто быстрый и полный. В типичных случаях на ЭЭГ наблюдается «машинный ритм» комплексов «пик-волна» с частотой 3 герц.

Статус парциальных соматомоторных припадков. Чаще встречается у детей, в силу высокой предрасположенности к локализации эпилептического очага в роландовой области коры. Проявляется тоническими, клоническими и тонико-клоническими судорогами мышц определенного сегмента одной половины тела с джексоновским маршем или без такового. Приступы продолжаются около 1 мин, повторяются до десятков в час, в течение нескольких часов или суток. В тяжелых случаях сопровождаются нарушениями вегетативных функций и сознания. При выходе из статуса, как правило, остается глубокий, медленно регрессирующий гемипарез.

Статус психомоторных припадков изучен недостаточно и описывается в литературе редко. Основным клиническим содержанием является более или менее продолжительное изменение сознания по типу спутанности или сумеречного состояния, которое может сопровождаться автоматическими движениями и действиями чаще диспрактического характера. Кратковременной моделью подобного статуса могут служить височные псевдоабсансы, или автоматизмы. Статус психомоторных припадков необходимо дифференцировать со статусом абсансов, сумеречными состояниями сознания типа фуг и трансов неэпилептического происхождения и пароксизмами глобальной преходящей амнезии сосудистой этиологии, встречающейся у взрослых. В первом случае дифференциальной диагностике может помочь наличие «машинного ритма» на ЭЭГ при статусе абсансов, а во втором – отсутствие эпилептической активности при фугах и трансах неэпилептического происхождения.

Из наблюдаемых нами 460 детей, больных эпилепсией, генерализованные припадки выявлены у 85%, из них у 31% – абсансы, у 23% – парциальные припадки (у 75% – височные). В эпилептическом статусе находились 1,5% больных.

Диагностика

В диагностике эпилепсии важнейшее место занимает регистрация пароксизмальной активности с помощью электроэнцефалографического исследования, которое представляет собой прямую регистрацию корковой активности. ЭЭГ, сделанная во время приступа, имеет высокую информативную значимость, тогда как ЭЭГ, полученная в межприступный период, может соответствовать норме. Признаками пароксизмальной активности является внезапное изменение частоты, внезапное уменьшение или увеличение амплитуды основных ритмов, либо появление графоэлементов в виде комплексов «пик-волна», «полипик-волна», «острая волна», «медленная волна». При проведении компьютерной томографии выделяют две группы изменений:

1. грубые органические процессы в мозге – кисты больших полушарий, парэнцефалия, гематомы, кальцификаты;

2. расширение подоболочечных пространств и желудочных систем, изменение плотности мозгового вещества, очаги различной плотности с отёком и дислокацией желудочковой системы, диффузная атрофия вещества головного мозга.

Ядерно-магнитный резонанс позволяет увидеть структуры мозга в различных плоскостях и исследовать состояние локального кровотока и метаболизма, что позволяет уточнить локализацию и степень зрелости эпилептического очага.

Эпиреакция, эпилептиформный синдром

Эпилептическая реакция – приступ, возникающий вслед за раздражителем, возникает однократно или эпизодически, протекает без тяжёлого постприпадочного состояния, при эпиреакции не наблюдается периодичности и прогредиентности, для эпиреакции характерно отсутствие чётких пароксизмальных явлений на ЭЭГ.

Эпилептиформный синдром характеризуется повторными пароксизмами, возникающими при наличии активно текущего патологического процесса, при эписиндроме регистрируются изменения на ЭЭГ, при устранении основного заболевания эписиндром ликвидируется, если не успел сформироваться эпилептический очаг или рубец.

Дифференциальный диагноз с неэпилептическими пароксизмами

При возникновении эпилептических приступов их следует дифференцировать от фебрильных судорог, неонатальных судорог, гипоксических пароксизмов, метаболических пароксизмов, психогенных и вегетативных пароксизмов.

Эпилептический статус – 7.41

Эпилептический статус – состояние, при котором эпилептические пароксизмы отмечаются непрерывно в течение 30 минут и более, и больной в промежутках между припадками не приходит в сознание. Эпилептический статус относится к неотложным состояниям, может привести к разнообразным осложнениям и при отсутствии адекватной терапии к неблагоприятному походу.

Серия эпилептических припадков отличается от эпилептического статуса лишь тем, что больной в межприступный период приходит в сознание.

Основные принципы терапии эпилепсии.

Основными принципами терапии эпилепсии являются:

1. Установление доверительных отношений с пациентом.

2. Адекватность и индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов и их дозировок.

3. Непрерывность и длительность лечения.

4. Комплексный подход к лечению.

Выбор препаратов для терапии основных видов припадков

Таблица 5. Зависимость эффективности (в порядке убывания) АЭП от вида эпилептических припадков.

Психические расстройства при эпилепсии.

Психические расстройства при эпилепсии разделяют на 2 группы:

1. Постоянные

2. Временные

К постоянным расстройствам относят своеобразные изменения личности по эпилептоидному типу и эпилептическую деменцию.

Изменения по эпилептоидному типу характеризуется полярными психическими нарушениями. С одной стороны эти больные слащавые, прилипчивые, елейные, нередко заискивающие перед непосредственным начальством, с другой стороны – злопамятные, жестокие и агрессивные по отношению к близким людям, либо подчинённым. Динамика этих расстройств в первые годы болезни определяется лишь акцентуированием патологических черт характера, а в дальнейшем по мере прогредиентности заболевания описанные выше расстройства занимают весь психический уклад больного человека.

Как правило, параллельно с изменениями личности по эпилептоидному типу формируется эпилептическая деменция. Она характеризуется вначале постепенным снижением творческих способностей, оперативной памяти, выраженными эксплозивными расстройствами, затем – инертностью, вязкостью, предметно-конкретным мышлением и, наконец, олигофазией, выраженным мнестико-интелектуальным снижением, аспонтанностью. Эпилептическая деменция в своём развитии проходит три стадии:

1. Характеризуется нарушением целенаправленности в работе вследствие эмоциональной неадекватности, временами доходящей до аффективной дезорганизации, склонностью к конкретно-ситуационным решением, склонностью к застреванием.

2. Определяется сочетанием признаков парциальности и тотальности поражения психических функций. Среди первых – выраженная склонность больных к опосредованию понятий конкретными связями, установление конкретно ситуационных связей при классификации предметов, трудности номенации. Признаками более глубокого поражения психики следует считать не только увеличение случаев не понимания инструкций, но также не понимание содержащейся в ней условности, замедленность темпа ориентировочно- поисковых реакций, сужения объёма внимания, появление расстройств конструктивного праксиса, утрату целенаправленности в работе, брадикинезию.

3. Характеризуется наличием признаков тотального слабоумия, характеризующегося утраты способности к обобщению и абстрагированию, выделению главного, неадекватное отношение происходящему вокруг, выраженной инертности психических процессов, олигофазией.

В среднем эпилептическая деменция развивается через 10-15 лет после начала заболевания.

К временным расстройствам психики больных эпилепсией относят:

1. Дисфории – состояние характеризующиеся угрюмо-мрачным настроением, злобностью, агрессию на окружающих, которая внезапно начинается и внезапно заканчивается.

2. Экстатические состояния характеризующиеся немотивированным подъёмом настроения, речевым пафосом, идейностью, слащавостью.

3. Эпилептические психозы.

Различают три группы эпилептических психозов:

1. Транзиторные психозы с острым началом и быстрым окончанием, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. К ним относят психотические эпизоды депрессии, мании, ипохондрические состояния, состояния тревоги с идеями отношения, отравления, преследования, люцидных кататонических расстройств, онейроидной кататонии, сумеречных расстройств сознания, делирия.

2. Группа приступообразных эпилептических психозов с более растянутым началом и окончанием, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В клинике этих психозов преобладают аффективные, депрессивно-бредовые, маниакально-бредовые, кататоно-бредовые и кататонические приступы.

3. Хронические эпилептические психозы сопровождались аффективно-бредовыми состояниями с преобладанием сверхценных идей, галлюцинаторными включениями, сутяжным бредом, с проявлениями вторичной кататонии.

Особую группу эпилептических психозов составляют альтернативные психозы или психозы замещающие эпилептические припадки. Данные состояния, как правило, связывают с феноменом «насильственной» нормализацией ЭЭГ, чаще всего эти психозы связывают с влиянием антиконвульсантов на электрическую активность головного мозга.

Таблица 6. Психопатологические «синдромы-мишени» и выбор препаратов (А. Максутова, В.Фрешер,1998)

Контрольные вопросы

1. Назовите фазы генерализованного тонико-клонического припадка?

2. Что такое абсанс?

3. Чем отличается истинный абсанс от ложного абсанса?

4. Какие изменения личности сопровождают в течение эпилептического процесса?

5. Назовите критерии эпилептической деменции?

6. Антиконвульсанты какой группы используются для лечения генерализованных тонико-клонических приступов.

Учебные элементы

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 983 | Нарушение авторских прав