АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Специфическое расстройство спеллингования (навыков письма – дизграфия)

Расстройство проявляется с началом обучения в школе в трудностях правописания слов и выражения мыслей соответственно возрастным нормативам знания грамматики. В мягких случаях расстройство может обратить на себя внимание лишь к 10 годам или позднее. В письменной речи много грамматических и стилистических ошибок. Характерны множественные зачеркивания и переписывания текста, отказы закончить упражнения. По мере продвижения в школе в сравнении со сверстниками обращает внимание очевидная примитивность письменной продукции больных. Они не способны адекватно облегчить мыслью предложение и выстроить их в правильной последовательности. Трудности в произнесении слов по буквам нарастают по мере усложнения вновь приобретаемых слов. Поведение в школе характеризуется низкими прилежанием, дисциплиной, интересом к учебе, но могут быть успехи в других предметах. Для диагностики этого расстройства не должно быть грубых признаков педагогической запущенности, а невербальный интеллект IQ должен быть выше 70.

Специфические нарушения навыков счета (дискалькулия).

Распространенность расстройства составляет около 6% детей школьно возраста. Нарушения обнаруживаются с началом школьного обучения, когда при удовлетворительных успехах по другим предметам пациенты заметно отстают от сверстников даже в сложении однозначных чисел. Какое-то время расстройство может не слишком бросаться в глаза, если ребенок полагается на свою усидчивость и умение заучивать материал наизусть, но становиться окончательно очевидным при усложнении программы и повышении требований к пространственному мышлению. Навыки, требующие абстрактного математического мышления, также вызывают затруднения, но в меньшей степени, чем элементарные арифметические операции. Возможно сочетание с нарушением активности внимания, патологией речи, другими расстройствами школьных навыков, а также вторичными эмоционально-поведенческими проблемами. При этом расстройстве уровень невербального IQ должен превышать 70 и в анамнезе отсутствуют выраженные признаки педагогической запущенности. В некоторых случаях отмечается смешанное расстройство школьных навыков, когда сочетаются расстройство счета с расстройствами чтения и письма.

Специфическое расстройство двигательных функций (диспраксия)

Распространенность составляет 6% детей в возрасте от 5 до 11 лет. Преобладают мальчики. К заболеванию могут предрасполагать органические мозговые поражения, полученные в пре- и перинатальном периоде. Расстройство становится заметным по мере того, как усложняются задачи по координации моторики, выполняемые растущим ребенком. В сравнении со сверстниками, задерживаются нормальные этапы двигательного развития ребенка. В возрасте 2-4 лет неловкость и неуклюжесть характеризует все поведение, требующее координации моторики. Детям трудно самим застегивать одежду, брать и не ронять предметы, не наткнуться на что-то при ходьбе и беге. Походка неустойчива, они часто падают. В более позднем возрасте им трудно пользоваться карандашом, играть в игры типа «конструктор» или с мячом. Высока сочетаемость с расстройствами речи, эмоциональными и поведенческими проблемами.

Принципы терапии специфических расстройств развития школьных навыков.

Решающее значение в формировании чтения, письма, счета играет проведение специального комплекса медико-педагогических мероприятий, включающих:

¨ проведение курса логопедических занятий, психологических тренингов и медикаментозной терапии, включающей:

¨ ноотропные препараты

¨ седативные препараты

¨ антидепрессанты

¨ витамины

При наличии резидуально-органического психосиндрома целесообразно подключить рассасывающие препараты и дегидратацию.

Дополнительные лечебные мероприятия:

- Физиотерапия

- ЛФК

- Массаж

Необходимо выбрать профиль учебного заведения.

Синдром раннего детского аутизма

Детский аутизм – нарушение психического развития, характеризующаяся качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности.

Основными проявлениями раннего детского аутизма является отрыв от реальности, отсутствие потребности в контакте с окружающими, страх новизны, эмоциональная холодность или безразличие к близким («аффективная блокада»). Наиболее отчетливо синдром раннего аутизма проявляется с 2 до 5 лет, хотя отдельные признаки отмечаются в более раннем возрасте.

Основные клинические варианты аутентических расстройств.

1. Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант детского аутизма).

2. Синдром Аспергера (аутическая психопатия).

3. Синдром Ретта.

4. Аутизм, развивающийся после приступа шизофрении (детский «процессуальный аутизм).

1. Синдром раннего детского аутизма Каннера.

Развитие синдрома начинается до 3-х летнего возраста. Его определяют аутистическая отгороженность детей от реального мира с неспособностью формировать общение и неравномерностью созревания (асинхронностью развития) психической, речевой, моторной и эмоциональной деятельности. Для этого заболевания характерно недостаточное различение одушевленных и неодушевленных объектов. Форма общения с родными (особенно с матерью) – симбиотическая или индифферентная, смена привычного жизненного стереотипа, а также появление новых лиц вызывает реакцию страха, недовольство с агрессией и самоагрессией. Моторика детей угловата со стереотипными движениями, «ходьбой на цыпочках». Речь развивается слабо, нарушено произношение звуков, необычная модуляция. Дети говорят о себе в 2 и 3 лице, не задают вопросов. У больных резко изменена игровая деятельность, которая сводится к однообразному пересыпанию, перекладыванию предметов, обнюхивания и облизывания (неигровыми предметами с одержимостью).

С раннего возраста при синдроме Каннера нарушается инстинктивная жизнь. Так, обращает на себя внимание изменение аппетита. Больные с трудом привыкают к новому виду пищи, на протяжении многих лег предпочитают одни и те же продукты. Наблюдается инверсия цикла сна.

Синдром Каннера приобретает наиболее завершенную форму в возрасте 3-5 лет. Отмечается вторичная задержка психического развития (IQ больных в большинстве случаев ниже 70). У детей нередко формируется выраженный олигофреноподобный дефект с аутистическими формами поведения. После достижения 5-6 летнего возраста – проявление синдрома частично компенсируется.

2. Синдром Аспергера.

При этом синдроме дети напоминают больных с синдромом Каннера, но отличаются от них достаточной сохранностью речи, большим развитием интеллекта, более благоприятным прогнозом. Как и другие формы детского аутизма, синдром Аспергера начинается в раннем детском возрасте, но диагностируется нередко при поступлении больных в школу. В дальнейшем ограниченность общения нарастает, достигая степени полного отрыва от реальности. Общие интересы со сверстниками не привлекают этих детей, они замещаются особыми интересами «заумного» отвлеченного характера. Несмотря на трудности общения, составляющие сущность аутизма, интеллект остается достаточно сохраненным. Выразительных мимических движений мало, жестикуляция обеднена, моторка угловата. Отмечаются также двигательные стереотипии (например, раскачивание). Аутистические игры часто определяются непреодолимыми влечениями к ним. Для больных с синдромом Аспергера характерна привязанность к дому, сочетающаяся с отсутствием привязанности к близким. Больные могут обучаться в обычной школе, в дальнейшем относительно достаточное развитие функций интеллекта сочетается с нарушениями социальной ориентации.

3. Синдром Ретта.

Синдром Ретта обычно возникает у детей (преимущественно у девочек) с нормально протекавшими беременностью, родами и развитием в течение первых месяцев жизни (иногда до 18 месяцев). Затем происходят остановка в развитии и катастрофический регресс всех форм психической деятельности с возникновением моторных стереотипии, аутизма, прогрессирующего моторного снижения, последующей инвалидизации и смерти.

Течение синдрома подразделяется на стадии.

На I стадии – «аутистической» – происходит остановка в психическом развитии ребенка с исчезновением интересов к играм и окружающим людям. Поведение ребенка не отличается от того, что наблюдается при аутистических синдромах у детей. Обращает внимание понижение мышечного тонуса, замедление роста головы. Длительность этой стадии несколько месяцев.

II стадия – «быстрого регресса» характеризуется быстро наступающим распадом речи, апраксия, общим моторным беспокойством. В кистях рук появляются движения моющего и потирающего характера. Больные царапают себя, жуют пальцы рук. Пропадает способность удерживать в руках предметы. Меняется походка (ходят, широко расставив ноги, покачиваясь). На этой стадии больные выглядят отгороженными от окружающего мира. Длительность стадии – несколько недель, месяцев, реже лет.

III стадия – «псевдостационарная» – характеризуется слабоумием с полной утратой речи. Появляется крупноразмашистый тремор головы, туловища, рук. Утрачивается способность жевать, больные переходят на сосание.

В 1/3 случаев возникают эпилептические припадки. Общая активность детей обедняется, приобретая характер бесцельной ходьбы, может возникать мимолетный интерес к игрушкам (больные подходят к ним, приближают к ним лицо, касаются губами). Эта стадия может длиться несколько лет, в течение которых аутистические проявления нивелируютя, появляется оживление, интерес к окружающим. Смягчается насильственность «моющих» и других движений в кистях рук.

IV стадия – «тотального слабоумия» – характеризуется полной утратой не только речи, но и способности к ходьбе. Нарастают неврологические симптомы (развивается спинальная атрофия, спастическая ригидность в конечностях). Смерть наступает в разные сроки – обычно между 12-25 годами от начала заболевания, что практически соответствует возрасту больных.

4. Аутизм после приступов шизофрении (детский аутизм процессуального генеза).

В МКБ 10 этот вид расстройства называется атипичным психозом. Это психоз начинается не с первого года жизни, а у детей 3-5 летнего возраста, после периода нормального психического развития. Состояние в начале характеризуется неврозоподобными, аффективными, кататоническими расстройствами и другими позитивными симптомами, свойственными детской шизофрении.

После выхода из психоза в клинической картине обнаруживается остановка в умственном развитии, появлении моторных стереотипий, нарушение речи, эмоциональное оскуднение и выраженный аутизм. Таким образом, после перенесения приступов шизофренического психоза формируется особое дефицитарное состояние, сходное с симптомами Каннера. Лечение и организация помощи больным с аутизмом.

Специфической терапии аутистических расстройств не существует и поэтому терапия носит преимущественно симптоматический характер.

Фармакотерапия у больных с детским аутизмом показана при выраженной агрессивности, самоповреждающем поведении, гиперактивности, расстройствах настроения.

Используют нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол, сонапакс, эглонил).

Антидепрессанты (азафен, амитриптиллин, лудиомил).

Для коррекции расстройств сна могут быть использованы транквилизаторы (нозепам, тазепам, сибазон).

Ноотропы (пирацетам, ноотропил, энцефабол, пиридитол) и аминокислоты (когитум, глицин, глутаминовая кислота).

Особое внимание уделяют церебролизину.

Почти во всех случаях заболеваниях используются витамины группы В, С, Е, Средства, улучающие мозговое кровообращение (кавинтон, стугерон).

Помимо перечисленных видов биологической терапии необходимо проведение психотерапии в ребенком и его родными и коррекционно-педагогической работы» трудотерапии, музыкотерапии, логопедических занятий, ЛФК.

Контрольные вопросы

I. Назвать виды специфических расстройств развития речи.

1. Перечислить клинические признаки расстройств артикуляции речи, расстройств экспрессивной речи, расстройств рецептивной речи.

2. Назвать принципы терапии расстройств речи.

3. Дать клиническую характеристику диспраксии.

4. Охарактеризовать признаки специфических расстройств развития школьных навыков.

5. Перечислить принципы терапии нарушения школьных навыков,

6. Назвать клинические признаки синдрома Каннера.

7. Назвать клинические признаки синдрома Аспергера.

8. Назвать клинические признаки синдрома Ретта и стадии развития болезни.

9. Дать клиническую характеристику постпроцессуального аутизма.

II. Назвать принципы терапии аутистических расстройств.

_

В последние десятилетия во всем мире отмечается повышение интереса к проблеме умственной отсталости в самых различных аспектах – клинико-психологическом, социальном, медико-биологическом. Это объясняется несколькими причинами: во-первых, развитие социально-технического прогресса предъявляет к личности повышенные по сравнению с прошлым требования; в этих условиях затруднения психологической и социальной адаптации вследствие сниженного интеллекта возникают у широкого круга лиц; во-вторых, изучение этиологии умственной отсталости получило в последнее время мощный стимул благодаря достижениям биологических дисциплин, позволившим более глубже понять причины поражения головного мозга и меры по их профилактике; в-третьих, усиливающееся нарушение экологического равновесия повышает риск воздействия неблагоприятных тератогенных и наследственных факторов, угрожая ростом числа заболеваний центральной нервной системы, в том числе и олигофрении.

Определение

Умственная отсталость (олигофрения, малоумие, психическое недоразвитие) является аномалией развития личности и обусловлено наследственной неполноценностью мозга или поражением его на ранних (до 3-х лет) этапах онтогенеза. В последние годы отмечается некоторое увеличение частоты умственной отсталости, что можно объяснить более точным учетом больных олигофренией и развитием лечебно-реанимационной службы в микропедиатрии.

Этиология олигофрении представлена в основном биологическими факторами (эндогенно наследственными и экзогенными), которые на разных этапах онтогенеза оказывают повреждающее действие на головной мозг и его последующее развитие.

В особую группу выделяют дифференцированные формы умственной отсталости. В нее входят нозологически самостоятельные заболевания, для которых умственная отсталость является лишь одним из симптомов, хотя, как правило, самым тяжелым. Чаще это генетически обусловленные (эндогенные) нарушения и клинические варианты интеллектуального недоразвития, которые группируют по какому-то одному клиническому симптому, отражающему общее патогенетическое звено поражения головного мозга, например, наследственные дефекты метаболизма, синдром Дауна, синдром Клайнфелтера и др. К этой же группе относят и некоторые экзогенно обусловленные нарушения, но при наличии определенной специфичности клинической картины этих нарушений: алкогольную фетопатию, последствия ядерной желтухи, врожденный токсоплазмоз, сифилис и др.

В настоящее время главными признаками олигофрении (по Ковалеву В.В., 1995) являются:

I. Тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактного мышления при меньшей выраженности нарушений предпосылок интеллекта и относительно менее грубым недоразвитием эмоциональной сферы;

II. Непрогредиентность интеллектуальной недостаточности, являющейся следствием нарушения онтогенетического развития, а также непрогредиентность вызвавшего недоразвитие патологического явления. Диагностика олигофрении основана на следующих критериях:

1. Коэффициент интеллекта (IQ), определяемый на основании количественного показателя по шкале Векслера;

2. Особенности клинико-психопатологических симптомов;

3. Выраженность и глубина интеллектуальной недостаточности.

Классификация олигофрении

В отечественных подходах принято выделять три степени олигофрении: дебильность, имбецильность и идиотия.

Дебильность – это легкая степень психического недоразвития с широким диапазоном интеллектуальной недостаточности (IQ=50-80). При хорошем внимании и хорошей механической памяти эти дети способны к обучению по специальной программе вспомогательных школ, основанной на конкретно-наглядных методах обучения, овладевают определенными трудовыми навыками и могут проявлять самостоятельность в несложных трудовых процессах. Возможна полная социальная адаптация подростков с легкой дебильностью.

Имбецильность – средняя и выраженная степень умственной отсталости (IQ=20-50). Мышление имбецилов конкретно, непоследовательно, туго подвижно. Образование отвлеченных понятий по существу недоступно. Запас сведений и представлений ограничен узким кругом сугубо бытовых, повседневных вопросов. Отмечается резкое недоразвитие восприятия, внимания и памяти. Речь косноязычна и аграмматична, словарный запас беден и состоит из наиболее часто употребляемых в обиходе слов и выражений. Развитие статических и локомоторных функций резко задержано и они недостаточно дифференцированы. Имбецилы необучаемы по существующим в нашей стране программам вспомогательных школ. При относительно хорошей механической памяти некоторые из них могут овладеть написанием и чтением букв и порядковым счетом, но пользуются знаниями механически, как заученными штампами. Им доступны навыки самообслуживания и элементарные трудовые процессы, но к самостоятельной работе они, за редким исключением, неспособны. У имбецилов легко развиваются неадекватные реакции, иногда больные бывают злобными и агрессивными. У некоторых отмечается повышение и извращение влечений. Повышенная внушаемость и подражательность в неблагоприятной среде способствуют появлению асоциальных форм поведения.

Идиотия – самая глубокая степень умственной отсталости (IQ менее 20). Способность воспринимать окружающее резко снижена, процессы восприятия слабо дифференцированы. Эмоции элементарны и в основном определяются инстинктивной жизнью – чувством удовольствия и неудовольствия. Статические и локомоторные функции грубо не развиты, многие больные не могут ходить и стоять. При идиотии одни больные вялы, малоподвижны, предоставленные самим себе пребывают в однообразном положении, другие – беспокойны, двигательно возбудимы, совершают стереотипные движения, у них легко возникают состояния психомоторного возбуждения с элементами ярости, агрессии и аутоагрессии (царапают себя, кусают, наносят удары). У них не развиваются навыки самообслуживания и опрятности, нуждаются в постоянном уходе и надзоре.

В соответствии с международной классификацией психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) при умственной отсталости выделяют четыре категории: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. И, таким образом, МКБ-10 включает тяжелую умственную отсталость как самостоятельную единицу, выделение которой основано на показателях коэффициента умственного развития.

Основными признаками для распознавания умственной отсталости являются: начало в раннем возрасте, задержка собственно интеллектуального развития, а также сопутствующие нарушения социального функционирования. Чем больше выражено расстройство, тем раньше оно обращает на себя внимание. Выявление резко усиливается с началом обучения в школе, достигая максимума в 10-15 лет. Умеренные и более тяжелые формы расстройства равномерно представлены во всех социальных слоях общества, тогда как легкие формы доминируют в малообеспеченных семьях, где число таких детей достигает 10-30%.

Умеренная и тяжелая умственная отсталость чаще всего соответствует эндогенно-наследственным формам и представлена характерным синдромом. Идентифицировано свыше 200 синдромов, связанных с умственной отсталостью, затрагивающих практически любое звено биохимии и физиологии мозгового функционирования.

В большинстве случаев легкой и умеренной умственной отсталости когнитивное и интеллектуальное снижение не является глобальным, при этом обнаруживается разброс относительно сохранных способностей и навыков. При благоприятных социальных условиях и доступности медико-реабилитационной помощи двум третям пациентов удается снять диагноз по мере общего повышения уровня социальной компетентности.

Условные разграничения по степени тяжести расстройства опираются, прежде всего, на уровень социального приспособления человека.

При легкой умственной отсталости (дебильность) – F 70 (по МКБ-10) – пациенты приобретают речевые и гигиенические навыки с некоторым отставанием от своих здоровых сверстников. Большинство из них в дошкольном возрасте часто неотличимы от здоровых детей и способны использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе, а также они способны усваивать навыки обслуживания и самообслуживания. Отставание психомоторики у таких детей в дошкольном возрасте минимально. Основные затруднения обычно наблюдаются в школьной успеваемости и у многих особенными проблемами являются овладение чтением и письмом. К позднему подростковому возрасту при благоприятных условиях они осваивают программу 5-6 классов обычной школы, в дальнейшем могут справиться с посильной работой, не требующей навыков абстрактного мышления, включая неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд. Заметная эмоциональная и социальная незрелость серьезно затрудняет адаптацию к культурным традициям и нормам, а также возможно проявление последствий ограничения социальной роли – неспособность справляться с требованиями семейной жизни и воспитанием детей.

При использовании стандартизованных тестов (методика Векслера) коэффициент уровня интеллектуального развития (IQ) располагается в диапазоне 50-69.

При умеренной степени (имбецильность) – F 71 (по МКБ-10) – речевые навыки и навыки самообслуживания редко достигают среднего уровня развития, что приводит к необходимости надзора за такими больными на протяжении всей жизни. Школьное обучение чрезвычайно ограничено, однако часть пациентов иногда осваивает основные навыки для чтения, счета и письма. Специальные образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков. Специализированные программы для таких детей соответствуют замедленному характеру обучения с небольшим объемом усваиваемого материала. Возможно освоение социальных и ручных навыков, самостоятельные покупки, поездки по знакомым местам. В дальнейшем больные могут избирательно общаться и устойчиво справляться с неквалифицированным или несложным трудом в специальных условиях (при тщательном построении задания и обеспечении квалифицированного надзора во время работы). Совершенно независимое проживание достигается редко. У них часто диагностируются эпилепсия и другие соматические и неврологические нарушения.

Тем не менее, такие люди физически активны и способны ходить без посторонней помощи. В целом они обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях. Коэффициент интеллектуального развития (IQ) при умеренной умственной отсталости обычно находится в диапазоне 35-49.

При тяжелой умственной отсталости (тяжелая олигофрения) – F 72 (по МКБ-10) – развитие речевых навыков и моторики минимально. В дошкольном возрасте больные, как правило, не способны к самообслуживанию и общению. Только в подростковом возрасте при систематическом обучении может появиться ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элементарных навыков самообслуживания. По клинической картине, наличию органической патологии и сопутствующих психических и сомато-неврологических расстройств эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости. В отличие от нее коэффициент интеллектуального развития (IQ) при тяжелой умственной отсталости находится в пределах от 20 до 34.

При глубокой умственной отсталости (идиотия) – F 73 (по МКБ-10) – пациенты ограничены в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство пациентов остаются малоподвижными и неспособными контролировать физиологические отправления. С ними возможны только самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Минимальное развитие сенсомоторики позволяет в некоторых случаях при систематической тренировке добиться резко ограниченных навыков самообслуживания лишь в подростковом возрасте. Это делает необходимым постоянный уход и надзор за такими больными. В большинстве случаев устанавливается органическое поражение головного мозга, а также сопутствующие психические и тяжелые неврологические и соматические заболевания, такие как, атипичный аутизм, эпилепсия, расстройство зрения и слуха. Коэффициент умственного развития (IQ) – ниже 20.

Такова в общих чертах психопатологическая структура недоразвития типичной олигофрении. Однако при умственной отсталости в целом структура психического недоразвития часто неравномерна и не исчерпывается только основными, характерными для олигофрении симптомами.

Клинические формы

Клинические картины олигофрении отличаются не только по формам, но и по своей внутренней структуре.

На основании своеобразия активности, аффективности, физических и сенсомоторных особенностей, преобладания логической или «практической» структуры интеллекта, можно выделить следующие формы (Д.Н. Исаев, 1971; 1982):

I. Астеническая форма – характеризуется легко истощающимся и неустойчивым вниманием. По этой причине дети неспособны длительно работать в течение целого занятия в школе. Им не удается четко сосредоточиться при устных объяснениях учителя, при чтении, письме, решении задач или выполнении простых трудовых заданий, когда требуется некоторое напряжение внимания.

Таблица 7. Клинические формы легкой умственной отсталости

У детей выявляется эмоциональная неустойчивость в виде раздражительности, плаксивости и быстрой смены настроения от хорошего к плохому. Эти расстройства могут сочетаться с постоянным добродушным фоном настроения. У некоторых детей поведение может быть расценено как психопатоподобное. Более чем у половины пациентов отмечается крайне неловкая, тяжелая и неуклюжая моторика, затруднения в тонкой координации движений, особенно кистей рук. Относительно малая общая психическая отсталость (у 80% из них до школы окружающие почти не замечают отставания психического развития или недооценивают его глубину) сочетается с недостаточным запасом пространственных представлений. Практически у всех детей отмечается выраженное затруднение в овладении простыми школьными навыками – чтения, письма или счета, причем у разных детей эти навыки страдают в различной степени. На основании этого выделяют пять вариантов этой формы:

1. Основной вариант – основные клинические особенности проявляются в виде «западения» школьных навыков, аффективной неустойчивостью, истощаемостью, неровностью поведения, неловкостью моторных проявлений. На этом фоне у одних больных преобладает утомляемость, истощаемость нервной деятельности, у других – относительно легкая возбудимость и эмоциональная неустойчивость.

2. Брадипсихический вариант – преобладающим является замедление темпа психических процессов, и, в первую очередь, затруднение мышления и речи.

3. Дислалический вариант – кроме симптоматики, характеризующей всю группу, наиболее выраженными являются нарушения речи: дислалические явления, неправильное понимание, дифференциация и воспроизведение фонем при отсутствии дефекта слуха. Речевые расстройства при этом варианте не являются грубыми, но они более выражены по сравнению с изменениями речи у других больных этой формы.

4. Диспрактический вариант – выявляется при наличии преобладающих нарушений тонкой моторики. В остальном дети мало отличаются от других больных с этой формой.

5. Дисмнестический вариант – выраженные нарушения памяти ярко выделяются на фоне других относительно более сохранных психических процессов.

II. Атоническая форма – при ней преобладающим является нарушение внимания. Исключительно настойчивое прямое обращение к детям может заставить их сосредоточиться на некоторое время. Если стимул извне отсутствует, то они не способны ни воспринимать, ни тем более репродуцировать свой опыт. Дети страдают «болезненной подвижностью внимания». Любые новые раздражения их немедленно отвлекают. Они «перескакивают» от одного впечатления к другому, не пережив воспринятое достаточно глубоко.

На первом плане одновременно с умственной отсталостью находится резко выраженная неспособность к психическому напряжению, что проявляется в виде чрезмерной отвлекаемости и неспособности к сосредоточению. Недостаточность психического напряжения обнаруживается также в вялости, низкой активности или даже полной бездеятельности. Поведение этих детей бывает недостаточно связным и последовательным, а иногда и явно нецеленаправленным. Моторное беспокойство состоит из беспрестанно повторяющихся элементарных и нелепых движений или действий.

Важной чертой, характерной для этого контингента больных, является невозможность установления с ними настоящего контакта: одни не умеют, хотя и желают, вступить в общение со сверстниками, другие – почти постоянно пребывают в одиночестве. У части детей отмечается наличие гиперсексуальности в форме бесцельного эксгибиционизма или мастурбации. Естественно, что такое нецеленаправленное, беспокойное, иногда и нелепое поведение затрудняет их воспитание и обучение.

Несмотря на то, что дети представляют довольно четко очерченную клиническую группу, разнообразие симптоматики позволяет разделить их на следующие варианты:

1. Аспонтанно-апатический – отличительными чертами является особенно выраженное обеднение эмоций, снижение активности, резкое ограничение интересов.

2. Акатизический – характеризуется необычной непоседливостью, суетливостью, двигательным беспокойством. Постоянная «активность» детей нецеленаправленна, бессмысленна и определяется не внутренними побуждениями, а главным образом изменениями в окружающей обстановке.

3. Мориоподобный – его особенностью служит эйфорический, приподнятый фон настроения, сочетающийся с разболтанностью, развязностью, расторможенностью, многоречивостью и дурашливым поведением.

III. Дисфорическая форма – характеризуется целенаправленным поведением, грубо расстроенным вниманием и различной по интенсивности аффективной напряженностью. Эти дети капризны, раздражительны, плаксивы и легко возбудимы. Без провоцирующих факторов извне у них могут возникать аффективные вспышки, которые часто сопровождаются разрушительными действиями и агрессией. Такие пациенты постоянно ссорятся со сверстниками, дерутся с ними, наносят увечья, угрожают расправой. Почти у половины детей резко усилены примитивные влечения, двигательная расторможенность.

Овладение навыками письма, чтения и счета происходит в замедленном темпе или становится невозможным, в том числе и при достаточно сохранных интеллектуальных возможностях, которые не препятствуют освоению программы вспомогательной школы. Это связано с неловкой моторикой у детей, затруднениями в овладении пространственными и временными представлениями, нарушениями внимания, недостаточной памятью и особенно аффективными расстройствами.

IV. Стеническая форма – это самая многочисленная из всех форм. Она отличается сравнительно равномерным недоразвитием как интеллектуально-мнестических, так и эмоционально-волевых функций. Ограниченное и упрощенное мышление этих пациентов сочетается с примитивной и недостаточно дифференцированной аффективной сферой. В сравнении с вышеописанными клиническими формами у них более целенаправленное, устойчивое и организованное поведение. Однако в целом оно лишено творческой инициативы и любознательности. Дети с данной клинической формой проявляют достаточно удовлетворительную выносливость и прилежание в посильной для них умственной и физической нагрузкой. Чувства этих детей отличаются незрелостью и недифференцированностью. Аффективные проявления у них почти не сбалансированы. Преобладающим фоном настроения являются добродушие и беспечность. Поведение часто носит импульсивный и хаотичный характер. Они не учитывают и не предвидят возможные последствия своих действий. Несмотря на это, их считают наиболее активными, самостоятельными и трудоспособными.

Данная группа не вполне однородна по своему составу и в ней выделяют два клинических варианта:

1. Уравновешенный вариант – при ней соотношение между состоянием интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сфер относительно сбалансировано (уравновешено), поэтому трудно говорить о преобладающем нарушении одной из них.

2. Неуравновешенный вариант – при этом варианте интеллектуальная неполноценность сочетается с суетливостью, двигательным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью, а нередко повышенной возбудимостью.

Основные принципы терапии лиц с умственной отсталостью

Терапевтическое вмешательство проводится только в случае целостной оценки состояния больного в соответствии с описанными формами психического недоразвития. После этого возможно проведение дифференцированного лечения.

Больным с астенической формой олигофрении большую пользу приносят относительно мягкие стимуляторы: препараты аралии, лимонника, левзеи или в части случаев стимуляторы более сильного действия – кофеин, амитриптилин. В качестве тонизирующих средств используются также витаминопрепараты (тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота, пиридоксин, аскорбиновая кислота) и гормоны (тиреоидин, кортин, метилтестостерон и др.). Хороший эффект получается при применении некоторых биогенных препаратов и стимуляторов: стекловидного тела, ФИБСа, апилака, алоэ, а также введении средств, содержащих аминокислоты (гидролизин, глютаминовая кислота и др.). Особенно успешным оказалось длительное применение ноотропных препаратов (энцефабол, пиридитол, аминалон и др.).

Целесообразно сочетание перечисленных медикаментов с седативными средствами и малыми транквилизаторами. К наиболее употребляемым относятся: бромиды, валериана, пустырник, сернокислая магнезия, мепробамат, амизил, триоксазин, элениум и др. Проведение лечения больных с брадипсихическим вариантом астенической формы требует преобладания стимулирующих средств над успокаивающими.

Лечение больных с атонической формой психического недоразвития – более трудная задача, она требует проведения длительных курсов лечения сильнодействующими препаратами. В качестве стимуляторов, помимо средств, применяющихся при лечении астенической формы (дозировки которых увеличиваются), используются главным образом такие препараты, как мелипрамин, нуредал, амитриптилин. Эти препараты улучшают продуктивность больных, делают их более активными и общительными.

Больным с акатизическим вариантом, отличающимся непрестанным двигательным беспокойством, целесообразно назначить аминазин и другие препараты фенотиазинового ряда в комбинации с нуредалом или мелипрамином, что упорядочивает поведение больных, делает их более продуктивными.

Дети, страдающие дисфорической формой олигофрении, также с большим трудом поддаются терапии. Наиболее эффективными оказываются элениум, седуксен, сибазон в течение длительного времени.

Больные с уравновешенным вариантом стенической формы обходятся без специального лечения. Поведение же детей неуравновешенного варианта зачастую требует коррекции с помощью соответствующих медикаментозных средств.

И, наконец, одним из принципиальных условий лечения больных с психическим недоразвитием должна быть убежденность в возможности улучшить их интеллектуальное функционирование, а также добиться их удовлетворительной социальной адаптации.

Медико-социальная реабилитация детей с умственной отсталостью

Дети с относительно тяжелыми степенями психического недоразвития выявляются в дошкольном возрасте, дети же с легкими степенями чаще всего обнаруживаются с началом школьного обучения.

В каждом случае необходимо выбрать соответствующий состоянию ребенка реабилитационный план, назначить коррекционно-педагогические меры и медикаментозное лечение.

Способы коррекции психических нарушений у детей с умственной отсталостью определяются структурой интеллектуального дефекта, эмоционально-волевыми расстройствами, семейной ситуацией и т.д. Очень важно выявить наиболее сохранные стороны психической деятельности и, опираясь на них, построить план обучения и приспособления ребенка в социуме.

Для каждого ребенка, больного олигофренией, важен индивидуальный подход. При планировании коррекционных мероприятий должна быть сформулирована достижимая цель – компенсация дефекта или посильная социальная адаптация со способностью к какой-либо самостоятельной деятельности.

Лечебно-педагогические меры являются, в том числе, и профилактикой возникновения на фоне отсталости невротических и психотических расстройств. Они способствуют предупреждению декомпенсации дефектного состояния и/или его углубления.

Важно помнить и о существенной роли педагога в диагностике олигофрении и реабилитации детей с умственным недоразвитием. Педагог имеет все условия для оценки умственной, эмоциональной и социальной зрелости ребенка, начавшего учебные занятия.

Для клинической диагностики существенны данные об усвоении процесса чтения, письма, счета. Большое значение имеет отношение ученика к своим затруднениям, его реакция на поощрения и критику. Очень важно знать, каковы интересы ученика, способность ориентироваться в привычной школьной ситуации, новой обстановке, явлениях общественной жизни, природе.

Мнение педагога особенно существенно во всем, что касается поведения ученика, его исполнительности, добросовестности, отношения к учебе, соученикам и старшим. В процессе учебных занятий легче оценить активность, сосредоточение, устойчивость и истощаемость внимания, пресыщение в деятельности, отношение к учебной нагрузке, понимание заданий, умение самостоятельно работать, способность пользоваться помощью старших, быть продуктивным в своей работе.

Задержка психического развития

К данной группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между нормой и олигофренией.

В отечественной литературе распространен термин «задержка психического развития» (ЗПР), предложенный Сухаревой Г.Е. (1965, 1970). Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия – «пограничная интеллектуальная недостаточность». К пограничным формам интеллектуальной недостаточности относятся различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и олигофренией. Они характеризуются, прежде всего, замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличаются от олигофрении и имеют тенденцию к компенсации и обратному развитию.

В отличие от пограничных форм интеллектуальной недостаточности, при олигофрении отмечаются тотальность, стойкость и необратимость психического дефекта, а ведущим признаком является нарушение собственно интеллектуальной деятельности, которое определяет особенности нарушений других психических функций. Эти критерии являются дифференциально-диагностическими при разграничении ЗПР и олигофрении.

Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль биологические факторы, в том числе интоксикации, инфекции, обменно-трофические расстройства, травмы и т.п., которые ведут к негрубым нарушениями темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения; с другой стороны, играют роль социальные факторы, включая неблагоприятные условия воспитания, дефицит информации и т.п. Большему выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т.п.).

Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. Основным механизмом задержки психического развития является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов поведения и деятельности человека (Певзнер М.С., 1966).

На основе патогенетического принципа все пограничные формы интеллектуальной недостаточности разделены на 4 группы (Ковалев В.В., 1973):

1. Дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;

2. Энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

3. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

4. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии Американской ассоциации по проблемам умственной неполноценности).

В каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится какому-либо фактору, но в происхождении интеллектуальной недостаточности обычно участвуют и другие патогенетические факторы.

Приведем клиническую характеристику каждой из форм пограничных состояний интеллектуальной недостаточности.

Дизонтогенетические формы возникают вследствие нарушенного созревания наиболее молодых структур головного мозга, главным образом лобной коры, вызванного различными этиологическими факторами (конституционально-генетическими, внутриутробной инфекцией, легкие формы родовой патологии, токсико-инфекционные воздействия в первые годы ребенка). При этой форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости. Это выражается в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, непосредственности, беспечности, беззаботности, чрезмерной доверчивости и внушаемости, а также преобладающим мотивом в получении сиюминутного удовольствия. Эти дети неутомимы в игре, им свойственна живость воображения, выдумка, фантазия, жизнерадостность. В интеллектуальной деятельности также преобладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать и в школьном возрасте. Дети не способны к занятиям, требующим волевого усилия, не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает к началу школьного обучения феномен «школьной незрелости». Напротив, понятие «школьная зрелость» определяется следующим образом: ребенок должен владеть к началу школьного обучения дифференцированным восприятием, произвольной концентрацией внимания, аналитическим мышлением (постигать существенные признаки и связи между явлениями), рациональным подходом к действительности, логическим запоминанием, тонкой моторикой руки и зрительно-двигательной координацией, а также усваивать по слуху разговорную речь и другие символы.

Интеллектуальная недостаточность при дизонтогенетических формах имеет вторичный характер, появляющийся за счет отставания в созревании компонентов формирующейся личности. Особенности мышления этих детей сближаются с особенностями мышления детей с олигофренией. К их числу относятся преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим, склонность к подражательному виду деятельности, слабость логической памяти. Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности отличаются от таковых при ядерной умственной отсталости. Выраженная тенденция к сглаживанию и обратимости позволяет говорить не об олигофрении, а о задержке психического развития (Ковалев В.В.1995).

Наиболее изученным клиническим вариантом среди дизонтогенетических форм является простой психический инфантилизм (по Ковалеву В.В., 1973).

Энцефалопатические формы известны под различными названиями: «инфантильный и ювенильный органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция», «дефицит активного внимания» и др. Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушением интеллектуальной деятельности, обусловленным остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интоксикаций. В отличие от более грубых и менее обратимых расстройств при органической деменции описываемые в данной группе состояния чаще имеют функционально-динамический характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности.

При энцефалопатических формах чаще всего наблюдаются церебрастенические состояния и психоорганические синдромы.

При церебрастенических состояниях на первый план выступают повышенная утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продуктивностью, нарушениями внимания и памяти.

Картина церебрастении может усложняться расстройством формирования высших корковых функций. В этих случаях речь идет о «резидуальной церебрастении с нарушениями развития школьных навыков» (Мнухин С.С., 1968). В структуре церебрастенического синдрома у этих детей отмечаются затруднения в анализе и синтезе пространственных отношений (ориентировка в сторонах тела, конструирование пространственных фигур, складывание разрезных картинок). Нарушения праксиса проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации речевых рядов, неспособности быстро изучить алфавит. В период школьного обучения у детей долго не автоматизируются навыки чтения и письма. При письме под диктовку у таких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустического и оптического характера. Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абстрактному мышлению.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении могут наблюдаться другие синдромы и симптомы. Среди них наиболее часто наблюдаются эмоционально-волевые, неврозоподобные, апатические, эйфорические, двигательные, эпилептиформные нарушения.

Эмоционально-волевые расстройства проявляются эмоционально-волевой неустойчивостью (отсутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия), аффективной возбудимостью, патологией влечения (сексуальная расторможенность, уходы и бродяжничество и др.).

У детей с неврозоподобными расстройствами проявляются повышенной возбудимостью, неустойчивостью вегетативных реакций, нарушением сна и аппетита, повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, эмоциональной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроения. Эти нарушения могут сочетаться с общей двигательной расторможенностью, суетливостью, а также с рассеянной неврологической симптоматикой. С возрастом нарушения вегетативной регуляции редуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, эпизодические страхи), выявляющиеся на фоне двигательного беспокойства, повышенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сенситивности, плаксивости.

Дети с апатическими расстройствами характеризуются явлениями вялости, замедленности, монотонности, слабости побуждений. Интеллектуальная деятельности в таких случаях значительно нарушена. Поведение таких детей вне школы характеризуется пассивностью, безынициативностью, хотя у некоторых детей медлительность и инертность в интеллектуальных видах деятельности сосуществуют с двигательной расторможенностью.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрастенических и психоорганических синдромах различна, однако общим является их относительная обратимость в условиях специального обучения и воспитания и проведения соответствующих мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей компенсации значительно выше.

Основным диагностическим критерием при энцефалопатических формах является диссоциация между сравнительно грубо выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности и относительно сохранными собственно интеллектуальными возможностями. Уровень обобщения, абстрагирования, логических процессов, способность к использованию помощи и переносу усвоенных способов действия на новый материал у таких детей значительно выше, чем у детей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается тенденция к положительной динамике показателей интеллектуальной деятельности, особенно в специальных условиях.

Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств. Известно, что выключение или снижение деятельности органов слуха или зрения в результате врожденной или приобретенной в раннем детстве глухоты и слепоты лишает ребенка одного из наиболее важных источников информации, видоизменяет его познавательную деятельность. Нарушения слуха и зрения отрицательно влияют и на формирование личности ребенка, которое протекает в особых условиях.

Патофизиологическим обоснованием влияния нарушенного слуха или зрения на развитие познавательной деятельности и личности ребенка являются известные положения И.М. Сеченова (1952) и И.П. Павлова И.П. (1951), которые указывали, что функциональное состояние ЦНС зависит от уровня потока афферентации. Л.С. Выготский (1924) рассматривал отсутствие слуха или зрения как «социальный вывих», поясняя, что «глаз и ухо человека – это не только физические органы, но и социальные». Поэтому «недостаток этих органов – это, прежде всего, выпадение серьезных социальных функций, перерождение социальных связей, смещение всех систем поведения».

Речевые расстройства занимают ведущее место в клинической картине при данном виде интеллектуальной недостаточности и определяет характер процессов мышления этих детей: замедление темпа формирования речи в первые 3 года жизни, недоразвитие фонетической стороны речи (смазанность произношения, смешение звонких и глухих звуков, замена многих звуков на звук «т», например, «собака – тобака», нечеткость произношения и опускание безударных окончания и начала слов. Весьма характерно своеобразие голоса и интонаций: приглушенность, хриплость, неестественные модуляции. Особенностями речевого поведения тугоухих являются повышенное внимание к жестикуляции и мимике говорящего собеседник или учителя в связи со стремлением «считывать с губ» говорящего.

Помимо речевых нарушений в формировании интеллектуальной недостаточности при тугоухости имеет отставание в становлении абстрактно-познавательной деятельности и задержка развития словесно-логического мышления при сохранности конкретных форм мышления. В первую очередь у детей с тугоухостью обнаруживается недостаточность тех видов интеллектуальной деятельности, которые тесно связаны с речью. Затруднения у них вызывают задания, требующие речевого оформления и речевого отчета. Нарушено выделение и закрепление отдельных свойств предметов, вследствие чего страдает формирование предметных представлений.

Одновременно с этим дети с нарушением слуха проявляют достаточную способность к выполнению довольно сложных конструктивных заданий (кубики Кооса, создание по образцам моделей из конструктора, рисование, лепка и др.), что значительно отличает их от детей-олигофренов, изобразительная и конструктивная деятельность которых намного беднее и в основном имеет подражательный характер.

Клиническая картина интеллектуальной недостаточности у глухих и тугоухих детей осложняется вследствие эмоционально-волевой незрелости, формирующейся вследствие сенсорной и социальной депривации, особенностей семейного воспитания и длительной психической травматизации. Недостаточная самостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с повышенной тормозимостью, малой общительностью, склонностью к реакциям отказа, протеста создают дополнительные трудности при обучении этих детей. Проявления психических отклонений у данного контингента детей отчетливо выступают с началом школьного обучения. При частом поражении ЦНС сопутствующими инфекциями и токсическими веществами у этих детей могут наблюдаться церебрастенические и психоорганические симптомы, которые проявляются нарушениями работоспособности и сочетаются с отмеченными выше расстройствами.

При слепоте и слабовидении зрительное восприятие у детей ограничивается замедленностью, узостью обзора, недостаточностью четкости и яркости, иногда искаженностью предметов. Характер и степень интеллектуальных расстройств, так же как и при поражении слуха, зависят от времени возникновения дефекта зрения.

При врожденной слепоте ребенок не получает никакого запаса зрительных представлений, задерживается освоение пространства и предметной деятельности. Даже слабовидение вызывает недоразвитие психомоторной сферы. У слепых и слабовидящих детей задержка интеллектуального развития выражается в виде более позднего формирования первичного обобщения, дефицита информации, замедления развития познавательных процессов. Качественные особенности интеллектуальной недостаточности проявляются в особенности мышления, речи, восприятия, внимания и памяти. У них обнаруживается слабость абстрактного мышления преобладание чувственно-образного способа суждений. По сравнению со зрячими их представления и знания о предметах реального мира схематичны, скудны, не отражают полностью существенных признаков. Часто речь формируется с задержкой на 1-2 года. Вместе с тем сформировавшаяся речь нередко бывает более богатой по лексике, чем у зрячих сверстников. По структуре и интонациями она напоминает речь взрослых. Отмечается склонность к рассуждательству, разрыв между относительно богатым словарем и фактическими знаниями ребенка. Слова часто не выражают истинного и конкретного их значения.

Интеллектуальные особенности слабовидящих представлены формальностью мышления, преобладанием общих и неконкретных знаний, недостаточно адекватным использованием понятий, словесных обозначений. Речевая функция отличается большой хрупкостью и истощаемостью.

У слабовидящих детей в период начала обучения могут возникать специфические затруднения в овладении навыками письма и чтения. Дети не всегда видят строку, путают сходные по начертанию буквы, что мешает овладению техникой чтения, пониманию содержания прочитанного. Смешение цифр по начертанию препятствует овладению процессами счета и решению задач. В обычных условиях обучения дети не видят написанного на школьной доске, таблице, у них быстро наступает утомление и снижение работоспособности.

Характерными особенностями психомоторики являются малоподвижность, вялость, медлительность, на фоне которых возникают характерные для слабовидящих детей двигательные стереотипии. Задержка развития моторики и пространственных представлений обусловливает замедленное формирование навыков самообслуживания.

Так же как и у глухих детей, у слабовидящих наблюдается своеобразный парциальный инфантилизм: выраженная зависимость от матери, склонность к одиночеству, негативизму, страх всего нового. Овладение практическими навыками связано также с условиями воспитания по типу гиперопеки. В начале школьного обучения такие дети с трудом адаптируются к новой среде, у них нередко возникают невротические расстройства, относимые к «неврозам адаптации».

Возникновению интеллектуальной недостаточности при дефектах анализаторов и органов чувств способствует отсутствие своевременного и полноценного дефектолого-педагогического (сурдологического и тифлопедагогического) воздействия. В структуре интеллектуального дефекта у этих детей преобладает недостаточность тех функций, в развитии которых ощущениям и представлениям принадлежит важная или ведущая роль.

Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства. В отечественной литературе эта группа пограничной интеллектуальной недостаточности рассматривается в рамках сборной неклинической группы «педагогической запущенности» (Сухарева Г.Е., 1965) или «микросоциально-педагогической запущенности» (Ковалев В.В., 1976). К ней могут привести многие факторы: факторы воспитания ребенка в семьях умственно отсталых и примитивных родителей, воспитание в условиях «порочной эмоциональной ситуации» (фрустрации), в конфликтных семьях, где отсутствует один из родителей, где создаются условия безнадзорности. Микросоциально-педагогическая запущенность и нарушения школьной адаптации могут возникать у детей с потенциально сохранными интеллектуальными способностями, но с проявлениями патологии поведения как следствия конституциональных или приобретенных нарушений формирующейся личности и характера.

В основе микросоциально-педагогической запущенности лежат социальная незрелость личности и недостаточность таких ее компонентов, как система интересов и идеалов, нравственных установок, которые, по мнению психологов, обусловлены исключительно социально. Отсутствие или недостаточная сформированность интеллектуальных интересов, потребности в труде, недостаточность чувства долга, ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных обязанностей ведут к отклонениям в поведении и отказу от посещения школы, нежеланию учиться, стремлению к легкой жизни, непосредственному удовлетворению элементарных интересов, пренебрежению обязанностями.

Интеллектуальная недостаточность у этих детей и подростков проявляется в более или менее выраженном недостатке объема знаний, представлений, которые должны иметься у ребенка данного возраста, при наличии достаточной способности к обобщению и абстрагированию, умения использовать помощь в выполнении тех или иных заданий, хорошей ориентировки в повседневной житейской ситуации. Вместе с тем структура интеллектуальной недостаточности при микросоциально-педагогической запущенности не ограничивается только недостатком объема знаний, но включает в себя относительно бедную, неразвитую речь с преобладанием речевых штампов, бедность интеллектуальных интересов, недостаточность высших потребностей и установок личности.

Картина интеллектуальной недостаточности значительно усложняется и может приобретать патологический характер при сочетании микросоциально-педагогической запущенности с легкими проявлениями нарушения психического развития или негрубой резидуальной церебрально-органической недостаточностью. В отличие от ядерной умственной отсталости в случаях микросоциально-педагогической запущенности интеллектуальный недостаток тесно связан с дефектами воспитания и дефицитом информации в детском возрасте. С возрастом происходит ликвидация интеллектуальных отклонений. Данная группа интеллектуальной недостаточности может вести к нарушениям социальной адаптации, однако отечественные психиатры не склонны рассматривать ее как форму клинической патологии.

Психологическая диагностика задержки психического развития и медико-социальная реабилитация детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности

Методы психологической диагностики задержки психического развития должны обеспечивать достаточно полный охват различных компонентов психической деятельности ребенка, ее структурных, динамических аспектов. В настоящее время для применения используется комплексная психодиагностическая методика, разработанная сотрудниками Московского НИИ психиатрии Министерства здравоохранения России. С ее помощью оценивают как школьную зрелость ребенка, так и дифференцируют различные нарушения психического развития в старшем дошкольном возрасте (6-7 лет). Методика включает набор разнонаправленных заданий, специально адаптированных к данному возрасту. Процедура диагностического исследования носит унифицированный характер и построена на принципе обучающего эксперимента, вследствие чего достаточно прогностична. Получаемые с ее помощью данные подвергаются тщательному многостороннему качественному анализу по рекомендуемой схеме, после чего результаты ранжируются в соответствующих балльных оценках. Предметом качественно-количественного учета являются конкретные достижения ребенка при выполнении им отдельных заданий и некоторые особенности его эмоционально-волевой сферы, а также общие характеристики деятельности, включая умственную работоспособность. Методика предусматривает возможность сопоставления полученных количественных результатов со среднестатистическими оценками, характерными для возрастной нормы, задержки психического развития и олигофрении.

Широкое распространение в клинико-психологической практике получила методика Векслера Д., адаптированный детский вариант которой применяется для диагностики интеллектуального развития в возрасте от 5 до 16 лет. Эта методика позволяет провести психометрическую оценку интеллекта.

Особое место в психологической диагностике задержки психического развития занимает системный анализ высших психических функций, осуществляемый на основе нейропсихологического метода исследования. Этот метод позволяет целенаправленно оценить состояние зрительного или слухового восприятия, праксиса, речи, памяти и выявить, в частности, конкретные причины несформированности отдельных школьных навыков и соответственно оптимизировать процесс психолого-педагогической коррекции.

Психолого-педагогическая коррекция при задержках психического развития подразумевает выбор и реализацию специальных средств и условий педагогического воздействия на ребенка, основанных на учете его индивидуально-типических особенностей.

Как показывает реальная практика, лишь самые легкие формы задержки психического развития поддаются коррекции в условиях массовой школы. Наибольший коррекционный эффект может быть достигнут в условиях специализированного обучения, представленного различными организационными формами: классами индивидуального обучения, классами выравнивания, а также специальными школами и школами-интернатами для детей с ЗПР. Отбор в специальные школы проводится особыми комиссиями, в состав которых входят дефектолог, психоневролог, педагог.

Успешность реализации коррекционных программ для детей с ЗПР зависит от качества углубленной психолого-педагогической оценки каждого ребенка и сроков начала проведения коррекционных мероприятий в отдельном случае.

Основным принципом социальной адаптации и реабилитации детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности является индивидуальный подход в каждом отдельно взятом случае. Изложенные выше особенности клинических проявлений и динамики пограничных форм интеллектуальной недостаточности определяют применение дифференцированных мер социальной адаптации и реабилитации при них.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1803 | Нарушение авторских прав