АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ананкастное расстройство личности (F60.5)

Расстройство личности, которое характеризуют:

а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или
графиками;

в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению
задач;

г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность
продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;

д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;

е) ригидность и упрямство;

ж) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точ­
ности, как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо
другим людям;

з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности (F60.6)
Расстройство личности, которое характеризуют:

а) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекатель­
ности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в соци­
альных ситуациях;

564 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопас­
ности;

е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со
значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или
отвержения.

Расстройство типа зависимой личности (F60.7) Расстройство личности, которое характеризуют:

а) стремление переложить на других большую часть важных решений в своей
жизни;

б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от
которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям;

в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых инди­
видуум находится в зависимости;

г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха
неспособности к самостоятельной жизни;

д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться
предоставленным самому себе;

е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных
советов и подбадривания со стороны других лиц.

Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощ­ном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.

В 1971 г. Б. В. Шостакович предложил делить психопатии на три большие груп­пы: личности с преимущественными нарушениями в сфере мышления (шизоид­ные и паранойяльные); с преобладанием эмоциональных расстройств (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми наруше­ниями (неустойчивые, астенические и психастенические личности). Примерно по тому же пути пошли американские классификации, начиная с DSM-III (1974) и до последней — DSM-IV-R (2003), в которых выделяются три кластера расстройств личности: кластер А — с проявлениями эксцентричности, странные личности (ши­зоидные, параноидные и шизотипические личности); кластер В — с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности аффектов (эмоционально-неустой­чивые, пограничные, антисоциальные, истерические и нарциссические личности); кластер С — с проявлениями тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-ком-пульсивные, зависимые личности).

Динамика психопатий (расстройств личности) внутренними закономерно­стями отличается от течения психических заболеваний, при которых изменения клинической картины определяются стадиями и формами течения болезни. Отли­чия динамики психопатий от течения заболевания состоят в том, что, несмотря на появление новых клинических признаков, у пациента сохраняется единство строя личности, коренного изменения его характера не происходит, не наблюдается ни исхода заболевания, ни выздоровления. Признаки обострения остаются тесно свя­занными с постоянно присущими характерологическими чертами.

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 565

При психопатиях основным является чувствительность личности к внешним психогенным и стрессовым факторам, а также зависимость проявлений личностных аномалий от возрастных кризов. Поэтому периодами повышенного риска обостре­ния и более яркого выявления патологических характерологических особенностей являются пубертатный и климактерический периоды. В пубертатном возрасте по существу происходит выявление и формирование большинства форм аномалий личности, в инволюционном — вначале заострение, а затем, по мере нарастания возрастных, старческих атеросклеротических изменений психики, нивелировка пси­хопатических структур личности.

В зрелом возрасте у ряда лиц благодаря механизмам адаптации вырабатываются вторичные личностные особенности, которые позволяют компенсировать наруше­ния поведения, и наступает относительная стабильность расстройств личности. В силу этих обстоятельств имеет место относительно редкая выявляемость психо­патий. Такие личности слывут в глазах окружающих как люди с плохим, тяжелым характером. Однако повышенная чувствительность аномальных личностей к пси­хогенным ситуациям проявляется на протяжении всей их жизни. Особые формы реагирования на психогению проявляются в виде психопатических реакций и со­стояний декомпенсаций.

Компенсация и декомпенсация личностных особенностей являются наибо­лее общими понятиями динамики расстройств личности вследствие стрессовых, психотравмирующих воздействий. Компенсация — тип динамики, при которой в результате развития вторичных характерологических черт происходит смягчение основных особенностей и наступает временная адаптация пациента к его социаль-ным условиям существования. Обычно компенсация происходит в благоприятных внешних условиях и сопровождается выработкой факультативных черт, которые маскируют стержневые облигатные характерологические черты. Нередко факульта­тивные черты настолько гипертрофируются, что сами становятся причиной наруше­ния адаптации, хотя основные признаки остаются скрытыми (гиперкомпенсация).

Декомпенсация проявляется заметным обострением всех присущих личности черт. Например, одним из обстоятельств, способствующих выявлению психопа­тических особенностей и даже декомпенсирующих их, является существование в условиях строго регламентированной дисциплины, к которым практически не спо­собны приспособиться неустойчивые личности [Шостакович Б. В., Матвеев В. Ф., 1988]. Среди состояний декомпенсации различают остро возникающее заострение личностных черт — характерологические (психопатические) реакции — и отно­сительно длительно формирующееся развитие личности, при котором наряду с усилением постоянно присущих проявлений возникают новые признаки, зачастую изменяющие структуру личности.

Под характерологической (психопатической) реакцией подразумеваются реак­ции, при которых в ответ на внешнее психотравмирующее воздействие возникает огрубение, утяжеление основных, облигатных сторон характера. Несмотря на их ско­ротечность, их продолжительность составляет от нескольких часов до нескольких дней, за исключением паранойяльных реакций, более длительных. Это, как правило, лишь количественное изменение постоянно присущих субъекту черт, представляю-

566 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

щее однозначные типу психопатии характерологические реакции. В других случаях кратковременные обострения приводят к значительному усилению дисгармонии личности с временным изменением ее структуры. Такие психопатические реакции обозначаются поэтому как инверсные, неоднозначные типу психопатий. При таких реакциях наряду с заострением облигатных черт самыми главными, приводящими к неправильному поведению оказываются резкое огрубление, усиление дополнитель­ных, факультативных проявлений патологического характера, которые утрачивают свою компенсаторную роль и становятся ведущими в клинической картине.

Психопатические реакции в одних случаях выражаются в острых аффективных разрядах или «реакциях мимо», когда аффект разряжается на случайных лиц, по­падающих в поле зрения психопата. В структуре таких реакций часто выступает связь форм реагирования с аномальными личностными особенностями. Так, воз­будимые психопаты склонны к злобным, агрессивным реакциям с нанесением себе самоповреждений, истерические личности — к театральным формам реагирования с рыданиями, ощущениями спазмов в горле, появлением временных моторных на­рушений. У личностей паранойяльных легко возникают сверхценные идеи раз­личного содержания. Неожиданные брутальные формы реагирования возможны у астенических и психастенических личностей.

Состояния декомпенсаций при психопатиях возникают обычно в условиях протрагированных психогений и выражаются в заострении личностных особен­ностей, когда происходит поломка компенсаторных механизмов. Вторичные (фа­культативные) черты отступают на второй план, и обнажается первичная струк­тура личности. В клинической картине декомпенсаций нередко имеют место и психогенные расстройства в виде слезливости, нарушений сна, пониженного фона настроения или ажитации, суетливости, снижения работоспособности. В такие пе­риоды, как правило, более четко выступают явления социальной дезадаптации (ча­стая смена работы, распад семьи, злоупотребление алкоголем, серия конфликтов с выяснением отношений). Частота психопатических реакций и декомпенсаций и их выраженность определяют общую динамику психопатии и свидетельствуют о ее глубине.

Среди патологических развитий наиболее распространенным является пара­нойяльное развитие личности, которое может возникать при любой форме рас­стройств личности. Психотравмирующий повод для его формирования может быть как реальным, так и мнимым либо переоцениваемым. В этом смысле ведущим явля­ется основной личностный радикал, определяющий выбор внешних обстоятельств, обладающих субъективной значимостью.

Вариантом патологического развития является формирование глубокой психо­патии, под которой понимается медленное, неуклонное усиление постоянно прису­щих личности черт вследствие воздействия протрагированных повседневных пси-хотравмирующих обстоятельств, приводящих к ухудшению социальной адаптации. В формировании таких состояний особое значение приобретает так называемый психопатический круг, когда неправильное поведение психопатической личности порождает постоянный конфликт с ближайшим окружением, который затем, в свою очередь, способствует дальнейшему заострению патологических черт.

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 567

Получены данные о роли специфической эндогенной почвы, участвующей в формировании динамических сдвигов при расстройствах личности и определяющей различия реагирования на психогенные воздействия в зависимости от преобладания гиперстенических или гипостенических черт личности. Так, Т. Б. Дмитриева (1990) выделила патохарактерологический, невротический и реактивно-психотический варианты динамики. Первый характеризуется возникновением психопатических (характерологических) реакций психотического и непсихотического уровня, вто­рой — появлением после патохарактерологического сдвига различных невроти­ческих симптомокомплексов, третий отличается развитием психотических психо­генных расстройств вслед за патохарактерологическим сдвигом психотического уровня.

Наличие динамических сдвигов в структуре психопатий, их клиническое оформ­ление и глубина имеют важное значение при экспертной оценке состояния лиц с расстройствами личности и поведения.

Судебно-экспертная оценка психопатий. Большинство лиц с нарушениями личности и поведения совершают противоправные деяния, не отличимые по частоте и мотивации действий от преступлений лиц, не обнаруживающих аномалий лично­сти. Однако существует группа психопатий, у которых особенности патологической личности влияют на их ООД. Нередко такие особенности обнаруживают возбуди­мые психопаты, у которых отмечается склонность к аффективным деликтам; у исте­рических лиц нередко имеют место противоправные деяния в виде мошенничества, совершения краж и других деяний, связанных со стремлением к красивой жизни. Общественную опасность представляют в ряде случаев паранойяльные личности, когда они, чтобы привлечь внимание к себе и осуществить реализацию своих сверх­ценных идей, совершают противоправные поступки, в том числе убийства.

Основные сложности возникают в экспертной оценке при констатации неблаго­приятных форм динамики. В этих случаях экспертное решение может быть неодно­значным.

Однозначные (гомономные) типу психопатии реакции рассматриваются как постоянно свойственные типу расстройства личности способы реагирования на стрессовые воздействия. Возникающие проявления, главным образом признаки значительной аффективной напряженности с аффектами гнева, раздражения, су­щественно не меняют структуру личности. При неоднозначных (гетерономных) типу психопатии реакциях вероятность решения об ограничении произвольности поведения (невменяемости либо «ограниченной вменяемости») повышается. В этих случаях наблюдается длительное обострение как облигатных, так и факультативных черт, утрачиваются или снижаются адаптационные возможности, наряду с резким обострением психопатических черт нередко появляются сопутствующие призна­ки реактивной депрессии. Клиническая картина глубокой психопатии отличается крайним полиморфизмом, внешний рисунок поведения носит отчетливо диссоци­ативный характер, проявляются заметные нарушения прогностической функции интеллекта, поступки «вопреки ожиданиям», значительное снижение критических способностей с невозможностью к обучению на собственном опыте, утрата соци­альной адаптации.

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

К. обвинялся в многократном совершении насильственных действий сексуального характера в отношении несовершеннолетних воспитанниц на протяжении 4 лет, а также в совершении истя­заний и нанесении побоев своим воспитанникам. Родился вторым ребенком в семье. Имеет сестру на 7 лет старше себя. Мать по характеру добрая, спокойная. Отец, по словам К., подозрительный и ревнивый, злоупотреблял алкоголем, часто в состоянии алкогольного опьянения затевал дома скандалы, обижал мать, мог ее ударить. Переживал оттого, что мать живет с таким человеком. Родители мало занимались воспитанием, дети были предоставлены сами себе. Посещал детские дошкольные учреждения. В 5-6-летнем возрасте около полугода в детском саду страдал дневным энурезом. В школе начал обучаться в 7 лет, успевал на «4» и «5». Был спокойным, дисциплиниро­ванным, вежливым, добросовестным, активно участвовал в общественной работе, имел хорошие способности, пользовался авторитетом у товарищей, много внимания уделял своей физической подготовке. Со слов матери, сын был спокойным, «выдержанным» мальчиком. Друзей у него было мало, он не любил гулять, в основном сидел дома, избегал компаний, где курили и выпивали. Со слов сестры, он был спокойным, послушным, редко шалил, ни с кем не дрался, не любил шум и компании. Был домашним, у него не было друзей из мальчиков, но он был «любимцем девочек». Любил рисовать, часто оружие, фантазировал. Занимался вольной борьбой, боксом, каратэ, од­нако, несмотря на хорошие физические данные, не мог за себя постоять. Имел в школе кличку «длинный», переживал из-за этого, считал, что хуже других. Ближе всех ему была бабушка, с ней он делился своими переживаниями.

С 11-12-летнего возраста у него часто без видимых причин появлялось беспокойство. Ино­гда возникало состояние тревоги, когда он, например, случайно наступал на трещину в асфальте, успокаивался после совершения определенных действий, например оборота через левое плечо. В 13 лет появился страх неожиданно заболеть и умереть. Пытался перед зеркалом представить, как он будет выглядеть после смерти, для этого строил «ужасные рожи», потом стал пытаться до­стигнуть сходства с трупом: задерживал дыхание, закатывал глаза, «урежал ритм сердца». После этих представлений страх смерти притуплялся. В 13-летнем возрасте в связи с подозрением на туберкулез в течение года находился в санаторно-лесной школе, в дальнейшем диагноз был снят. В тот период на фоне возникшей субъективно значимой психотравмирующей ситуации (публич­ное обсуждение его личных взаимоотношений с девушкой) предпринимал суицидальную попытку через повешение, но был своевременно обнаружен. В дальнейшем с хорошими оценками закончил 8 классов, получил в ПТУ специальность фрезеровщика. В течение полугода обучался в индустри­альном техникуме, откуда был призван в армию. Служил механиком в военно-воздушных войсках. В период службы старался избегать конфликтов, со своими обязанностями справлялся, был уволен в запас без медицинских ограничений. Пытался поступить в педагогический институт, но не про­шел по конкурсу. После 2-летнего обучения в педучилище получил специальность педагога. Для работы им был выбран по совету знакомой девушки один из детских домов.

Как известно из показаний бывшего библиотекаря детского дома, когда в коллектив пришел новый педагог — К., он стал пользоваться большим авторитетом среди воспитанников. Он одним из первых начал усиленно заниматься с педагогически запущенными детьми, препятствовал направ­лению их в специнтернаты, добивался снятия диагноза олигофрения. В результате этого в детском доме складывались конфликтные отношения с руководством, многие воспитатели увольнялись, других увольняли. У испытуемого была «идея найти дом за городом, где дети могли бы учиться и работать». Как следует из показаний бывшего воспитателя детдома, в ее группе находились дети, которые считались «трудными, неуправляемыми». К., работая в другой группе, сумел наладить с этими детьми контакт. Так, он воспрепятствовал помещению в специнтернат Ч. (потерпевшей по данному делу), которая была вспыльчива, «похожа на мальчика». Со слов матери испытуемого известно, что через год работы в детдоме он стал жаловаться на сердце, ему установили диагноз ишемическая болезнь сердца; с 24 лет он постоянно принимал лекарства. При обследовании в городском кардиологическом диспансере ему был установлен диагноз: астено-невротический синд­ром, вегетососудистая дистония, вегетативные пароксизмы, гипервентиляционные нарушения.

Сестра показала, что с первых дней его работы в детдоме он делился своими впечатлениями, все проблемы детей принимал близко к сердцу, часто забирал их из милиции, целыми днями на­ходился в судах по слушанию их дел. В тот период он очень уставал, говорил, что ему надоело

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 569

«отстаивать детей в судах, чтобы они вновь попали в какую-нибудь ситуацию», дома бывал редко, большую часть выходных также проводил на работе. Через год он уволился по собственному жела­нию из-за несложившихся отношений с дирекцией детдома и жалоб на здоровье, проживал на даче. Через некоторое время из дирекции детдома звонили домой, интересовались, где он находится, а в один из дней приехали на дачу и попросили его вернуться. В тот же период появилась статья в газете о нем и его воспитанниках, которые ставили ему в вину его уход, считали его предателем по отношению к ним, после чего он вернулся и проработал до того момента, когда был уволен за «аморальное поведение воспитателя в быту», причиной чего, по его мнению, послужило его высту­пление в средствах массовой информации о положении детей в детдомах, а поводом явился факт задержания его с одним из воспитанников и помещения в медвытрезвитель. При увольнении с К. ушли 11 детей в возрасте 9-11 лет, которых он привел к своей знакомой. Здесь они проживали око­ло недели до того, как детей приняли в санаторно-лесную школу, где они пробыли в течение года. Летом дети находились в пионерском лагере, в дальнейшем обратно в школу их не приняли. К. рассказал об этой ситуации журналистам, после чего вышедший по телевидению репортаж увидел директор одного из туркомплексов и, встретившись с К., предоставил детям жилье в гостинице, а в дальнейшем предложил ему создать альтернативный детский дом, который и был вскоре заре­гистрирован. К. был принят на работу в должности методиста-воспитателя, а через 2 года детдому, директором которого был назначен К., было предоставлено отдельное помещение.

Со слов сестры, после переезда К. «стал меняться, что проявлялось в одежде, в напускном поведении», он стал сухо к ней относиться, на вопросы отвечал односложно. Говорил, что его вос­питанники никому кроме него не нужны. Со слов одной из воспитанниц детдома известно, что все дети его очень боялись, он мог наказать за любую провинность, в последнее время у него «ехала крыша», говорил, что воспитанники «погубили его детей». Другая воспитанница рассказывала, что К. всем детям неоднократно говорил, что в случае, если его убьот или арестуют, все должны «самоуничтожиться», одна из девочек должна будет убить остальных, а потом покончить с собой. Потерпевший А. рассказывал, что К. отдавал предпочтение девочкам. Иногда он на время устра­ивал «матриархат». А. считал, что в последнее время у К. появилась «мания преследования»: он постоянно испытывал страх, мальчики были вынуждены не спать и дежурить. Если кто-то засыпал, то наказывался. В последнее время он запрещал детям общаться с родственниками и обучаться в общеобразовательной школе. Кроме того, К. приводил в дом проституток и заставлял мальчиков совершать с ними половые акты в его присутствии и давал «полезные советы». При этом желание воспитанников не учитывалось. Как следовало из заявления двух воспитанниц — Ч. (19 лет) и М. (18 лет), они были изнасилованы К. в 15- и 13-летнем возрасте соответственно, в дальнейшем они постоянно подвергались насилию, унижениям и избиению.

Из показаний Ч. известно, что К. всегда бил детей за невыученные уроки, у него «появилась звериность»: он бил детей ремнем, веником, мог заставить съесть пачку сигарет, если чувствовал запах дыма. Когда жили в гостинице, К. стал пить, наказывать более жестоко, заставлял детей бить друг друга. В дальнейшем он стал наказывать за любую провинность, «бил очень сильно, куда угод­но, часто резиновым шлангом, металлической палкой». Часто звал ее к себе в комнату, заставлял раздеться, рассматривал ее тело, трогал половые органы, говорил, что видит, что она хочет с ним «переспать». Однажды приказал ей спуститься в подвал после «какой-то провинности», раздеться, лечь на пол. Затем лег на нее в одежде и начал «тереться», стал целовать ее, кусать, совершил на­сильственный половой акт. После этого он вступал с ней в половую связь с частотой 2-3 раза в неделю. Во время полового акта кусал, щипал ее, заставлял заниматься оральным сексом.

Из показаний М. известно, что за 3 дня до съемки телепередачи с ее участием К. пригласил ее к себе в комнату под предлогом обсуждения одежды и текста. В комнате он повалил ее на кровать, лег сверху и стал «тереться», что продолжалось 10 минут. В дальнейшем поддерживал с ней периодически половую связь, часто совершая анальные и оральные половые акты. Во время полового акта К. ее бил, кусал, царапал. Из показаний воспитанницы С. известно, что до того, как совершить с ней первый половой акт, он несколько месяцев пытался остаться с ней наедине, говорил, что любит ее, целовал, при этом «терся» о ее половые органы. Затем стал поддерживать с ней сексуальную связь, ей это нравилось. Из показаний Ж. следовало, что К. изнасиловал ее, когда они проживали в гостинице, поддерживал сексуальную связь до последнего времени. Когда

Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Ж. познакомилась с мальчиком, К. стал кричать, что он растит их «не для мальчиков, а для себя» и избил ее. Через 2 часа привел другую воспитанницу и заставил бить ремнем Ж.

К уголовному делу прилагались видеозаписи, среди которых были своеобразные сюжеты. Например, в чердачном помещении на веревках висят повешенные куклы с оторванными ко­нечностями, испачканные красной краской. Комната, в которой на полу лежат воспитанники, имитирующие трупы, один из них имеет «следы» насильственной смерти, имитация повешенной воспитанницы на чердаке. Чердак, где «оживает» повешенный до этого «вампир», которого изо­бражает один из воспитанников, имитация трупа, накрытого белой простыней со следами зубов на шее, в изголовье которого лежат мясо, фрукты, зелень, столовый прибор. Голос К. за кадром: «Кушать подано, господа!». Два воспитанника, переодетых в женское платье, чулки изображают кукол. В своих показаниях К. категорически отрицал физическое насилие в отношении воспитан­ниц, а также любые сексуальные контакты с ними, при этом сообщал, что иногда наказывал детей за лень, порчу имущества, мог посадить одного из них в кресло, не разрешал чем-то заниматься или не отпускать к родственникам.

В ходе амбулаторного судебно-психиатрического исследования он с готовностью вступал в беседу, соблюдал дистанцию. Отмечалась его манерность, говорил с придыханием, таращил глаза. Темп речи был неравномерным, отвечал сумбурно, противоречиво, отвлекался на второстепенные и посторонние детали и события, был не способен довести начатую мысль до конца. Активно жалоб не предъявлял, но сообщал о нарушениях сна, «сердечных приступах» с появлением непри­ятных ощущений во всем теле, наличии «черного пятна в области груди», периодическом страхе «парализации», сойти с ума, ощущении «ваты» в голове. Отмечал, что последние 2 года боялся «проснуться и потерять себя». Кроме того, сообщал, что «элитные журналистские и телевизионные группы», используя «особые способности» его воспитанников, проводят над ним и его близкими «эксперимент». Предполагал наличие международной организации «шапочников», под чьим ру­ководством осуществляется «зомбирование через телевидение» людей в нашей стране. Утверждал, что его воспитанники были «энергетическими вампирами», которые «высосали» его энергию и подорвали здоровье. Был убежден в «секретности» происходивших вокруг него событий и своей «особой роли» в них. Высказывания его были непоследовательными, противоречивыми, отмеча­лась эмоциональная измененность. При экспериментально-психологическом исследовании были выявлены нарушения процесса обобщения и абстрагирования, разноплановость, соскальзывания, актуализация латентных признаков и понятий. Мышление характеризовалось как расплывчатое, нецеленаправленное.

В связи с неясностью клинической картины диагностические и экспертные вопросы решены не были и было рекомендовано направление испытуемого на стационарную экспертизу с участием сексолога и психолога. В ходе обследования в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского при электроэнце­фалографическом исследовании обнаружены умеренно выраженные диффузные изменения био­электрической активности резидуально-органического характера. Заключение нейропсихоло-га: функциональная недостаточность преимущественно передних отделов коры головного мозга (больше слева) и подкорково-корковых взаимодействий.

Сексологическое исследование. Девочки стали нравиться с 11 лет. В 5-м классе нравилось общаться с девочкой старше него на 2 года, однако, когда поцеловался с ней по ее инициативе, понял, что это «портит» его отношение к ней. Не хотел это чувство, которое называл «высоким», «портить сексом». В 13-летнем возрасте несколько раз снилось, что он находится в постели с матерью, также снились раздетые бабушка и сестра. Сексуальные фантазии с 14-летнего возраста включали ласки и половые акты с девушками, женщинами, а с 22 лет появились сны и фантазии гомосексуального характера, в которых присутствовали его старшие воспитанники, отличавши­еся жестокостью и агрессивностью. В 9-летнем возрасте была попытка сексуального насилия со стороны взрослого мужчины, испытал страх. В 13-летнем возрасте дважды имел гомосексуаль­ный контакт с двоюродным братом по его инициативе. Ощущение вспомнить и описать не смог. В 14-летнем возрасте половой акт с женщиной 21 года по ее инициативе, оценивает успешным, однако был разочарован, так как «все показалось глупым и смешным». В дальнейшем имел мно­жество сексуальных контактов без поддержания длительных отношений. Предпочитал вступать в половые связи с проститутками. С удовольствием вспоминает одну из них, которая обычно

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 571

во время оргазма мужчины вынимала свой стеклянный глаз. С другими женщинами в половую связь вступал редко, удовлетворения при этом не испытывал, появлялся страх, так как в момент оргазма лицо такой женщины становилось «мордой монстра», появлялся «звериный оскал». Чувствовал себя «высосанным», было ощущение, что она представляет опасность, «получает оргазм за его счет». После половых актов испытывал состояние крайнего утомления. Около 3 лет назад появились затруднения в половой жизни: часто отсутствует эрекция или не может добиться семяизвержения. Вспоминает, что «и в 20 лет не ощущал себя полноценным мужчиной, а больше лесбиянкой». По результатам направленного психологического исследования выявле­ны искаженный тип половой идентичности испытуемого (фемининный тип), конфликтность и искаженность в сфере психосексуальных ориентации, амбивалентное восприятие женщины как сексуального партнера, доминирование вытесняемой агрессии, возможность наличия аутоэроти-ческих и некрофильных тенденций.

Психическое состояние. Испытуемый напряжен, мимика и жестикуляция сдержанные. Говорит тихим голосом. Настроение снижено. На вопросы отвечает коротко, по существу. Часто испытывает затруднения при попытке описать свои переживания. Себя характеризует слабым, мягким, трусливым, Предъявляет жалобы на периодическую боль в сердце, онемение IV и V пальцев левой руки, кошмарные сновидения. Рассказывает, что впервые появились жалобы на здоровье через год работы в детдоме, когда стал замечать подергивание век, щеки, вечером долго не мог уснуть, стали сниться кошмары, иногда казалось, что язык «заворачивается в горло» и он во сне может задохнуться. Вспоминает, что однажды во время игры с детьми в футбол почувствовал резкую боль в пятках, затем слабость и потерю чувствительности, которая восстановилась через 2 часа. Утверждает, что в дальнейшем стал беспокоиться, что его неожиданно может парализовать. Все жалобы на здоровье, к которым присоединились мучительная боль в сердце и страх остановки сердца ночью, обычно усиливались после конфликтов с руководством и долгих разговоров с деть­ми об их судьбе, в результате чего пришел к убеждению, что из-за излишней впечатлительности и эмоциональности работать в детдоме не может, и впервые появились мысли об уходе. Дополняет, что после одного из судебных процессов, на котором он присутствовал, стало казаться, что ему тоже угрожает опасность, а также что он постоянно находится под наблюдением «органов». У него начались значительные и, как он считает, необратимые изменения в организме, которые в даль­нейшем привели к его полному «разрушению». Утверждает, что от общения с его воспитанниками мать и сестра также стали жаловаться на здоровье, а его любимая девушка, к которой на квартиру он привел детей, вскоре сошла с ума.

Вспоминает, что в тот период у него появилась боль во всем теле без четкой локализации, иногда ощущал «черную точку», которая перемещалась из органа в орган, вызывала в нем боль. Кроме того, было ощущение ползания по руке, которое пропадало от встряхивания, окончательно расстроился сон, часто не мог уснуть до утра от мучавших его страхов, не покидающих мыслей, безотчетной тревоги. Замечает, что после приема алкоголя иногда удавалось уснуть, поэтому в дальнейшем стал пить чаще, а последние 2-3 года — почти каждый день. Описывает неожиданно возникающее перед засыпанием состояние паники, ужаса, сопровождающееся тахикардией, по­тоотделением, учащением дыхания, когда хотелось куда-то бежать. Подобные состояния длились около 15-20 мин. Вспоминает, что несколько раз он действительно вскакивал с кровати и куда-то бежал, при этом не сразу мог понять, где он находится, а когда приходил в себя, начинал думать, что сходит с ума, просил детей пристрелить его, если это произойдет. Со временем стал замечать, что повторяет мимику, жестикуляцию, интонации кого-то из своих воспитанников. Говорит, что его это очень раздражало первое время, пытался с этим бороться, в дальнейшем появилось ощущение, что «стал ими», переняв полностью их привычки, эмоции, мысли. Тяжело переживал чувство из­мененности. Сообщил, что одновременно стал осознавать появившиеся задолго до этого сексуаль­ные расстройства. Со слезами на глазах рассказывает о своих переживаниях, появившихся около 3 лет назад, когда все чаще стало возникать ощущение пустоты внутри себя, чувство отчаяния и безысходности, все окружающее воспринималось «театром абсурда», хотел хоть какой-либо раз-вязки, но поясняет, что сам выхода из этой ситуации найти не мог. Вспоминает, что пытался уйти из детского дома, но, возвращаясь, понимал, что вне этих стен он уже жить не может, так как другой мир представлялся ему чужим, непонятным, «иллюзорным».

572 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Говоря на тему правонарушения, просит поплотнее прикрыть дверь, постоянно высказывает сомнения, говорить ему или нет, сказав слово, закрывает рот рукой, в глазах появляется испуг. Не скрывает, что сожительствовал со всеми воспитанницами, при этом категорически отрицает на­силие над ними. Утверждает, что все девочки очень любили его, признавались в этом, ревновали его к другим женщинам, неоднократно сами проявляли активность. Не скрывает также, что бил и наказывал воспитанников, но это был единственно приемлемый способ воздействия на них, за что они якобы его уважали. Имел оружие, которое приобрел для возможного самоубийства. Суицидальные мысли возникают и в настоящее время. Признается, что у него «все припасено» на случай, если возникнет такая необходимость. Соглашается, что у него есть психологические и сексуальные проблемы, по поводу которых он ранее не раз хотел обратиться к специалистам, но останавливал страх быть непонятым. Сообщил, что в настоящее время его состояние заметно улучшилось, что особенно отчетливо проявилось после очной ставки с воспитанницами, когда он «почувствовал, что произошло какое-то освобождение, очищение, стало легче дышать», вернулся сон, прошли боли в теле. Свое настоящее физическое состояние сравнивает с новым рождением. Высказывает предположение, что его воспитанники были энергетическими вампирами. Поясняет, что высказываемые им при амбулаторном освидетельствовании идеи о «зомбировании» и проведе­нии над ним экспериментов, возможно, и были им заимствованы первоначально для объяснения своего состояния, однако в то время был искренне убежден в их истинности и до сих пор уверен в обоснованности части из них.

За время пребывания в отделении состояние испытуемого менялось. В первое время он был манерен, держался театрально, с рисовкой. Пытался подчеркнуть свое превосходство в знании жизни, понимании людей. С бахвальством заявлял, что в течение 10 лет у него была своя клиника и он в состоянии выставить диагнозы самим врачам. Мимика его была живой, выразительной, не всегда адекватной. При беседе он нарочито жевал, зевал, сосал губы, часто задавал встречные во­просы, сокращая дистанцию. На вопросы отвечал не по существу, сумбурно, не доводя ни одной начатой мысли до конца, часто допускал ответы невпопад, постоянно переспрашивал, не мог со­средоточиться. В отделении в то время был незаметен, необщителен, приглядывался к окружаю­щим. В дальнейшем он стал более оживленным, общительным, подолгу беседовал с испытуемыми. Поделился с лечащим врачом, что испытывает огромный интерес к другой жизни, о которой он ничего не знал, хочет «наверстать этот пробел», а также «догнать свой возраст». С жалобами и просьбами к персоналу не обращался.

При экспериментально-психологическом исследовании на фоне беспокойства испытуемого, напряженности, пониженного настроения периодически отмечается резкое снижение уровня от­ветов и колебания их качества, в условиях относительно интенсивной интеллектуальной нагруз­ки — понижение контролирующей функции мышления, признаки утомляемости. Выявляется дисгармоничное сочетание индивидуально-психологических особенностей: с одной стороны, де­монстративность, эгоцентризм, стремление к престижной социальной позиции, доминированию в контактах, завышенный уровень притязаний наряду с артистизмом, богатством воображения, склонностью к фантазированию, субъективность восприятия и интерпретации окружающего; с другой — сенситивность к внешним оценкам и критическим замечаниям, обидчивость, тревож­ность, неуверенность в своих возможностях, внутреннее чувство страха с ожиданием недоброжела­тельного отношения извне, склонность к занятию пассивной позиции в межличностных контактах с потребностью в поддержке и помощи.

Выявлены трудности длительной произвольной регуляции собственных побуждений, эмо­циональная неустойчивость, раздражительность, склонность к самовзвинчиванию в сочетании с аффективной ригидностью и тенденцией к фиксации на фрустрирующих обстоятельствах. Отме­чаются выраженные особенности сферы влечения, в том числе садистического и гомосексуального характера, затруднения социальной адаптации с установлением зрелых равноправных взаимоот­ношений и вынужденным поиском особой подростковой микросреды с возможностью снижения самоконтроля, проявления игровых компонентов в поведении при занятии лидирующей и пода­вляющей позиции по отношению к окружающим. Актуальное состояние испытуемого также харак­теризуется неустойчивостью позиции и проявлением незрелых реакций, обидчивости, упрямства, протеста, бравады, эпатажа в сочетании с потребностью в поддержке и сочувствии. Интеллект — в

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 573

пределах полученного образования. Мышление образное без структурных нарушений. Суждения поверхностные, незрелые. Отмечается психический инфантилизм испытуемого, его внушаемость и самовнушаемость. Эмоциональные реакции яркие, лабильные.

Изначальная характерология К. дисгармонична: с одной стороны, преобладание тормозимости с особой значимостью астенических черт (в 5-6 лет — транзиторный невротический эпизод энуре­за около полугода), характеристика его как «домашнего», любимца девочек (сдвиг в полоролевых стереотипах поведения) сочетаются с данными об изоляции от референтной группы своего пола; с другой — склонность к фантазированию, причем явно агрессивной направленности с последу­ющей увлеченностью гипермаскулинными видами спорта (вольная борьба, бокс, каратэ), что со­ставляло явный контраст его базовым личностным характеристикам, представляя использование гиперкомпенсаторных форм адаптации. Последние оказываются заведомо несостоятельными и не препятствуют актуализации переживаний, связанных с ощущением собственной неполноцен­ности, выражающихся в отдельных дисморфофобических состояниях. Одновременно с началом пубертатного периода отмечается возобновление невротических расстройств, проявляющихся в немотивированном возникновении тревожных состояний с обсессивной симптоматикой, включав­шей защитные навязчивые ритуалы. В последующем, в условиях относительно строго регламенти­рованной дисциплины наблюдается стабилизация психического состояния примерно до 25 лет.

В этом возрасте испытуемый оказывается в психогенно-травмирующей ситуации, связанной с необходимостью исполнения непривычных для себя и не соответствующих имеющимся навыкам и опыту обязанностей и постоянного самостоятельного решения непосильных для него задач, подчас в экстремальных обстоятельствах; требующих эмоционального напряжения и поддержания продук­тивных межличностных отношений. Данная ситуация оказывается явно не соответствующей цело­му ряду его патохарактерологических особенностей, среди которых — сенситивность, тревожность, неуверенность в своих возможностях, склонность к занятию пассивной позиции в межличностных контактах с потребностью в поддержке и помощи, тенденция к фиксации на фрустрирующих обсто­ятельствах и другие, отраженные в данных психологического исследования, свойства. В условиях продолжающегося воздействия ситуативных факторов намечается срыв компенсаторных меха­низмов с постепенным изменением психического состояния. Отмечается нарастание астеноневро-тической симптоматики с возникновением ипохондрических кардиофобических переживаний и панических пароксизмов, что сопровождалось появлением парциального критического осмысления своей неспособности продолжать прежнюю субъективно тягостную деятельность.

Возобновление патогенной ситуации, связанной с возвращением к прежней активности под давлением внешних обстоятельств и носящей теперь характер повседневных отрицательных воз­действий на протяжении длительного времени, способствует затяжной, пролонгированной де­компенсации состояния по типу патологического развития. При этом наблюдается существенный качественный сдвиг с постепенным доминированием ранее несвойственных ему способов реагиро­вания, присущих полюсной личностной структуре. Начинают преобладать не выявлявшиеся ранее клинически истерические особенности с демонстративностью, эгоцентризмом, стремлением к пре­стижной социальной позиции, к доминированию в контактах и занятием лидирующей и подавля­ющей позиции. Последующее углубление состояния происходит в создающихся условиях «нрав­ственно изолирующей ситуации», в которой психическая незрелость испытуемого, диффузность его возрастной и полоролевой идентификации, неспособность установления зрелых равноправных взаимоотношений с вынужденным компенсаторным поиском особой подростковой микросреды создают возможность для запуска сложных механизмов взаимоиндукции с созданием замкнутого, по сути сектантского, сообщества, поддерживающего ненормативные стратегии поведения. Харак­терно в этом смысле усиление ювенильных имитационных механизмов, когда им непроизвольно воспроизводятся не только мимика, жестикуляция, интонации собственных воспитанников, но и в целом их манеры поведения, среди которых преобладающей оказывается стилистика асоциального толка с заимствованием криминальных норм и правил. С этого времени очевидным становится нарастание его социальной дезадаптации, проявляющейся в фиксации на узком круге субъективно значимых видов деятельности, разрыве прежних связей, появлении холодности и отгороженности («сухости») по отношению к близким и отражающей не только утяжеление уже имеющихся рас­стройств, но и расширение спектра психопатологических состояний.

574 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

Происходит преобразование первоначально невротической и аффективной симптоматики в психотические и, прежде всего, бредоподобные идеи, когда появляются мысли о существовании слежки, что выражалось в ощущении угрозы, появлении мыслей о том, что он находится под наблюдением «органов». В дальнейшем формируются бредовые ипохондрические идеи с уверен­ностью в происходящих необратимых изменениях в организме, приведших к его полному «раз­рушению». На начальных этапах эти идеи сопровождаются страхами парализации, сойти с ума, сенестопатическими переживаниями. В дальнейшем эти представления развиваются за счет при­соединения бредовых идей психического воздействия (энергетический вампиризм) и включения в круг объектов воздействия близких ему лиц. Данные нерсекуторные представления в последующем окончательно оформляются в бред преследования, что подтверждается и показаниями потерпев­ших (мания преследования, переживание страха, установление дежурств). Деперсонализационные переживания (чувство собственной измененности, ощущение пустоты) сочетаются с дереализаци-онными: окружающее представляется «театром абсурда», реальный мир — чужим, непонятным и «иллюзорным». Эти переживания определяют постепенное создание собственного замкнутого, оторванного от реальности существования, предоставляющего возможность реализации нараста­ющих аномальных побуждений, не согласующихся с общепринятыми нормами и стандартами по­ведения. Становятся очевидными признаки социальной дезадаптации, чему соответствует резкое изменение интересов (увлечение абстрактными мистическими темами), учащение алкогольного поведения, сначала носившего вторичный характер, выявление девиантной сексуальности.

Выявляются выраженные поведенческие нарушения с учащением алкогольных эксцессов, нарастанием жестокости, актуализацией сексуально-садистических тенденций и гомоэротических элементов, реализующихся в том числе в игровых (театрализованных) формах. Особенности по­явившихся в это время форм псевдотворчества (поверхностность, выхолощенность, примитив­ность, незрелость) находятся в явном несоответствии формально высокому интеллекту и отно­сительно упорядоченному поведению вне созданной искусственной среды. При этом происходит утеря критической оценки складывающейся ситуации, внутренние болезненные переживания и представления переносятся во внешний мир и начинают служить основой построения реальных взаимоотношений. Вымышленные схемы, сюжеты фантазий сливаются с реальностью, например, создание замкнутого сообщества со своим особым кодексом и символикой. Изменение смыс­ла, искажение представления о значении своих действий, таким образом, низводит формально знаемые общественно принятые нравственные нормы, которые перестают выполнять ведущую регулятивную функцию, до положения лишь учитываемых условий (например, инструктирование по поводу утери девственности). Указанные нарушения восприятия, существенно искажая пред­ставление о значении своих действий и способность руководствоваться не только внутренними побуждениями, но и существующими морально-нравственными и правовыми нормами, являлись следствием целостного расстройства психической деятельности, которые обнаруживались и при амбулаторном обследовании в виде сохраняющихся бредоподобных идей о проводящихся над ним и близкими экспериментов, убежденности в «секретности» происходящих вокруг событий и своей особой роли в них.

В целом основная совокупность конституциональных личностных аномалий испытуемого (не­решительность, пассивность, малообщительность, ранимость, обидчивость, сенситивность, склон­ность к фантазированию и невротическим состояниям) позволяет квалифицировать их как асте­ническую психопатию. В условиях патогенной ситуации, связанной с предъявлением завышенных по отношению к имеющимся навыкам и не соответствующих личностным ресурсам требований, у испытуемого наблюдалось развитие болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического развития (становления глубокой психопатии).

Ключевой для принятия экспертного решения о способности подэкспертного осознавать значение своих действий и руководить ими является оценка критичности, так как критичность есть личностный механизм регуляции деятельности, позволяю­щий планировать и разворачивать ее в конкретной ситуации с учетом соотношения личного и социального в реальном поведении субъекта. Тем более что у психопа-

Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 575

тических личностей как раз и наблюдаются своеобразные нарушения критических способностей, выражающиеся в совершении поступков, противоречащих логике, здравому смыслу, без учета возможных последствий своих действий, что позволяет говорить о наличии у них нарушений мыслительной деятельности в виде психопати­ческой некритичности. Она создает своеобразие интеллектуальной недостаточности психопатических личностей, определяющейся неравномерностью функциониро­вания интеллекта в виде сочетания относительно полноценных способностей со слабостью критики и суждения. Психопатическая интеллектуальная дефектность создает определенную диссоциацию между формально сохранными знаниями и не­полноценностью критического отношения к ситуации и к самому себе, при этом эмоционально-волевые нарушения есть лишь внешние проявления патологии, вну­тренней же сущностью психопатий является неполноценность мыслительных про­цессов, изменение подконтрольности и аспонтанность, в связи с чем наблюдается несоответствие поведения даже формально высокому интеллекту. Неполноценность психопатических личностей определяется недостаточностью развития тех или иных сторон личности, вследствие чего она была обозначена как парциальный инфанти­лизм, причем инфантилизм, т.е. задержка развития, рассматривается как биологи­ческая основа психопатии в целом. Единый психологический механизм образуют критичность и внушаемость, так как критичность в конечном счете есть умение не поддаваться внушающему влиянию, правильно оценивать свои действия и действия других людей, объективные моменты реальных ситуаций, обусловливая тем самым возможность регуляции поведения в целом [Симоненкова М. Б., 1986].

С учетом преобладающего нарушения волевых функций у лиц с аномалиями личности, возможной блокады интеллектуальных функций в экстремальных ситу­ациях (относительное слабоумие психопатов), частых и длительных состояний де­компенсаций и социальной дезадаптации они могут быть признаны невменяемыми. Глубина и клиническая выраженность указанных расстройств свидетельствуют о невозможности этих лиц осознавать фактический характер и общественную опас­ность своих действий и руководить ими.

Введение в законодательство института «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ) позволило индивидуально решать экспертные вопросы в отношении вме­няемости психопатических личностей.

В гражданском процессе экспертиза психопатий встречается достаточно редко. Такие лица, как правило, могут правильно понимать значение своих действий и руководить ими и потому признаются дееспособными. Некоторые сложности воз­никают в отношении экспертной оценки паранойяльных психопатов. Однако даже при выраженных формах сверхценных переживаний они обычно способны само­стоятельно вести свои дела.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1472 | Нарушение авторских прав