АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ ЭКСПЕРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Крайне важно должное методическое обеспечение судебно-психиатрической дея­тельности в целом. Ориентировочная систематика методов обследования подэк-спертного может выглядеть следующим образом.

Клинические методы: психопатологический (анамнез, катамнез, интервью, феноменологическое описание); динамическое наблюдение; диагностическое шка­лирование; психолингвистический анализ (включая диагностическую графологию); квалификация и интерпретация.

При очной экспертизе особым объектом исследования является сам подэксперт-ный, описание психического состояние которого считается центральным элементом экспертного исследования. По мнению А. А. Эйсмана (1967), обоснование экспер­том своего заключения представляет собой доказывание в широком смысле слова, а само по себе доказывание — это по сути процесс, с помощью которого из одних уже известных и проверенных положений выводятся другие, требующие обоснования. Таким образом, предполагается, что судебно-следственные органы предоставляют эксперту обнаруженные факты по делу, на основании которых эксперт, исходя из своих специальных познаний, устанавливает и обосновывает наличие или отсутствие других фактов. Однако при психиатрической экспертизе объектом экспертного ис­следования являются не только материалы уголовного дела (т.е. установленные судебно-следственными органами факты), но и сам субъект правонарушения, ко­торый не является ни фактом, ни процессуально закрепленным доказательством. Если в материалах дела и медицинской документации содержатся данные, свиде­тельствующие о наличии у подэкспертного психического расстройства, то психи­атрическое обследование позволяет получить новые сведения, подтверждающие или уточняющие этот факт. Кроме того, оно устанавливает степень выраженности существующего расстройства на момент обследования и меру его дисрегулирующего влияния на поведение подэкспертного и осознание им своих действий в исследуе­мых конкретных юридических ситуациях. Если же таких данных в представленных судебно-следственными органами материалах не содержится, то эксперты (психиатр и психолог), исследуя психику подэкспертного, устанавливают новый факт. Таким образом, только в заключении эксперта данные, характеризующие состояние пси­хики подэкспертного, становятся фактом, а уже на его основе строятся и другие экспертные выводы.

Особенности диалогового метода и изложения психического статуса в судебной психиатрии (исключительно феноменологический принцип описания, включающе­го дифференциально-диагностические элементы и затрагивающего необходимый объем юридически релевантных компонентов состояния и т.д.) заслуживает от­дельного внимания.

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Специфика диагностического процесса в психиатрии определяется основным ее предметом — психическими расстройствами в их объективных и субъективных про-явлениях, что задает и своеобразие ее гносеологии, сочетающей методы естественно­научного и гуманитарного познания. К. Ясперс (1997) довольно категорично отметал сомнения в правомерности опоры на субъективные диагностические признаки, говоря, что тем, кто готов признать «объективным» только то, «что может быть воспринято чувствами, но не то, что может быть осмыслено и понято с помощью чувств... лучше было бы не выступать в качестве судебно-психиатрических экспертов, поскольку они в этом деле ничего не смыслят: компетентное мнение они могут высказать разве что о мозге, но ни в коем случае о душе», а упреки в субъективизме расценивал как «бесплодный нигилизм людей, убеждающих себя в том, что в их некомпетентности виноват предмет их исследования, а не они сами».

Если диагностика объективных проявлений психических расстройств характе­ризуется постепенным расширением своего арсенала, то менее заметны перемены в технике психопатологического исследования ввиду ее ограниченности (расспрос, наблюдение, описание, квалификация, анамнез).

При различении объективных и субъективных симптомов К. Ясперс (1994) исходил прежде всего из способа их познания. Так, к объективным симптомам он в первую очередь относил все те процессы, которые выступают в чувственно вос­принимаемом проявлении: рефлексы, поддающиеся регистрации движения, — вы­ражение лица, моторное возбуждение, речевые выражения, письменная продукция, поступки, образ жизни и т.д., а также все поддающиеся измерению функции, такие как работоспособность, усвоение навыков, память и т.д. Другую группу составляют объективные симптомы, которые понимаются посредством мышления, т.е. раци­онально, — бредовые идеи, обманы памяти и т.п., одним словом, рациональное содержание речевой продукции, которое хотя и не воспринимается чувственно, а может быть только понято, но которое доступно без помощи какого-либо внутреннего погружения в сферу психического.

Все объективные симптомы познаются чувственным восприятием и логическим мышлением, демонстрируются непосредственно и могут быть убедительно представле­ны в своем действительном существовании. В отличие от них субъективные симптомы не могут быть отмечены органами чувств, но могут быть охвачены лишь посредством погружения в психику другого человека, вчувствования, они могут быть доведены до внутреннего созерцания (наглядности) только посредством сопереживания, а не мышления. Если пациент может непосредственно наблюдать свои психические про­цессы с помощью интроспекции, для психопатолога такой прямой доступ закрыт, он может быть только опосредованным — посредством слов и записей другого, его поведения, положения тела и выражения лица. Этот процесс осознания внутреннего переживания другого через его внешние выражения (понимание) опосредован, по­скольку душевные состояния другого непосредственно не наблюдаются. К. Ясперс (1994) выделял три рода средств феноменологического анализа и установления того, что больной в действительности переживает: во-первых, проникновение в поведение, поступки, выразительные движения; во-вторых, обследование больного с помощью опроса и направляемых психиатром высказываний о самом себе; в-третьих, письменно изложенные самоописания, пусть редко полные, но всегда ценные и полезные.

Глава 4. Экспертное судебно-психиатрическое исследование

Поскольку психиатр зависим от описаний, которые дает своему состоянию сам больной, и интерпретирует их по аналогии с собственными переживаниями, все уси­лия в ходе беседы должны направляться на создание таких условий, чтобы дать пациенту возможность высказаться полностью. А. Кемпинский (1978) напоминал, например, что психиатрический контакт парализует атмосфера спешки; необходима интимная атмосфера, тогда как присутствие третьих лиц мешает. Требуется обеспечить минимум удобств: помещение не должно вызывать каких-то неприятных ассоциа­ций у больного и рассеивать его внимание, оно также должно быть в достаточной степени звуконепроницаемым, нужно заранее позаботиться о том, чтобы беседа не прерывалась никаким посторонним вмешательством. Существует целый ряд правил и приемов, обеспечивающих наиболее оптимальный режим проведения беседы. На­пример, указывается [Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1997], что не следует усаживать пациента непосредственно напротив врача; стул, на котором сидит пациент, должен быть достаточно высок, чтобы ему не приходилось все время смотреть на врача снизу вверх и у него не возникало гнетущего ощущения, что он находится под постоянным пристальным наблюдением. Во время беседы врач должен сидеть за письменным столом, чтобы иметь возможность делать заметки, поскольку в противном случае не гарантируется точность описания. Чтобы не привлекать внимания пациента, лучше поместить его у торца письменного стола, слева от врача, пишущего правой рукой, что способствует созданию непринужденной атмосферы и позволяет врачу, наблюдая за больным, одновременно делать заметки.

Основная цель подобных рекомендаций — достижение активности больного, вы­ступающего не просто в роли объекта исследования, но и полноправного наблюдателя психических процессов, субъектом которых он является. Полноценное исследование душевных переживаний поэтому может быть достигнуто только в ходе диалога. Его специфика задается многими факторами — возрастом, полом, образовательным уров­нем и социальным статусом пациента, которые определяют своеобразие психического опыта, диапазон эмоционального реагирования, в связи с чем психиатр всегда должен быть готов к гибкому отклику на возникающую перед ним психическую реальность.

С. Ю. Циркин, М. А. Кулыгина (1998) указывают, что расположить к себе пациента становится возможным, если стиль общения, выбранный врачом, учитывает его характерологический тип, т.е. соответствует внутренним запросам больного, его поведенческим тактикам и эмоциональным реакциям, его психологическим требовани­ям, зачастую неосознаваемым, к манере поведения психиатра. Это взаимодействие на начальных этапах для установления контакта состоит либо в подстройке к стержневым свойствам характера (консонирующий стиль), либо в умеренной конфронтации с ними (диссонирующий стиль). Так, консонирующий стиль взаимодействия может быть успешным при общении с пациентами параноического, истерического, циклоидного склада характера, тогда как диссонирующий стиль дает положительный эффект при общении с пациентами, в характере которых преобладают шизоидные, психастени­ческие, эпилептоидные черты.

В связи с феноменологией речевых расстройств М. С. Роговин (1973) оста­навливался на особом свойстве языка, которое важно на начальном этапе исследо­вания, —- транспарентности (прозрачности) языковых значений. С утратой этого свойства в речи больного исследователь часто встречается в первую очередь. Поэто-

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

му на начальных этапах диалога установление должного (продуктивного) контакта связано с достижением уверенности в том, что смысловой контекст речевых понятий пациента и психиатра совпадает или, по крайней мере, последним улавливается своео­бычность речевых высказываний собеседника. В целом задаваемые вопросы должны быть по возможности краткими, простыми и понятными пациенту, однозначными, т.е. содержать лишь одну мысль. Доступность вопросов определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, которая зависит от словарного (лингвисти­ческого), образовательного, культурного уровня, а также культуральных, языковых, национальных и этнических факторов, что требует от психиатра точной оценки соот­ветствующего статуса опрашиваемого.

Успех расспроса в значительной степени предопределяется умением активизиро­вать самонаблюдение больного, что является решающим моментом для распознания болезни [Снежневский А. В., 1970]. Рассказы больных о себе (самоописания), на которые они вызываются в процессе беседы, оказывают психиатру основную по­мощь. При этом больные «сами выступают в роли наблюдателей, а мы можем только оценивать, насколько они заслуживают доверия и в какой мере способны судить о себе» [Ясперс К., 1997]. Поэтому больные должны направляться таким образом, чтобы они, сосредоточившись на самонаблюдении, позволили понять не только со­держательный, но и субъективный аспект (форму) переживания. Только в той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, психиатр использует его собственные психологические суждения.

Отсюда закономерная последовательность психиатрического интервью, отража­ющая разные способы управления диалогом: первым этапом является пассивный (с техникой открытой беседы, «вслушивания», стимулирующей к самостоятельному и свободному рассказу, который рекомендуется лишь осторожно и деликатно направ­лять в нужное русло), вторым — активный (с техникой направленного расспроса, заполняющего пробелы первого этапа). Особое значение здесь приобретает характер вопросов. Так, существует мнение, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т.п. Каждый раз, когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. По крайней мере, именно с общих вопросов должна начинаться любая беседа, которая может сводиться к «обыкновенному разговору об обыденном» [Снежневский А. В., 1970]. Обычно рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, отправляясь от простого к сложному, от нейтральных тем — к эмоционально значимым. Не следует без необходимости прерывать рассказ обследуемого, часто требуется подстраиваться к его психическому темпу. При этом следует побуждать пациента к разъяснению своих высказываний, имеющих клиническое значение, предлагая привести конкретные примеры, более подробно описать упоминаемые ощущения, подобрать новые слова, аналоги, образные сравнения, уточняющие форму психопатологического переживания. Преимущество имеют свободные, т.е. не подразумевающие ответ, вопросы; побуждать пациента к беседе могут повторение или отражение сказанного пациентом, замеча­ния, которые отражают понимание врачом чувств пациента и т.д. [Джекобсон Д. Л., Джекобсон А. М, 2005].

Глава 4. Экспертное судебно-психиатрическое исследование 125

Особое место занимают суггестивные (внушающие) вопросы, которые уже со­держат определенную информацию, подсказывают ответ и подразумевают лишь под­тверждение либо отрицание. Подобные вопросы относятся к рискованным приемам, их применение оправдано только при постановке особых задач (определение степе­ни внушаемости, готовности откликаться на психопатологически значимые вопросы предположительно симулирующего пациента и некоторые другие).

По мнению А. Кемпиньского (1978), объективизация работы больного и врача состоит в том, что оба участника диагностического процесса говорят о пациенте в третьем лице. Появляется как бы идеальный больной, предмет наблюдения реального больного и врача. В этот момент психиатрический метод приближается к естествен­нонаучному, с той лишь разницей, что здесь идет совместная работа: исследовате­лями являются больной и врач. Только при этом условии достигается предпосылка психологического познания, создающаяся постоянной и активной направленностью всего содержательного сознания исследователя на отождествление (идентификацию) собственного сознания с сознанием объекта исследования.

Тем не менее психиатр должен избегать крайностей, а именно — не раскрывать себя больному: он не должен выглядеть искусственно, надевать ту или иную маску, которая не соответствует его актуальному психическому переживанию, по мере воз­можности он должен быть самим собой, не стараясь занимать позицию притвор­ного сочувствия, ученого, приятеля, учителя. Согласно рекомендации К. Ясперса (1997), необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка подыгрывать пациенту в его пред­ставлениях и суждениях, при этом собственные оценки должно хранить при себе: «нужно внимательно вслушиваться в то, что говорят тебе другие, неизменно держа руку на собственном пульсе». Таким образом, декларируется позиция некоторой отстраненности, эмоциональной незаинтересованности и беспристрастности, стано­вящейся залогом объективности самого исследования и позволяющей осуществить контроль над собственными эмоциональными реакциями, — наблюдая самого себя, врач тем самым сохраняет дистанцию по отношению к собственному психическо­му состоянию. Естественнонаучный подход, основанный на волевом отношении к окружению, психиатр должен применять прежде всего к себе: он может и должен управлять своими психическими реакциями, включая невербальное поведение [Кем-пиньский А., 1978].

Понятно, что об отнесении больного к той или иной диагностической категории уже в начале исследования у врача складывается более или менее четкое представле­ние, которое может сформироваться сразу под влиянием самых разных причин (знание истории болезни, мнение коллег, первое впечатление и т.д.). Важно, однако, чтобы это первичное представление не было ригидным и доминирующим, не воспрепятствовало усвоению не соответствующих и даже противоречащих ему данных и, служа направ­лению хода мышления, могло меняться под влиянием новой информации.

Поведение и экспрессивные движения, ответы на вопросы и описание пациентом своего опыта являются основанием проникновения, которое имеет эмпатическую при­роду. Психиатр может только направить самого себя и других, чтобы представить себе психопатологическое состояние как нечто определенное. Подобный акт эмпатии

126 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

(«вчувствования») другого — это сопереживание его способу переживания вещей, каковым, по крайней мере в воображении, психиатр обретает переживания, подобные переживаниям другого. К собственно предполагаемым психическим феноменам ведут в числе прочего «наглядные сравнения и символизации, разновидность суггестивного, наиболее убедительно достигаемого художниками наведения, выявление ранее уже известных феноменов, которые в качестве элементов настоящего (современного) играют определенную роль и т.д.» [Ясперс К., 1997]. На основе же понимания и вчуствования формируется представление, вызываемое непосредственным схваты­ванием феноменов выражения, погружением в самоописания. Его надежность будет достигаться принципиально таким же образом посредством сравнения, повторения, проверки переживаний вчувствования, как и надежность естественнонаучных данных, полученных в чувственном восприятии. К тому же следует еще определить понятия, специфицирующие различные виды психопатологического переживания, сформулиро­вать достигнутое понимание в определенных выражениях.

Как указывает С. Ю. Циркин (2006), способность воспринимать целостный образ больного должна ориентировать психиатра на прицельное проведение диф­ференциальной диагностики. Ошибки могут происходить там, где психиатры огра­ничиваются общим впечатлением и поверхностными сведениями о больном, не утруждают себя анализом конкретных диагностических критериев или делают это формально, тенденциозно подбирая критерии под интуитивно установленный диаг­ноз. Методически верному построению диагностических решений способствует использование МКБ-10, в которой классификационные рубрики снабжаются переч­нями критериев включения и исключения, имеющих не только диагностическое, но и юридическое значение, поскольку врач может ссылаться на них, обосновывая диагностический вывод.

Экспертные задачи диктуют специфику клинического исследования, в том чис­ле клинического интервью, которое должно включать выяснение всего спектра юри­дически значимых вопросов — психопатологических механизмов противоправного поведения, ориентации в своем настоящем процессуальном статусе, перспективах развития юридической ситуации и т.д. При этом особенности юридически значи­мой ситуации определяют и своеобразие клинического обследования — например, тактика опроса при многоэпизодных правонарушениях может вызывать необходи­мость выделения времени для обсуждения каждого деяния особо для расшифровки вероятных, в том числе психопатологических, механизмов поведения. Последние могут разниться в каждом эпизоде, определяя дифференцированные экспертные заключения о вменяемости.

Отдельным этапом клинического исследования является описание психического состояния. Специфика экспертных задач в каждом конкретном случае диктует и расстановку тех или иных акцентов и при самом исследовании, и при изложении его результатов. Так, если среди выдвигаемых версий предполагается влияние на принятое юридически значимое решение повышенной внушаемости, ее выявление должно отразиться уже в описании психического состояния, например, следующим образом.

Глава 4. Экспертное судебно-психиатрическое исследование 127

Настроение с оттенком благодушия, мимика непосредственная. При обсуждении эмоциональ­но значимых тем напрягается, по-детски хмурит брови, теребит пальцами края рубашки, времена­ми слезлив. Отмечает, что сопереживает героям телепередач, может расплакаться от сочувствия к ним, долго помнит тронувшие его сюжеты. О недавно просмотренном сериале рассказывает более заинтересованно и эмоционально, чем о собственной жизни, бурно жестикулирует, сопереживая героям больше, чем реальным людям. Во время беседы наблюдаются колебания аффективного фона, связанные в том числе с чертами кататимности: на один и тот же вопрос, задаваемый в раз­ное время и разным тоном, дает различные ответы в зависимости от преобладающего на данный момент настроения и интонации, с которой задается вопрос. Отмечаются трудности реагирования в ситуации участия в беседе более двух человек: если вопросы задаются не одним человеком или требуется переключение внимания, становится растерянным, волнуется, появляются признаки вегетативных нарушений (покраснение лица, тремор пальцев, учащенное дыхание), становится повышенно чувствителен к тону беседы, реагируя на тон вопроса, а не на его содержание, иногда соглашается, явно не осмыслив суть вопроса. Внушаемость повышается в ситуации неопределен­ности и тревоги. Сам отмечает, что в состоянии эмоционального дискомфорта, в непривычных ситуациях, при нарушениях стереотипного течения жизни теряется, нервничает («перестаю со­ображать, что к чему, как лучше»), становится безынициативным, готов согласиться на любую помощь, не оценивая ее возможных последствий. При обсуждении актуальных тем и ситуаций фиксирован на деталях, а не на ситуации в целом.

Важным источником клинической информации является письменная продук­ция подэкспертного, а том числе дневниковые записи, литературные произведения, которые отражают часто религиозные и философские, идеологические, эротические и другие пристрастия, лежащие в русле общего мировоззрения испытуемого. Не­маловажную помощь иногда оказывают приобщенные к материалам дела издания, которыми он пользовался. Их содержание может перекликаться с идеями, высказы­ваемыми подэкспертным при исследовании, что способствует отграничению пато­логического (бредового) творчества от экстраполяции на свою ситуацию расхожих представлений или заблуждения вследствие знакомства с чужим творчеством.

Отдельного внимания заслуживает клиническое исследование графического и живописного творчества подэкспертных¹. Несмотря на то что влияние патологи­ческого процесса на художественное самовыражение не может анализироваться в рамках простых линейных закономерностей, что ограничивает его диагностическую ценность, даже чисто прикладной характер оценки изобразительного поведения (акцентирующийся на иллюстративной стороне) позволяет выявить отражение в рисунках манифестных проявлений — бреда, обманов восприятия, острых аф­фективных нарушений. Однако возможен и более глубокий клинический анализ, основанный не на особенностях преходящих психопатологических синдромов, а на закономерностях патологического процесса в целом, отражающих связанные с болезнью изменения самосознания и восприятия окружающей действительности. Преобразованные философско-эстетические пристрастия могут диктовать особую стилистическую систему и специфические приемы изобразительного языка со свое­образием символической знаковой системы и насыщенностью знаками болезненной образности, иногда — орнаментальной усложненностью и смысловой и структурной нелепостью. Сама манера и техника исполнения графических работ может ориен-

¹ Их образы составили иллюстративный ряд данной главы (см. в конце главы).

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

тировать эксперта в диагностическом процессе. Так, для негативных изменений свойственны механическое воспроизведение привычного стереотипа изопродукции, трафаретность композиций, сухой невыразительный рисунок. В других случаях помимо повторяемости обнаруживается тяга к максимальному заполнению листа, резкое смешение масштабов, сочетание изображения и надписей с выстраивани­ем некого пиктографического текста, срастание живого и неживого, физиологизм изобразительного языка, когда «низовые» стороны жизни становятся доминиру­ющими. Мифопоэтическое построение образного ряда, внешняя аллегоричность могут сочетаться со снижением элементов творческой фантазии, вторичностью, аппликационным построением (центонностью), т.е. скрытым или явным цитиро­ванием чужих текстов и изобразительного материала или же интерпретационным, объясняющим характером изображения с попыткой прокомментировать свои бре­довые представления и другие патологические переживания. Часто наблюдается распад изобразительной формы, когда семантически читаемые элементы тонут в хаотическом потоке неидентифицируемых изобразительных знаков или происходит нагромождение бессвязных изобразительных элементов. Иногда происходит сбли­жение изображения и рукописного текста, когда рисунки создаются по принципу каллиграфического письма. Определенное диагностическое значение имеет и цве­товая гамма, поскольку может наблюдаться яркая локальность красок, нарочитая безвкусица цветового решения, декоративность, господствующая над содержанием. Известны общий мрачный колорит, серость, сдержанность тонов при депрессии или кричащая резкость цветовых отношений, напряженный цвет, темпераментное письмо при гипомании [Бабаян Э. А. и др., 1982; 1985].

Чрезвычайно важное значение имеют дневники наблюдения медперсонала, отражающие часто недоступные эксперту аспекты состояния испытуемого — осо­бенности времяпрепровождения, коммуникативные навыки и выбор референтной группы, специфику поведения вне прямого наблюдения и многое другое. Эти записи не только обогащают возможности клинического исследования, но зачастую ведут к изменению первоначальной клинической версии.

Психологические методы: патопсихологическое обследование, нейропсихо-логическое обследование.

Существенную помощь оказывают вспомогательные (прежде всего, психологи­ческие) средства диагностики, тем более что нет четкой границы между методиками, составляющими неотъемлемую часть психиатрической беседы, и методиками, свя­занными с таким психологическим экспериментом, который уже не может осущест­вляться в рамках психиатрического интервью и представляет собой самостоятель­ное обследование [Роговин М. С, 1979]. Поэтому психиатр должен знать нормативы по использованию наиболее распространенных вспомогательных диагностических средств, таких как оценочные шкалы, структурированные интервью, и владеть хотя бы некоторыми из скрининговых методик. Так, считается, что при подозрении на нарушение когнитивных функций, жалобах на снижение памяти и умственной ра­ботоспособности, появлении поведенческих нарушений обязательно применение, как минимум, наиболее простого набора тестов, предназначенных для диагностики и количественной оценки тяжести нарушений различных когнитивных сфер и не тре-

Глава 4. Экспертное судебно-психиатрическое исследование

бующих специальных навыков проведения нейропсихологического обследования. Широко применяемыми, например, являются краткая шкала оценки психического статуса М. F. Folstein и соавт. (1975), батарея тестов для оценки лобной дисфункции P. Dubois и соавт. (1999) и другие инструменты, интерпретация результатов которых проста и легкодоступна самому психиатру [Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2003]. Роль подобных методов в судебно-психиатрической диагностике представляется особен­но ценной, поскольку позволяет эксперту сделать свою диагностическую позицию более доказательной и убедительной для суда.

Применение патопсихологических методов ориентировано на решение частных практических задач клинической психиатрии. Основными задачами патопсихоло­гического исследования являются дифференциальная диагностика (выявление и диагностическая оценка патопсихологических феноменов), установление глубины и объема нарушений психической деятельности и др. Решению этих задач может по­мочь выделение патопсихологических симптомокомплексов (синдромов) [Кудряв­цев И. А., 2004].Выделяются шизофренический, органический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.

Например, для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки дис­социации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специ­фические нарушения динамики мыслительной деятельности. Эти расстройства проявляются в нецеленаправленности мыслительного процесса, непоследователь­ности суждений, специфическом бесплодном резонерстве, символике, искажении процессов обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих призна­ков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноме­нах патологического полисемантизма (многосмыслия), причудливости, несоответ­ствии, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотиваци-онными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неправильной самооценке.

Качественно иной характер имеет ядро патопсихологических нарушений орга­нического симптомокомплекса. Здесь преобладают изменения операционной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестиче-ских возможностей в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотива­ционной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретно-ситуационных свя­зей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособ­ности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке.

Психофизиологические методы. Применение данного метода сталкивается с целым рядом методологических проблем. Периферические реакции при различ­ных эмоциях у людей в разных ситуациях могут существенно отличаться. Реакция возбуждения неспецифична, можно только говорить о том, что стимул А у испы-

Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

туемого X вызывает большую реакцию активации, чем стимул В, но нельзя иден­тифицировать качество этой реакции. Поэтому существуют ограничения широкого практического применения данного метода. В современных руководствах по психо­физиологии [Александров Ю. И., 2006] указывается, прежде всего, на зависимость изучаемых показателей от целого ряда факторов.

Сторонники применения метода с целью «детекции лжи» считают, что ложь будет вызывать более высокий уровень возбуждения, чем сообщение правды. Однако это может быть как результатом чувства вины у испытуемого, так и, что более вероятно в контексте проведения тестирования на полиграфе, появления страха перед обнару­жением лжи [Фрай О., 2005]. Сама постановка вопроса об обнаружении лжи данным методом вызывает большие сомнения, поскольку ложь является психологическим феноменом и ее критерии могут определяться только в этом аспекте. Цель приклад­ной психофизиологии — доказательство вины — существенно отличается от научной цели — дифференциации обмана как психофизиологического процесса и феноме­на, вероятно, имеющего различные причины. Показано, что паттерна физиологиче­ской активности, характерного для сообщения лжи, не существует [Saxe L., 1991].

Существует отличие психофизиологического исследования, применяемого в настоящее время в экспертных исследованиях, и полиграфических тестов «детекции лжи». Цель исследования, используемого, например, в судебной сексологии, — диаг­ностика расстройств сексуального предпочтения. Роль данного метода — вспомо­гательная при определяющем значении клинического метода в сочетании с други­ми, например направленным экспериментально-психологическим исследованием психосексуальной сферы. Кроме того, в рамках такого подхода обследуются все испытуемые: и те, кто отрицает аномальное сексуальное поведение и связанные с ним переживания, и те, кто их признает (нетрудно заметить, что именно последний контингент выпадает из поля зрения прикладной психофизиологии). Полученные данные свидетельствуют, что даже в этом случае статистически достоверные реак­ции получить удается не всегда.

Нейрофизиологические методы: электроэнцефалография (картирование, вызванные потенциалы), реоэнцефалография, ультразвуковое исследование.

Регистрация биоэлектрической активности головного мозга (в том числе во время сна или в период его депривации) играет важную роль в диагностике органи­ческих психических расстройств. Значение ЭЭГ ограничено из-за чувствительности к малейшим физиологическим изменениям (колебаниям уровня бодрствования, содержания сахара в крови, кислотно-основного состояния). При этом нормальная ЭЭГ не исключает церебральной патологии. В настоящее время она применяется главным образом для диагностики эпилепсии, выявлению которой способствуют функциональные нагрузки в виде гипервентиляции либо фотостимуляции. Элек­трофизиологическое обследование считается обязательным при анализе всех видов пароксизмальных приступов.

Методы нейровизуализации: обзорная рентгенография, компьютерная томо­графия, магнитно-резонансная томография.

Применяются для локализации объемного процесса или других очаговых пора­жениях в головном мозге. Для экспертной оценки этих методов важно знать, напри-

Глава 4. Экспертное судебно-психиатрическое исследование

мер, что наличие мозговой атрофии является общим компьютерно-томографическим признаком атрофических ослабоумливающих процессов. При этом томографическая картина, возникающая вследствие влияния экзогенных — токсических и инфекци­онных — факторов (например, энцефалит), сходна с таковой и при ослабоумлива­ющих дегенеративных процессах, причем компьютерно-томографическим методом выявляются уже макроструктурные изменения, когда картина деменции достигает стадии клинически выраженных проявлений болезни. Именно поэтому признаки общей (суммарной) и региональной (локальной) атрофии вещества головного моз­га, т.е. уменьшения объема вещества головного мозга, являются диагностическими компьютерно-томографическими маркерами, подтверждающими диагноз деменции [Гаврилова С. И, 1999].

Биохимические методы. Здесь в качестве примера можно привести опре­деление активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) в крови, являющееся полезным тестом в диагностике алкоголизма (в норме у мужчин она составляет 15-106 ЕД/л, у женщин — 10-66 ЕД/л). Активность ГГТ повышается у 80 % лиц, страдающих алкоголизмом, причем независимо от того, есть у них явное поражение печени или нет. Чем более массивно злоупотребление алкоголем, тем более значи­тельно повышение ГГТ.

Объем используемых методов в каждом случае может быть разным, опре­деляясь конкретными экспертными задачами и клиническими особенностями. Стандарты психологического исследования [Кудрявцев И. А., Морозова М. В., Савина О. Ф., 2000], к примеру, исходят из наличия методического инструмен­тария, рекомендуемого для базового психодиагностического исследования. Он может расширяться в зависимости от характера и сложности решаемых задач, диктующих необходимость дополнительных процедур обследования уже в усло­виях стационара при наличии противоречивых данных, стертой клинической картины и размытости патопсихологического симптомокомплекса, сложности и дисгармоничности структуры личности, а также выраженности устойчивых за­щитных тенденций. Значительное увеличение объема работы и ее трудоемкости практически на каждом этапе психологического обследования подразумевается при комплексном психолого-психиатрическом исследовании, поскольку помимо психодиагностических решаются и экспертные вопросы. Специфика задач ока­зывает влияние и на расширение объема используемых методов. Так, к базовому (минимальному) экспериментальному психологическому исследованию (наце­ленному на оценку умственной работоспособности и внимания, памяти, ассоци­ативной сферы, мыслительной деятельности, индивидуально-психологических особенностей) при постановке вопроса об отставании в психическом развитии присоединяются методы, направленные на определение уровня организации ин­теллектуальной деятельности, конструктивного праксиса, обучаемости, общего развития познавательной деятельности [Стандарты судебно-психиатрических исследований ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, 2001]. Если при этом речь идет, к примеру, и о сексуальном деликте, возникает необходимость исследования сте­пени сформированности полового самосознания и интериоризации полоролевых стереотипов, структуры сексуальных предпочтений, эмоционального гнозиса и

132 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

эмпатических способностей [Ткаченко А. А., Введенский Г. Е., Дворянчиков Н. В., 2001; Дворянчиков Н. В., 2004].

Использование современных методов судебно-психиатрических исследова­ний — особенно актуальная задача в свете законодательных требований к унифи­кации методической базы и современности экспертных средств как гарантии со­блюдения прав и свобод, а также полноты исследования. Они особо оговариваются ФЗоГСЭД в ст. 11: «Государственные судебно-экспертные учреждения одного и того же профиля осуществляют деятельность по организации и производству су­дебной экспертизы на основе единого научно-методического подхода к экспертной практике, профессиональной подготовке и специализации экспертов», и в ст. 4: «Государственная судебно-экспертная деятельность основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники».

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1459 | Нарушение авторских прав