АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Расстройств
од органическими психическими расстройствами понимают группу психических заболеваний, которые возникают вследствие повреждения головного мозга. Диагноз органического психического расстройства может быть поставлен при наличии следующих обязательных условий: факт перенесенной вредности (травма, инфекция и пр.), выявление изменений в головном мозге (участки поражения нервных клеток, опухоли, кисты и др.), наличие в клинической картине психоорганического синдрома (нарушения памяти, снижение способности к пониманию и эмоциональная неустойчивость). Отдельные проявления психоорганического синдрома могут быть выражены в различных соотношениях. Органические психические расстройства отличаются значительным разнообразием — от незначительного снижения памяти до деменции, а также включают в себя бредовые, галлюцинаторные расстройства, состояния нарушенного сознания и расстройства настроения.
В судебно-психиатрической практике наиболее частой причиной органических психических расстройств являются черепно-мозговые травмы (более 80 % случаев), острые и хронические интоксикации (около 50 %), последствия патологии раннего периода развития (патология беременности, родов, первых лет жизни) — более 30 %, сосудистые заболевания (около 20 %), инфекционное поражение головного мозга (около 10 %). При этом более чем в 50 % случаев имеют место органические психические расстройства так называемого смешанного генеза, т.е. возникающие под влиянием сочетания нескольких вредностей.
Выделяют различные формы органических психических расстройств: церебрально-органическая болезнь, церебрально-органическое поражение и субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности.
Под церебрально-органической болезнью понимают болезненные состояния со специфическими проявлениями клинической динамики — декомпенсации, обострения, острые либо хронические психозы с последовательным нарастанием дефи-цитарных расстройств. Эти болезненные состояния оцениваются преимуществен-
Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
но по модели хронического психического расстройства медицинского критерия формулы невменяемости. При этом для признания подэкспертного невменяемым необходимы такие условия, как активное течение органического процесса, нарастание нарушений памяти, интеллекта, психопатоподобных расстройств, появление бредовых идей. Реже судебно-психиатрическая оценка церебрально-органических заболеваний осуществляется с использованием медицинского критерия «временное психическое расстройство», для обоснования которого требуется доказать наличие у обвиняемого во время совершения правонарушения психотического уровня органического психического расстройства, лишающего его способности к произвольной регуляции своего поведения. Наиболее часто органические психические расстройства являются стойкими последствия перенесенной вредности, например черепно-мозговой травмы, и в течение достаточно длительного времени сохраняются в неизменном виде. Такие психические расстройства являются резидуальными и относятся к категории органическое поражение головного мозга. При значительной выраженности резидуальные психические расстройства могут быть квалифицированы как «иное болезненное состояние психики» либо «слабоумие» медицинского критерия формулы невменяемости. Данные принципы оценки являются универсальными в практике СПЭ органических психических расстройств.
Субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности не имеют самостоятельного экспертного значения, однако играют роль патологически измененной почвы, обусловливая повышенную чувствительность к неблагоприятным средовым воздействиям. Кроме того, патологически измененная почва оказывает видоизменяющее влияние на течение других психических заболеваний, например реактивных состояний, предрасполагает к возникновению временных психических расстройств.
Следует иметь в виду, что со времени совершения общественного опасного деяния до момента производства судебно-психиатрической экспертизы психическое состояние подэкспертного может в значительной степени измениться. Более того, обвиняемый может заболеть органическим психическим расстройством после совершения правонарушения. Поэтому при вынесении экспертного решения необходимо оценивать изменение (динамику) психического состояния испытуемого.
Существуют следующие варианты динамики органических психических расстройств: 1) благоприятная; 2) стационарная; 3) неблагоприятная. При благоприятной динамике с течением времени отмечается редукция (исчезновение) психических расстройств. При стационарной динамике с момента совершения правонарушения до проведения СПЭ психическое состояние подэкспертного существенным образом не меняется. При отрицательной динамике отмечается утяжеление психического состояния с углублением имевшихся ранее психических расстройств, например таких, как психопатоподобные, а также присоединение новых болезненных переживаний, например бредовых идей.
Определение способности подэкспертного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими решается в зависимости от состояния его психического здоровья в период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния. В том случае, если во время совершения общественно
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 471
опасного деяния у подэкспертного не обнаруживалось каких-либо выраженных психических нарушений, выносится экспертное решение о том, что он мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Если же после совершения правонарушения у подэкспертного наступило психическое расстройство, которое лишает его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, ему может быть рекомендовано применение ч. 1 ст. 81 УК РФ, принудительных мер медицинского характера в соответствии с п. «б» ч. 1 ст. 97 УК РФ.
Группа испытуемых с органическим психическим расстройством является наиболее значимой в практике применения ст. 22 УК РФ — до 65 % общего числа случаев, при которых выносится заключение об «ограниченной вменяемости» (Вандыш-Бубко В. В., 2004, по данным стационарной СПЭ ГНЦ ССП им. В. П. Сербского).
Деменции. Деменция (приобретенное слабоумие) — глубокое, малообратимое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей. У больных с синдромом деменции нарушается память на прошлые и текущие события, снижается способность к обучению и уровень суждений, отмечается оскудение речи, нарушается ориентировка.
Деменции чаще возникают вследствие заболеваний хронического или прогрессирующего характера, например при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика), либо поражения сосудов головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь). Деменции могут развиваться и остро, например, после острого нарушения мозгового кровообращения — геморрагического или ишемического инсульта (разрыв или закупорка сосуда головного мозга), после тяжелой черепно-мозговой травмы.
В судебно-психиатрической практике наиболее часто встречается сосудистая деменция (F01 по МКБ-10). Атеросклероз, гипертоническая болезнь приводят к острым и хроническим нарушениям мозгового кровообращения. В формировании сосудистых деменций играют роль два основных фактора. Первый из них — появление в белом подкорковом веществе головного мозга инфарктов (участков гибели нервных клеток и их отростков аксонов) размером 1,5 см и более. Может наблюдаться и диффузная деструкция нервной ткани. Вторым фактором является снижение мозгового кровотока более чем вдвое. При этом имеются корреляции между показателями мозгового кровотока и выраженностью психических нарушений. Клиническая картина сосудистых деменций отличается большим разнообразием, что во многом определяется локализацией деструкции мозговой ткани.
В 40 % случаев слабоумие возникает непосредственно после инсультов (постинсультная деменция). Примерно в 30 % случаев слабоумие волнообразно нарастает в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при отсутствии явных признаков инсульта. Еще у 1/3 больных имеет место сочетание инсультного и безынсультного типов течения.
В большинстве (до 2/3) случаев сосудистой деменции встречается дисмнести-ческое (лакунарное) слабоумие. Наиболее характерной чертой лакунарного слабоумия является постепенное нарастание мнестических и интеллектуальных на-
472 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
рушений при относительной сохранности личностных особенностей и критики к имеющемуся дефекту. Отмечается ослабление памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, замедленность психомоторных реакций.
Более редкой формой сосудистой деменции является амнестическое слабоумие, которое характеризуется фиксационной амнезией (выраженным ослаблением памяти на текущие события) с нарушением ориентировки в месте и времени. Снижение памяти на прошлые события является не столь выраженным. У больных преобладает благодушный фон настроения.
Третье место по частоте встречаемости занимает псевдопаралитический вариант сосудистой деменции, возникающий при локализации ишемических очагов в лобных отделах мозга. У больных преобладает благодушный фон настроения с заметным снижением критических возможностей, нарушения же памяти выражены в меньшей степени.
Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы афазии (нарушения речи). Больные не могут произносить слова (моторная афазия) и/или воспринимать речь окружающих (сенсорная афазия). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. У больных с сенсорной афазией нарушается также внутренняя речь, теряется смысловое значение слова, что неизбежно приводит к нарушениям мышления. Кроме того, у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, зачастую нарушаются двигательные функции конечностей, возникают парезы и параличи.
Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным (атрофическим) заболеванием, причина которого неизвестна. Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. В соответствии с МКБ-10 выделяют две формы болезни Альцгеймера: с ранним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. При вскрытии у больных с болезнью Альцгеймера выявляется преимущественная атрофия (истончение) коры теменных и височных долей головного мозга, а также гибель и перерождение нервных клеток.
Начало болезни Альцгеймера характеризуется появлением и постепенным нарастанием нарушений памяти. Больные, осознавая эти нарушения, тяжело переживают изменения в своем состоянии. С течением времени нарушения памяти становятся все более явными, больные перестают ориентироваться в месте и времени, утрачивают накопленные знания, у них значительно сужается круг интересов, снижается уровень суждений. Появляется склонность к использованию шаблонных речевых оборотов, совершению стереотипных действий.
В развернутом периоде болезни лица с болезнью Альцгеймера утрачивают способность понимать речь окружающих (афазия), произносят искаженные слова, многократно повторяют отдельные слоги, их речь становится все более и более непонятной. Больные утрачивают навыки письма (аграфия) и счета (акалькулия), не узнают цвета, формы, лица (агнозия). Нарушается координация движений, утрачивается способность ходить, стоять,сидеть (апраксия). Сочетание афазии, агнозии и апраксии является типичным для болезни Альцгеймера.
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 473
В конечной стадии болезни у больных появляются хватательный, сосательный и хоботковый рефлексы. При приближении какого-либо предмета больные вытягивают губы, чмокают языком, пытаются прикусить его. При полном распаде психической деятельности больные постоянно лежат во внутриутробном положении. Смерть наступает от нарастающих явлений физического истощения или присоединяющихся инфекционных заболеваний.
Одним из заболеваний, ведущих к слабоумию, является прогрессивный паралич. Это заболевание относится к инфекционным поражениям головного мозга и развивается при проникновении возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (бледной спирохеты) в центральную нервную систему. На инициальной стадии болезни отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, раздражительность, слабость, нарушения сна, снижается работоспособность, больные начинают совершать грубые ошибки в привычной для них работе. Со временем нарастают изменения личности с утратой свойственных больному этических норм поведения, теряются такт, чувство стыдливости, снижается критика к своему поведению. Появляется сонливость в дневное время и бессонница ночью, у больных утрачивается либо становится чрезмерным аппетит.
При развитии болезни нарастают изменения личности и поведения. Больные полностью утрачивают чувство такта, совершают легкомысленные, часто нелепые поступки, плоско шутят. Обращают на себя внимание присущие этим больным беззаботность, неоправданная радость, что сопровождается нелепым бредом величия и богатства. Реже наблюдаются депрессии с нигилистическим бредом, достигающим степени синдрома Котара.
Анализ крови на сифилис (реакции Вассермана) всегда положительный, серологические реакции в цереброспинальной жидкости резко положительные. При неврологическом исследовании выявляются нарушения, специфичные для сифилитического поражения. Это в первую очередь синдром Аргайлла Робертсона: отсутствие или ослабление прямой и содружественной реакции зрачков на свет, сужение (реже расширение) и неравномерность зрачков или их деформация. Наблюдается также асимметрия сухожильных рефлексов, иногда снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов. Речь больных становится нечеткой, нарастают изменения походки, вначале она становится неловкой, в дальнейшем — разболтанной и неустойчивой. Одни больные худеют, другие полнеют, появляются одутловатость лица, гнойные кожные заболевания.
Исходная стадия прогрессивного паралича развивается в сроки от 2 до 5 лет после начала заболевания и характеризуется резко выраженным слабоумием со снижением критики, ослаблением суждений с нелепыми умозаключениями на фоне эйфории. В последующем больные теряют интерес к окружающему, перестают себя обслуживать, не отвечают на вопросы. Наблюдаются резкое похудение, трофические язвы, пролежни. Смерть больных наступает от присоединяющихся соматических заболеваний (пневмония, сепсис и др.).
Существует определенная специфика церебрально-сосудистых заболеваний у лиц с криминальным анамнезом за счет феномена раннего постарения — более раннего включения процессов инволюции и резкого усугубления прогредиентности церебрально-сосудистого заболевания у лиц пожилого возраста в судебно-след-
474 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
ственной ситуации. Эти обстоятельства имеют значение как для экспертной оценки, так и для прогноза.
Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеро-тическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни стереотипов, относительная компенсация их нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.
Значительно реже в практике СПЭ обвиняемых встречаются лица, страдающие сенильной деменцией (F03.2x — сенильная деменция неуточненная; диагностическая категория адаптированного варианта МКБ-10), возникающей преимущественно в старческом возрасте и обусловленной атрофией головного мозга, проявляющейся прогрессирующим распадом психической деятельности с исходом в тотальное слабоумие и маразм.
Крайняя редкость этих расстройств у обвиняемых в судебно-психиатрической практике связана с быстрым распадом психической активности, в силу чего больные не представляют криминальной опасности. Однако в судебно-психиатрической практике по гражданским делам эта категория лиц встречается довольно часто, в частности, в тех случаях, когда речь идет о признании гражданина недееспособным и при оспаривании имущественных сделок, в том числе завещаний.
На начальных этапах сенильной деменции (впрочем, как и при других формах приобретенного слабоумия у лиц пожилого возраста) могут возникать бредовые, галлюцинаторно-бредовые, парафренные и аффективные психозы. Характерно нарастающее нарушение памяти и одновременное появление бреда ущерба, ограбления, издевательства, реже — бреда отравления и преследования, распространяющегося в основном на лиц ближайшего окружения. У больных могут встречаться также сценоподобные вербальные галлюцинации; аффективные психозы у них проявляются маниакальными и депрессивными состояниями.
Все больные с деменцией, выраженность которой в соответствии с критериями МКБ-10 соответствует степени не менее как умеренное нарушение (невозможность функционирования в повседневной жизни), а также лица, у которых в момент совершения опасных деяний отмечались глубокие аффективные (тревожно-тоскливые) или галлюцинаторно-бредовые расстройства, признаются невменяемыми.
При судебно-психиатрической оценке деменций следует иметь в виду, что слабоумие может развиться и после привлечения к уголовной ответственности в условиях изоляции, психогенно травмирующей ситуации, ареста, поэтому особое значение при проведении СПЭ приобретают доказательства, свидетельствующие о наличии либо отсутствии признаков слабоумия ко времени совершения правонарушения. Таким доказательством является медицинская документация не только из психиатрических учреждений, но и из общепрофильных больниц, поликлиники, а также показания соседей, родственников, характеристики по месту работы, жительства.
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 475
Ниже приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует особенности экспертной оценки психического состояния обвиняемой, страдающей слабоумием.
Г., 69 лет, обвиняемая но ч. 1 ст. 105 УК РФ в убийстве мужа. Из заключения комиссии экспертов известно, что Г. окончила 10 классов и политехнический институт, трижды была замужем, имеет двоих детей. Работала в леспромхозе в отделе кадров, была грамотной интеллигентной женщиной. Примерно с 1970 г. не работала, стала злоупотреблять алкогольными напитками. В 1980 г. вступила в брак. Вместе с мужем злоупотребляла алкогольными напитками, продавала вещи из дома. С 1983 г. состояла на учете в наркологическом кабинете с диагнозом хронический алкоголизм II стадии; с 1989 г. у нее регистрировалось повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст., устанавливался диагноз гипертоническая болезнь II стадии. По показаниям свидетелей, подэкспертная была странной, говорила многое, чего на самом деле не было, в состоянии алкогольного опьянения раздражительна, агрессивна, нецензурно бранилась. Последние полгода до совершения правонарушения Г. забывала о своих действиях, не узнавала знакомых, не приходила за продуктами.
25 марта 2003 г. в доме подэкспертной был обнаружен труп мужа. По заключению судебно-медицинской экспертизы, ему были причинены 8 колото-резаных ран правой половины лица и шеи, одна из которых проникала в полость черепа. В момент получения колото-резаных ранений потерпевший находился лежа на левом боку. Причиной смерти послужила механическая асфиксия вследствие аспирации кровью. В крови трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,5 промилле (л.д. 17). Вечером 25 марта 2003 г. Г. была задержана. По показаниям производивших допрос сотрудников милиции, внешний вид Г. был неряшливым, поведение неадекватным, она была заторможенной, говорила бессвязно, не понимала, что с ней произошло; по поводу предъявленного обвинения ничего вразумительно пояснить не могла, была растеряна, повторяла, что муж спит. Согласно акту медицинского освидетельствования от 25.03.1999 г., Г. находилась в средней степени алкогольного опьянения. В своих первых показаниях подэкспертная сообщила, что названия улицы и номер дома, в котором она проживает, она не знает, так как не обращала на это внимание. На вопрос, когда она обнаружила, что муж умер, ответила, что узнала об этом только сейчас из заданного вопроса.
При обследовании в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского установлено следующее. Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II стадии. Неврологическое состояние: рассеянная неврологическая симптоматика. По данным параклинических исследований имеются признаки расширения желудочков мозга, атрофия вещества мозга. Заключение невропатолога: органические изменения центральной нервной системы сложного генеза на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и хронической алкогольной интоксикации.
Психическое состояние. Выглядит неряшливо, на лице благодушная улыбка. Продуктивному контакту практически недоступна, дезориентирована в месте и времени. Не может назвать текущую дату, время года. Не понимает цели и характера проводимого обследования. Речь спонтанная, бессвязная, временами аграмматичная. Говорит: «Дома два гуся, собаки, кошки, мы 16 раз держали на нее засаду, но ни разу ее не поймали, желтый листок в Библии, 8 заповедей, а не штук». Вместо ответа на вопрос стереотипно повторяет одну и ту же фразу. Утверждает, что ее брат профессор хирургии, называет его имя, отчество и фамилию. Сведения о себе сообщает путано, противоречиво. Правильно называет дату своего рождения, однако говорит, что ей 50 лет. То сообщает, что у нее четверо детей, то заявляет, что только двое. Утверждает, что ее мать и отец живы. Отца, брата, сына, мужа называет одним и тем же именем, уверяет, что они работают «паровозными машинистами». На вопрос, где живет ее сын, ответила, что он живет в азиатской части Сибири и курит только папиросы Московской области. Не может перечислить последовательность времен года, путается в простейших бытовых вопросах. По поводу инкриминируемого деяния поясняет, что она замужем не была, тут же говорит, что муж пьет. В отделении суетлива, не опрятна, не может найти туалет, свою кровать, ложится в чужую постель, называет окружающих
476 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
чужими именами. Во время еды, не доев свою порцию, уходит из-за стола, сказав, что уже наелась. Спустя несколько минут вновь возвращается в столовую, заявляя, что ее давно не кормили, берет руками еду из чужих тарелок. Периодически собирает вещи других испытуемых, поясняя, что ей нужно их «сдать в кладовку», дает аффективные вспышки, пытается ударить других под-экспертных, медперсонал. Память на прошлые и текущие события грубо нарушена. Осмысление окружающего нарушено. Настроение благодушное. Критика к своему состоянию и сложившейся ситуации отсутствует.
Заключение комиссии. Г. страдает слабоумием (деменция в связи со смешанными заболеваниями: злоупотребление алкогольными напитками, гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, атрофический процесс). Анализ материалов уголовного дела показывает, что во время совершения инкриминируемого деяния Г. страдала указанным слабоумием и не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом особенностей психического состояния (тотальная деменция, эпизодические проявления агрессии, отсутствие критики к своему состоянию) Г. нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре общего типа.
В данном случае свидетельские показания достаточно убедительно говорят о наличии у подэкспертной грубых нарушений памяти и дезадаптации в бытовых вопросах еще до совершения правонарушения. Однако при отсутствии свидетельских показаний, характеризующих психическое состояние подэкспертной в период, предшествовавший совершению ООД, решение вопроса о ее вменяемости в отношении содеянного являлось бы весьма затруднительным, поскольку, как было отмечено, психическое расстройство могло возникнуть и после привлечения к уголовной ответственности. Сказанное определяет необходимость наиболее полного сбора данных, характеризующих психическое состояние подэкспертной.
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2) напоминает шизофрению, однако возникает вследствие какого-либо повреждения головного мозга и отличается наличием в клинической картине наряду с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами психоорганического синдрома. Нарушения памяти и интеллекта выражены у этих больных не столь значительно, чтобы речь могла идти о постановке диагноза деменции.
Органическое бредовое расстройство развивается вследствие различных вредностей: сосудистое поражение' головного мозга, травма, нейроинфекция либо их сочетание. У некоторых больных формируются стойкие бредовые идеи ревности, ущерба, отравления, преследования, колдовства, возможно возникновение галлюцинаций (зрительных, обонятельных, тактильных).
У части больных начало психоза является острым и провоцируется дополнительными экзогенными вредностями (пневмония, хирургическая операция и пр.). Психоз начинается с делириозного помрачения сознания со слуховыми и зрительными галлюцинациями, сопровождающегося аффектом тревоги, страха. По миновании симптомов помрачения сознания в клинической картине на первый план выступают бредовые идеи отношения, преследования, направленные на конкретных лиц. Усложнения структуры бреда не наблюдается, наоборот, с течением времени наступает его упрощение на фоне нарастания интеллектуально-мнестических нарушений (расстройства памяти, снижение уровня суждений, обстоятельность, тугоподвижность мышления).
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 477
В большинстве случаев наблюдается постепенное начало заболевания на фоне церебрастенической симптоматики (повышенная утомляемость, головная боль, повышенная раздражительность), легких признаков интеллектуально-мнестического снижения в виде трудностей запоминания, некоторого снижения памяти на недавние события, ригидности мышления, заострения личностных особенностей возникают бредовые идеи отношения, преследования, отравления, ревности, элементарные слуховые, зрительные, тактильные обманы восприятия. Бредовые идеи зачастую достаточно тесно увязываются с реальной ситуацией, отличаются конкретностью, направлены на лиц ближайшего окружения, родственников, соседей. Бред может быть достаточно систематизированным или фрагментарным. Течение заболевания является хроническим (более 5 лет). По мере нарастания психоорганического синдрома бредовые идеи приобретают все более нелепый характер.
Дифференциальный диагноз проводится с эндогенными психическими расстройствами, в первую очередь шизофренией. В пользу органической природы заболевания свидетельствуют четкая связь с экзогенной вредностью, конкретность фабулы бреда, а также постепенное нарастание психоорганического синдрома (снижение памяти, интеллекта, познавательных способностей, эмоциональная лабильность) при отсутствии характерных для шизофрении расстройств мышления. При наличии галлюцинаторных и бредовых расстройств не наблюдается смены параноидного синдрома парафренным, трансформации истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Наоборот, продуктивные психические расстройства имеют тенденцию к упрощению по мере нарастания интеллектуально-мнестических нарушений.
Практика СПЭ показывает, что больные с органическим бредовым расстройством обращают на себя внимание окружающих. Свидетели описывают неправильное поведение больных, которые без видимого повода вступают в конфликты, предъявляют безосновательные претензии, «стучат в стены», обращаются с жалобами в правоохранительные органы с обвинениями в адрес соседей. Так, одна больная обратилась в прокуратуру с жалобой на соседей, которые, по ее мнению, хотели завладеть ее квартирой, чтобы объединить ее со своей и сделать цех по производству мебели. В своем заявлении больная уверяла, что постоянно ощущает запах лака из квартиры соседей. Другой больной, обвиняемый в убийстве жены, был уверен, что его 60-летняя жена постоянно изменяет ему со многими мужчинами. Он постоянно требовал от нее объяснений, добивался признаний в изменах, бил ее, дома постоянно возникали скандалы, драки.
Судебно-психиатрическая оценка. Наличие органического бредового расстройства во время совершения правонарушения определяет невменяемость лица, совершившего общественно опасное действие. Органическое бредовое расстройство соответствует медицинскому критерию «хроническое психическое расстройство» формулы невменяемости. В связи с тем, что бредовые идеи по содержанию включают в себя конкретных лиц и определяют агрессивное поведение, эти больные представляют повышенную общественную опасность и, как правило, нуждаются в принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа.
478 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Подэкспертный 3., 44 года, обвиняемый по ч. 1 ст. 119в угрозе убийством соседке. 3. родился в срок от нормально протекавшей беременности, на первом году жизни развивался соответственно возрасту. В 11 месяцев перенес туберкулезный менингит, в течение года лечился в больнице. В последующем отмечалась задержка психического развития, он не понимал обращенную к нему речь, наблюдался повышенный аппетит. Ходить начал к 2,5 годам, «откидывал» правую ногу, ел левой рукой. В возрасте 3 лет у него не были сформированы навыки опрятности, упорно не желал пользоваться горшком. Отмечалась повышенная возбудимость, однообразно, настойчиво требовал чего-либо. В школу был определен в 8 лет, не успевал по всем предметам, дублировал 1, 2 и 3-й классы. Был склонен к внезапным переходам от спокойного состояния к агрессии, не соблюдал дистанцию, не понимал режима времени, на вопрос учителя, почему ои опаздывает, отвечал: «Какое тебе дело?». В возрасте 10 лет путал цвета, не знал названий предметов, не умел читать, не знал букв. Обучался во вспомогательной школе, состоял на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом дебильность у ребенка, перенесшего туберкулезный менингит. В 14 лет окончил 3 класса вспомогательной школы. В последующем был расторможен, груб, непослушен, отмечалась головная боль, тошнота, общая слабость, очень слабая память. По окончании 6 классов вспомогательной школы не знал таблицу умножения. 3. был признан негодным к военной службе в мирное время. Работал подсобным рабочим на фабрике игрушек, проживал с родителями, выполнял поручения но хозяйству, работал на огороде. В возрасте 40 лет женился, проживал вместе с женой и тещей в двухкомнатной квартире. По месту жительства 3. характеризовался отрицательно, в отношении него неоднократно поступали жалобы на грубое поведение. Подэкспертный постоянно конфликтовал с соседями, стучал по батареям, нецензурно ругался в отдушину, говорил, что соседи не дают ему спокойно жить, угрожал им и их детям расправой.
3. обвиняется в том, что он около своего дома угрожал убийством своей соседке, подверг ее избиению деревянной палкой, нанес удар кулаком в лицо, причинив телесные повреждения, не повлекшие кратковременного расстройства здоровья. По показаниям свидетелей, он кричал, что убьет соседку, если она не перестанет «проливать его квартиру», требовал, чтобы ее ребенок не прыгал по полу и не мешал им отдыхать. Давая показания в ходе следствия, 3. утверждал, что соседка «пролила его квартиру водой», он не входит в подъезд, так как боится расправы над собой. Заявлял, что соседка давила его машиной, стреляла в него из пистолета, что не было подтверждено свидетелями. Во время судебного заседания 3. заявил, что «больше не придет в суд, так как ни в чем не виноват, ему все надоело, виновна во всем соседка». Утверждал, что его «никто не может арестовать, так как нет таких законов». Называл соседку проституткой, заявлял, что она организовала у себя дом терпимости. На замечания судьи не реагировал. Находясь в возбужденном состоянии, неоднократно подходил к столу судьи, отказывался занять свое место. В связи с сомнениями в психической полноценности был направлен на СПЭ.
При обследовании в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского выявлена умеренно выраженная неврологическая симптоматика, патологические стопные симптомы.
Заключение невролога: последствия органического поражения центральной нервной системы (перенесенная нейроинфекция) с умеренно выраженным синдромом вегетативной неустойчивости, правосторонней пирамидной недостаточностью.
Психическое состояние. Не всегда соблюдает дистанцию, без разрешения берет со стола бумаги. Временами начинает говорить шепотом, наклоняется к собеседнику, дотрагивается до одежды врача. Контакт носит малопродуктивный характер, отклоняется от темы беседы, приводит малозначимые детали. Словарный запас беден, многие трудные слова произносит неправильно. Цели и характера проводимого обследования не понимает, просит отпустить его домой. Характеризует себя вспыльчивым, стеснительным, отмечает, что по много дней думает даже о мелких обидах. Испытывает выраженные затруднения при датировании важнейших событий своей жизни, не может точно сказать, сколько времени проживает по месту прописки, в каком году в квартиру въехала соседка.
С охваченностью, в форме монолога рассказывает о своих взаимоотношениях с соседкой. Считает, что соседка хочет его «изжить», «систематически заливает» их квартиру. При этом по-
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 479
ясняет, что ни разу не видел, чтобы с потолка текла вода, однако уверяет, что пятно на потолке, которое существует уже много лет, постоянно увеличивалось и темнело. Убежден, что соседка намеренно заставляла свою малолетнюю дочку прыгать с подоконника и бегать по квартире, чтобы доставить им с женой неудобства, вывести их из себя. Говорит, что по шуму, доносившемуся из квартиры сверху, он понимал, что соседи радовались, когда он ругался с женой, и «соседям было плохо», когда они с женой ладили. Считает, что соседка колдовала, подсыпала им под дверь пшено. Утверждает, что однажды, обнаружив в двери иголку, сразу же побежал на кухню слушать через отдушину разговор соседей и услышал слова: «Кажется, получилось». Решил, что соседка говорила о том, что ей удалось навести на него порчу. Считает, что соседка выкрала его ключи, чтобы ему пришлось менять все замки. Разубеждению недоступен.
В отделении требователен, несмотря на неподходящие погодные условия, настаивает на ежедневных прогулках. При разъяснениях раздражается, становится агрессивным. Временами предъявляет жалобы на головную боль. Заявляет, что ему не хочется жить, не исключает, что покончит с собой, так как рядом с соседкой жить не сможет. Круг интересов ограничен бытовыми вопросами, говорит, что книг не читает, любит «смотреть мультфильмы». Память на прошлые и текущие события снижена. Мышление непоследовательное, паралогичное. Суждения примитивные, незрелые, некорригируемые. Эмоциональные реакции неустойчивые со склонностью к аффективным вспышкам. Критики к своему состоянию и сложившейся ситуации нет.
Заключение комиссии. 3. страдает хроническим психическим расстройством в форме органического бредового расстройства в связи с нейроинфекцией. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о перенесенном 3. в раннем возрасте туберкулезном менингите с последующей задержкой психического развития, выраженными поведенческими, церебрастеническими и интеллектуально-мнестическими нарушениями с трудностями приобретения навыков письма, счета, что определило невозможность обучения в общеобразовательной школе. В последующем на фоне низкого интеллектуального уровня, примитивности суждений, повышенной вспыльчивости, раздражительности, конфликтности наблюдалось формирование бредовых идей колдовства, отношения, преследования, определявших поведение подэкспертного. Как страдающий хроническим психическим расстройством во время совершения инкриминируемого деяния, 3. не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом особенностей психического состояния, связанного с опасностью для себя и других лиц (бредовые идеи, направленные на конкретных лиц, выраженная неустойчивость эмоциональных проявлений, склонность к импульсивным агрессивным действиям, суицидальные тенденции, отсутствие критики к своему состоянию и сложившейся ситуации), 3. рекомендуется принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.
Состояния нарушенного сознания (F05). Значительно реже при СПЭ лиц, страдающих органическим психическим расстройством, возникает необходимость оценки состояний расстроенного сознания. В уголовном процессе эти состояния вследствие органических заболеваний головного мозга наиболее часто возникают при необходимости судебно-психиатрической оценки острого периода черепно-мозговой травмы.
Установление факта расстроенного сознания у подэкспертного в момент совершения ООД свидетельствует об утрате осознанной деятельности и его невменяемости.
Непосредственно после получения черепно-мозговой травмы у больных отмечается потеря сознания. В зависимости от тяжести травмы длительность потери сознания может составлять от нескольких минут, часов до нескольких недель. Глубина нарушенного сознания также может быть различной: оглушенность, сопор, кома. При легких черепно-мозговых травмах потеря сознания непродолжительна.
480 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
Сознание нарушено в форме оглушенности. Больные вялы, заторможены, сонливы, односложно отвечают на вопросы, плохо ориентированы в обстановке. В этот период имеет место ряд общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. При более тяжелых травмах сознание бывает нарушено более глубоко, достигает уровня сопора и даже комы. Клинически это выражается полным отсутствием контакта с больным, он заторможен или возбужден, речевая продукция отрывочна, малопонятна, бессвязна. Период потери сознания, как правило, выпадает из памяти больных. Причем могут забываться события после травмы (антероград-ная амнезия), а в ряде случаев также события, предшествовавшие получению травмы (ретроградная анмезия). Последнее имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить обстоятельств получения травмы головы. Ретроградная амнезия со временем может частично подвергнуться обратному развитию или появляются фрагментарные воспоминания. Нередко больные забывают ряд событий, имевших место после восстановления сознания, отрицают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период.
Судебно-психиатрическая оценка острого периода черепно-мозговой травмы является наиболее сложной, поскольку эксперты вынуждены восстанавливать клиническую картину по данным медицинской документации, показаниям свидетелей и описанию больного своего состояния непосредственно после получения травмы. С учетом ретро-антероградной амнезии, обычно сведения, сообщенные больным, оказываются крайне скудными. Вместе с тем практика показывает, что в острый период травматической болезни нередко совершаются тяжкие противоправные действия, направленные против личности.
Особое значение оценка психическое состояния приобретает при экспертизе потерпевших. Совершение противоправных действий в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы сомнительно. Вместе с тем оно возможно при легких и средней тяжести травмах. У таких больных может быть неглубокое помрачение сознания, меняющееся в своей интенсивности. Их действия могут носить внешне целенаправленный характер, движения и походка быть координированными. Тем не менее отмечаемые в это время свидетелями у такого субъекта растерянное выражение лица, отсутствие адекватного речевого контакта, дезориентировка в окружающем и дальнейшая ретро-антероградная амнезия свидетельствуют о нарушении сознания в форме оглушения. Эти состояния соответствуют понятию «временное психическое расстройство» медицинского критерия формулы невменяемости и свидетельствуют о неспособности лица во время совершения инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Меры медицинского характера, которые могут быть рекомендованы судебно-психиатрической комиссией этим больным, определяются выраженностью и тяжестью имеющихся психических расстройств, динамикой органического патологического процесса и прогнозом агрессивного поведения. При полном обратном развитии психических нарушений больным могут быть рекомендованы амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра либо непринудительные меры медицинского характера, например лечение в психиатрической больнице на общих основаниях. В случаях, когда лица не представляют опасности
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 481
по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса об их лечении. Если обследование свидетельствует о выраженных остаточных явлениях органического поражения головного мозга (психопатоподобные расстройства, повторяющиеся состояния нарушенного сознания, которые могут обусловить агрессивное поведение, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение), больные должны направляться на принудительное лечение.
Одним из наиболее сложных видов СПЭ является оценка психического состояния лица при совершении дорожно-транспортного происшествия. Лица, попавшие в автоаварии, зачастую переносят тяжелые черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся амнезией, что необходимо учитывать при производстве экспертизы. Судебно-психиатрическая оценка состояния подэкспертного, по вине которого произошло дорожно-транспортное происшествие, может быть различной. Подэкспертный может быть признан вменяемым в отношении правонарушения, предусмотренного ст. 264 УК РФ (нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности смерть человека), если в момент автоаварии у него не отмечалось какого-либо временного психического расстройства. В то же время, если подэкспертный в момент ДТП получил достаточно тяжелую черепно-мозговую травму и покинул место происшествия, находясь в состоянии оглушения, он может быть признан невменяемым в отношении правонарушения, предусмотренного ст. 265 УК РФ (оставление места дорожно-транспортного происшествия).
СПЭ потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, имеет свои особенности. При этом необходимо предварительно оценить возможность таких потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания, а также возможность правильно понимать характер и значение совершенных в отношении них противоправных действий, участвовать в судебно-следственных действиях. Кроме того, в отношении таких лиц комплексной комиссией с представителем судебно-медицинской экспертизы решается вопрос о тяжести телесных повреждений в результате черепно-мозговой травмы.
Если в результате противоправных действий потерпевший получил легкую травму и впоследствии у него не было явлений ретро-антероградной амнезии, он способен правильно воспринимать обстоятельства происшедшего и может давать о них показания. При констатации признаков ретро-антероградной амнезии потерпевший не может правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания. При этом в задачи экспертизы входит установление временных границ расстройств памяти с учетом обратной динамики ретроградной амнезии на момент обследования.
Зачастую с необходимостью оценки состояний нарушенного сознания приходится сталкиваться в гражданском процессе. Особенно это касается гражданских дел о признании недействительными завещаний при производстве посмертных СПЭ.
У больных вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, онкологической патологии (опухоли как мозговой, так и внемозговой локализации), тяже-
482 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
лых инфекционных заболеваний (пневмонии и пр.), побочного действия некоторых лекарственных препаратов могут возникать состояния расстроенного сознания. Наиболее часто встречаются различной степени выраженности состояния оглушения. Больные остаются безучастными, окружающее не привлекает их внимания, они не сразу воспринимают задаваемые им вопросы и способны осмыслить лишь самые простые из них. Мышление замедленно и затрудненно, словарный запас обеднен. Ответы односложны, зачастую больные стереотипно повторяют одни и те же слова. Двигательная активность заметно снижена, движения неловкие, мимика бедная. Отмечается нарушение способности к запоминанию и воспроизведению.
Спутанность наблюдается более чем в 50 % случаев острого нарушения мозгового кровообращения [Gustafson Y., 1991]. При состоянии спутанности наряду с легкой оглушенностью (обнубиляцией) отмечается выраженная истощаемость и неустойчивость внимания, фрагментарность, бессвязность мышления, бессвязность речи, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти. Больные могут верно назвать день недели или число, однако неправильно определяют месяц или время суток. В ночное или вечернее время у них усиливается дезориентировка, появляются отрывочные зрительные или слуховые галлюцинации. Может наблюдаться благодушно-приподнятый фон настроения либо страх, тревога, выраженное двигательное беспокойство. Проявления состояний спутанности усиливаются в ночное время. Продолжительность их варьирует в широких пределах — от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Состояния спутанности, как правило, возникают у пожилых лиц, но их причиной могут быть не только нарушения мозгового кровообращения, но и ряд других причин (болезнь легких, побочное действие лекарственных средств).
Судебно-психиатрическая оценка. Диагностика состояния расстроенного сознания определяет экспертное решение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Трудности экспертной оценки связаны с тем, что экспертное заключение выносится ретроспективно по данным медицинской документации и материалам гражданского дела. Кроме того, нарушения сознания могут иметь «мерцающий» характер в зависимости от времени суток, введения лекарственных препаратов и пр. Поэтому решающее значение приобретают врачебные записи с описанием состояния лица в период, максимально приближенный к моменту заключения сделки. Нижеприведенное наблюдение иллюстрирует особенности СПЭ в гражданском процессе состояния расстроенного сознания.
Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза К., подписавшего 27 декабря 2002 г. в возрасте 53 лет завещание в пользу своей второй жены. Дочь от первого брака обратилась в суд с иском о признании указанного завещания недействительным.
К. окончил 7 классов, проходил службу в армии, в последующем работал шофером. Состоял в браке, имел дочь. В 1986 г. брак был расторгнут. В 1989 г. К. вновь вступил в брак, вместе со второй женой проживал в собственном деревянном доме. Осенью 2002 г. К. заметно похудел, у него появились слабость, повышенная утомляемость, однако работу он не прекращал. 24.10.2002 г. К. был госпитализирован в больницу с жалобами на общую слабость, постоянную интенсивную головную боль, расстройства сна. Его состояние было средней тяжести, он был бледным, правый зрачок заметно шире левого. Отмечались асимметрия сухожильных рефлексов, снижение
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 483
мышечной силы в правой руке и правой ноге. При компьютерной томографии головного мозга в височной доле справа была выявлена опухоль размером 37 мм, вокруг опухоли имелась зона отека вещества головного мозга, желудочки головного мозга были асимметрично расширены. Было дано заключение: метастазы головного мозга, выраженные нарушения ликвородинамики, повышение внутричерепного давления. К. был обследован различными специалистами, однако первичный опухолевый очаг обнаружен не был. У него сохранялись выраженная слабость, интенсивная головная боль.
27.11.2002 г. К. был госпитализирован в больницу в онкологическое отделение. Со слов жены в медицинской карте сделана запись: «Порой состояние типа галлюциноза, астения нарастает». При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль. Общее состояние К. было тяжелым, кожа бледной, правый зрачок шире левого. Отмечались асимметрия лица, выраженная мышечная слабость в правой руке, язык при высовывании отклонялся вправо. Стоять мог только у постели, с поддержкой, до минуты. Он был заторможен, речь невнятная, мышление торпидное, отмечалась сомнолентность. С 29.11.2002 г. К. получал трамадол (наркотический анальгетик), также ему проводилась терапия амитриптилином (антидепрессант), фенобарбиталом (снотворное, противосудорожное средство). В дневниках врачей с 3 по 14 декабря 2002 г. отмечено, что состояние К. было крайне тяжелым, головная боль была постоянной, ходить он не мог, недолго с трудом стоял у кровати, при попытке идти падал. Периодически возникала рвота, речь была медленной, невнятной, голос тихим. Отмечалось постоянное «тревожное настроение, беспокойство». В дневнике от 15.12.2002 г. указано, что состояние К. было без улучшений, он упал в коридоре, потерял сознание. Как отмечено в последующих записях врачей в истории болезни, состояние К. было тяжелым, речь невнятной, цефалгия почти постоянной, астения «резчайшей». Наблюдались отсутствие аппетита, тошнота, апатия с тревогой, адинамия. В дневниках от 23-28 декабря 2002 г. отмечено, что у К. сохранялись постоянные сонливость, оглушение, «резчайшая» астения, слабость в руках, ногах; он получал трамадол. 27 декабря 2002 г. К. подписал завещание, в соответствии с которым все свое имущество, в том числе жилой дом, завещал своей второй жене. 28.12.2002 г. с диагнозом канцер, множественные метастазы неуточненной локализации, гемиплегия К. был выписан по месту жительства для продолжения лечения обезболивающими наркотическими средствами. Отмечено, что он был «безнадежен». 7 января 2003 г. К. умер.
Дочь обратилась в суд с исковым заявлением о признании завещания от 27 декабря 2002 г. недействительным, мотивировав свои требования тем, что в момент составления завещания отец находился в «тяжелом состоянии», получал сильнодействующие наркотические и снотворные препараты, у него наблюдались провалы в памяти, он не узнавал знакомых, что, по ее мнению, лишало его способности понимать значение своих действий и руководить ими. В ходе судебного заседания дочь сообщила, что в период подписания завещания К. был в «тяжелейшем» состоянии, не ходил, был «как пьяный», «будто ничего не понимал», были моменты, когда он не узнавал людей, отвечал невпопад. Ответчица утверждала, что К. стал говорить о завещании еще до 27 декабря 2002 г. На вопрос жены, почему он ничего не оставил своей дочери, К. ответил, что он «дал ей все при жизни» и теперь хочет, чтобы у жены тоже что-нибудь осталось. Из показаний нотариуса: при составлении завещания К. сидел на постели, на вопрос нотариуса о том, есть ли люди, которым он хотел бы оставить свое имущество, он ответил, что хочет все оставить супруге, это его окончательное решение. Он разговаривал нормально, но было видно, что это ему трудно дается. Свидетели сообщили, что в больнице с каждым днем К. становилось все хуже, он не мог сидеть, левая половина туловища не работала, смотрел на людей бессмысленными глазами, с ним было невозможно контактировать, после укола ему становилось совсем плохо, он ложился и засыпал.
Заключение комиссии. В юридически значимой ситуации составления завещания у К. отмечалось состояние расстроенного сознания в форме оглушения с невозможностью целостного восприятия и осмысления окружающей действительности, нарушением критических и прогностических функций, которое в момент подписания завещания 27.12.2002 г. лишало К. способности понимать значение своих действий и руководить ими.
В данном случае состояние расстроенного сознания возникло у больного под влиянием сочетания нескольких факторов: сдавление опухолью вещества мозга,
484 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
опухолевая интоксикация, побочное действие наркотического анальгетика. Причем эти факторы оказывали взаимоусиливающее влияние и обусловили состояние расстроенного сознания. Однако следует иметь в виду, что далеко не у всех больных онкологическое заболевание, прием наркотических анальгетиков, другие причины либо их сочетание приводят к состояниям нарушенного сознания. Поэтому экспертное решение может основываться только на описании психического состояния подэкспертного, особенностей его поведения, ориентировки, речевой продукции в юридически значимой ситуации. Само по себе наличие заболеваний, которые могут приводить к состояниям расстроенного сознания, не является достаточным основанием вынесения экспертного решения о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделки. Только наличие в период заключения сделки таких симптомов, как безучастность и безразличие к окружающему, фрагментарность восприятия, адинамия, монотонность аффекта, позволяет диагностировать состояние оглушения и определяет экспертное решение о неспособности больного понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимой ситуации.
Органическое расстройство личности и поведения (F07.0). Среди всех психических расстройств органической природы органическое расстройство личности встречается в судебно-психиатрической практике наиболее часто (более 40 % случаев). Органическое расстройство личности характеризуется нарушением контроля за своими эмоциями и побуждениями, неустойчивостью эмоций, поверхностным весельем, которое может сменяться раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии, сниженной способностью справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху. У этих лиц нарушена способность контролировать свои потребности и влечения, вследствие чего они могут обнаруживать прожорливость, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, у них возможно изменение сексуального предпочтения. Такие лица зачастую проявляют обидчивость, подозрительность, злопамятность. Познавательная деятельность, как правило, снижена исключительно в сфере планирования и предвидения последствий своего поведения для себя и общества, они принимают решения под влиянием эмоций, аффективной логики. Могут наблюдаться и более выраженные нарушения памяти, интеллекта, не достигающие, однако, степени деменции (слабоумия).
Органическое расстройство личности может возникать вследствие перенесенных черепно-мозговых травм, раннего органического поражения (патология родов, раннего периода развития), инфекционных заболеваний головного мозга (энцефалит), сосудистого поражения головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь), а также вследствие других причин.
Наиболее типичным вариантом личностных и поведенческих расстройств является посткоммоционный синдром с такими симптомами, как головная боль, слабость, повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная неустойчивость, трудности сосредоточения внимания, выполнения умственных нагрузок, снижение памяти. Эта симптоматика может сопровождаться депрессией, тревогой, повышенным вниманием к своему здоровью, устойчивым страхом получить новую
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 485
травму. Лица с посткоммоционным синдромом не могут выдержать длительное эмоциональное напряжение, в стрессовых ситуациях у них нарушается сон, усиливается раздражительность, они плохо переносят алкогольные напитки.
Реже в современной судебно-психиатрической практике встречается постэн-цефалитический синдром, являющийся следствием перенесенного вирусного или бактериального энцефалита. Для данного заболевания характерны общее недомогание, раздражительность, нарушения ритма сна, изменение полового поведения, снижение умственных способностей. Считается, что постэнцефалитический синдром обычно обратим, что отличает его от органического расстройства личности.
Судебно-психиатрическая экспертная оценка органического расстройства личности представляет собой большие сложности. В большинстве случаев обвиняемые с органическими личностными расстройствами признаются вменяемыми. Однако в зависимости от степени выраженности изменений психики, особенностей течения заболевания в отношении лиц с органическим расстройством личности может выноситься экспертное решение об их невменяемости либо о применении норм ст. 22 УК РФ, так называемой ограниченной вменяемости.
В тех случаях, когда у испытуемого еще до совершения правонарушения под влиянием неблагоприятных факторов наблюдаются частые декомпенсации (заострение патохарактерологических особенностей, аффективные нарушения, вторичные сверхценные или бредовые идеи), заметно нарастают психопатоподобные и когнитивные нарушения, можно говорить об активном безремиссионном течении заболевания. В этих случаях органическое расстройство личности соответствует медицинскому критерию «хроническое психическое расстройство» формулы невменяемости, поэтому выносится экспертное решение о том, что во время совершения правонарушения подэкспертный страдал хроническим психическим расстройством в форме органического расстройства личности и не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Таким испытуемым в случаях, когда они представляют опасность для себя и других лиц, а также когда их психическое состояние связано с возможностью причинения иного существенного вреда, рекомендуется принудительное лечение в психиатрическом стационаре. В зависимости от выраженности психопатоподобных расстройств, склонности к нарушениям режима содержания, наличия бредовых идей, их стойкости, влияния на поведение лица такие лица могут быть направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа, а при необходимости усиленного наблюдения за ними — в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.
У лиц с органическим расстройством личности под влиянием субъективно значимых психотравмирующих воздействий могут возникать состояния декомпенсации, которые характеризуются появлением аффективной патологии (депрессии различной степени выраженности), заострением психопатоподобных расстройств в виде вспыльчивости, агрессивности, нетерпимости, склонности к дезорганизации психической деятельности, формированием сверхценных и бредовых идей отношения, преследования, самообвинения. Отмечается также углубление интеллектуаль-но-мнестических расстройств в виде усиления вязкости, торпидности мышления,
486 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии
нарушений памяти, которые в некоторых случаях напоминают деменцию. В последующем имеет место обратное развитие болезненной симптоматики, исчезновение аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобных расстройств. Такие психические расстройства, отмечающиеся во время совершения правонарушения, соответствуют медицинскому критерию «временное психическое расстройство» ст. 21 УК РФ и определяют экспертное решение о неспособности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Необходимость назначения принудительных мер медицинского характера определяется особенностями психического состояния испытуемого во время СПЭ. В связи с тем, что психическое состояние подэкспертного с момента совершения правонарушения до проведения СПЭ существенным образом меняется, для судебно-психиатрической оценки состояния декомпенсации особое значение приобретают подробные свидетельские показания об особенностях поведения, высказывания обвиняемого в период, предшествующий правонарушению, во время правонарушения и после него, а также данные медицинской документации в случае обращения подэкспертного за медицинской помощью в этот период.
При особой выраженности психопатоподобных расстройств, крайней утриро-ванности всех особенностей личности, злобности, жестокости, аспонтанности, сопровождающихся утратой или значительным снижением социальной адаптации в сочетании с достаточно выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, не достигающим, однако, степени слабоумия, органическое расстройство личности может рассматриваться как соответствующее медицинскому критерию «иное болезненное состояние психики» ст. 21 УК РФ. Соответственно выносится экспертное решение о неспособности таких лиц во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Таким образом, при обосновании экспертного решения о неспособности лиц с органическим расстройством личности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими во время совершения общественно опасного деяния могут использоваться медицинские критерии «хроническое психическое расстройство», «временное психическое расстройство», «иное болезненное состояние психики» формулы невменяемости.
При органическом расстройстве личности и поведения наиболее часто применяются нормы ст. 22 УК РФ, так называемой ограниченной вменяемости. При обосновании применения критериев «ограниченной вменяемости» оцениваются особенности самого психического расстройства, учитываются значимые параметры криминальной ситуации, а также устанавливается степень влияния расстройства на способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в конкретной юридически значимой ситуации совершения правонарушения. Так, например, в случае совершения кражи в составе группы лиц подэкспертным с органическим расстройством личности вследствие раннего органического поражения головного мозга критериями применения норм ст. 22 УК РФ являются интеллектуальные расстройства в форме недостаточности понятийного аппарата, поверхностности, непоследовательности и незрелости суж-
Глава 14. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств 487
дений в сочетании с «эмоциональной» логикой, односторонним пониманием сложных ситуаций, недостаточной способностью прогнозирования последствий своих действий, а также такие волевые и эмоциональные нарушения, как повышенная внушаемость и подчиняемость, слабость мотивации поступков, нарушение волевого контроля над своими действиями, неспособность к систематической и целенаправленной деятельности, неустойчивость жизненного и поведенческого динамических стереотипов, лабильность и поверхностность эмоций.
При проведении экспертизы обвиняемому в совершении преступления против жизни и здоровья критериями «ограниченной вменяемости» при органическом расстройстве личности являются отчетливые нарушения эмоционально-волевой сферы по возбудимому типу с повышенной конфликтностью, склонностью к агрессивным вспышкам с непосредственной разрядкой напряжения, тенденцией к внешнеобви-няющим реакциям, повышенными требованиями к окружающим, низким чувством вины и ответственности за происходящее. Эти расстройства сочетаются с низким уровнем интеллектуального и волевого самоконтроля, трудностями конструктивного разрешения проблемных ситуаций, недостаточным критическим отношением к своему поведению, сниженными прогностическими способностями.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1709 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 |
|