АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСОНОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ

Патологическое просоночное состояние («патологическое опьянение сном», «сно-видное опьянение») относится к расстройствам пробуждения. Патологические про-соночные состояния, как правило, развиваются у лиц, склонных и ранее к расстрой-

622 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ствам сна, особенно пробуждения, сопровождающихся медленным восстановлением ориентировки в окружающем.

Больным просоночным состоянием перед пробуждением присущи яркие сно­видения, которые, как правило, носят устрашающий характер, сопровождающийся страхом и необходимостью обороны. Сновидения продолжаются и после того, как моторные функции освобождаются от сонного торможения.

Феноменология сна была подробно проанализирована А. А. Эпштейном (1928), который выделял несколько этапов сна, начиная с появления первых актов сложного поведения засыпания. Для дремотного состояния характерны отличия от бодрствую­щего состояния, для которого свойственны: а) персонализация окружающего; б) син­тетическое усвоение; в) целевая установка. Дремотное состояние характеризуется:

а) остранением окружающего;

б) пассивностью восприятия;

в) утратой значимости и смысла внешних стимулов (звуки без содержания);

г) возникновением гипнического типа внимания — утратой направленности на
внешний мир, организующих сознание свойств, в первую очередь защитных функций
сознания, выражающихся в способности устранять и тормозить паразитирующие
психические процессы. При ослаблении тонуса внимания разрывается цепь целе-
положенных ассоциаций, свободные мысли, фантазии и их отрывки внедряются в
сознание, на место ассоциативных связей вступает в право диссоциация, которая
ничем не объединяется с сознанием «Я». Сознание заполняется образами, психомо-
торностями, «самым причудливым образом сплетающихся в назойливый, бессвязный
и шумный хоровод автоматизмов»;

д) возникновением специальной сонной установки — интравертации (в про­
тивовес экстравертированному, направленному на мир сенсорных ощущений, бодр-
ственному сознанию) гипнического внимания, обращенности к внутреннему «Я»,
включению в процессы сознания переживаний, никогда не включающихся во внима­
ние бодрственное, — аутизация сознания;

е) выключением почти всякой аффективности;

ж) возникновением гипнагогических галлюцинаций — психосенсорных автома­
тизмов, принимающих характер зрительных, слуховых, тактильных, обонятельных,
вкусовых, двигательно-речевых образов. Обычно они появляются в виде изолиро­
ванных, не связанных друг с другом образов, которые повторяются: они появляются,
исчезают и появляются вновь. Примечательна созерцательность дремлющего: он от­
носится к наблюдаемому как к зрелищу, до реальности которого нет никакого дела.

Гипнагогическое состояние отличается иным, нежели в бодрственном состоянии, синтезом, рефлекторностью сознания, специальной реакцией страха на раздражения, полунарушающие дремотное состояние.

Состояния сонливости и дремоты объединяются в первоначальный период сна — засыпание, обозначаемое также как фаза диссоциации.

Следующая фаза сна характеризуется тем, что:

1. Акт восприятия лежит ниже порога сознания — перцепция происходит без апперцепции, когда внешние раздражения поступают в сознание незаметно, про-

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 623

сачиваясь сквозь барьер органов чувств. Возникает способность воспринимать, не осознавая.

2. Интеграция всех раздражений независимо от их происхождения происходит в зрительных образах. Возникает визуализация ощущений, эмоций и идей, которые проектируются, транспонируются в образах, т.е. мышление осуществляется событи­ями (зрительный символизм).

3. Характерны сновидения воздействия: преломление различных болезненных или тягостных раздражений как возникающих в процессе воздействия со стороны других лиц, существ или предметов. Обыкновенные (нейтральные) раздражения переживаются как действия произвольные.

4. Наблюдается отделение психических актов (идей, движений, чувств) от соб­ственного «Я» и систематизация их в другой личности (физиологическое раздвоение личности): приписывание воспринимаемых во сне раздражений или возникающих психических процессов активности других лиц (например, с возникновением диа­логовых сцен).

5. Эта активность, систематизированная в другой личности, обращается на самого себя с возникновением параноидных переживаний.

Существует возможность совмещения сонной психики с раппортным состоянием (при неполном засыпании или неполном пробуждении) — деформация как раздра­жений, поступающих извне, так и импульсов, исходящих от спящего (то, что спящий говорит, далеко не отвечает тому, что он хотел сказать).

6. Происходит деформация восприятий в процессе символизации — транспо­зиция поступающих извне раздражений в речевые образы с последующей их визуа­лизацией. Визуализироваться могут слова как в целом, так и по частям, вследствие чего словесные ассонансы начинают играть роль в развитии онирических образов, возможна зрительная иллюстрация фонетических образов.

7. Деформируется вся совокупность психофизиологических предпосылок созна­ния (например, угасание условных рефлексов). Отсюда исчезновение оценочных отношений, выработанных в опыте (все становится возможным и все вероятным).

8. Парадоксальность переживаний и их бессвязность (то, что чудовищно в бодр-ственном состоянии, может быть обыденным в сновидном).

9. Становится возможным онирическое творчество — своеобразное психиче­
ское новообразование, выражающееся в драматизации событий и создании ситуаций
(псевдология фантастика) — митомания.

10. Онирические образы пассивны — «кинетически импотентны» (тогда как
образы бодрствующего сознания кинетогенны, т.е. сопровождаются более или менее
выраженными двигательными импульсами). Напротив, непроизвольные — авто­
матические и рефлекторные — движения дают начало онирическим образованиям,
создающим иллюзорную видимость причинного момента непроизвольным движениям,
из-за чего последние кажутся либо произвольными, либо обусловленными образами
сновидения (восходящая психомоторность). Таким образом, бодрствующему созна­
нию присуща кинетогенность образов, движениям во сне — идеогенность. Снови­
дения имеют свойство мотивировать, толковать и причинно обусловливать первично
возникающие двигательные, сенсорные и болевые раздражения: сновидения ничего

624 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

не могут вызвать, они могут только образно отразить и создать иллюзию причин­ности.

11. Устраняются характерные для окружающего мира причинные, временные и условные связи.

Таким образом, для сна характерно устранение причинно-следственных связей, пространственно-временных структур, субъектно-объектных отношений.

Фаза пробуждения при затягивании может сопровождаться, как и дремотный период, возникновением гипнагогических галлюцинаций, которые чаще носят речевой характер.

Среди различных вариантов болезненного сна А. Л. Эпштейном выделялось рас­щепление сна — утеря четкости физиологической границы между бодрствованием и сном с возникновением гибридных болезненных образований из сна и бодрствования. Сон расщепляется на свои составные элементы психического и соматического поряд­ка, которые ведут самостоятельную жизнь, независимую от жизни других элементов сна, с одной стороны, и от самого момента сна — с другой.

Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вбли­зи, и искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения. В пе­риод просоночного состояния сознание бывает помрачено, в силу чего полностью отсутствует контакт с окружающими, последовательность и целенаправленность действий определяются содержанием сновидений. После правонарушения сон или продолжается, или наступает пробуждение с последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. Однако возможны фрагмен­тарные воспоминания, касающиеся, в основном, содержания сновидений.

Возникновение просоночного состояния может провоцироваться приемом алко­голя.

20.3. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Патологическое опьянение — острый кратковременный психотический эпизод, воз­никающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения пато­логического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва прояв­ляется в резидуальных явлениях перенесенных в прошлом органических поражений центральной нервной системы, в том числе и черепно-мозговых травм, однако вы­раженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. В генезе па­тологического опьянения алкоголю отводится лишь провоцирующая роль. Большее значение в возникновении патологического опьянения имеет временная почва: уста­лость, утомляемость, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко, и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.

Глава 20. Судебно-нсихиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 625

Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкоголь­ного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способно­стей, пьяное балагурство или гневливость, придирчивость и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительно­сти. Появляется безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориенти­ровка в окружающем, появляется бредовое ее толкование.

Внезапно меняется и внешний вид такого человека: лицо его значительно блед­неет, полностью редуцируются физические признаки алкогольного опьянения. Вы­ражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас. Вместе с тем сохраня­ется способность к довольно сложным целенаправленным действиям, возможность пользоваться различными предметами, оружием, совершать агрессивные действия. Такое лицо, находящееся в состоянии измененного сознания, дезориентировано в обстановке, не способно к адекватному речевому контакту с окружающими. Оно всегда действует в одиночку, никакие совместные действия с соучастниками невоз­можны. Речевая продукция при патологическом опьянении отрывочная, в основном отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения также свидетель­ствуют о болезненном восприятии окружающего (человек прячется, кого-то пре­следует, защищается от мнимых врагов). При этом действия его носят хаотичный, беспорядочный характер. При анализе речевой продукции у этих больных удается выявить наличие болезненных мотивов поведения и побуждений, галлюцинаторных и бредовых переживаний.

Различают две главные формы патологического опьянения: параноидный и эпилептиформный варианты. При эпилептиформном варианте отмечается молча­ливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и немотивированное возбуждение, бесцельное неис­товство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими.

При типичной картине параноидного или галлюцинаторно-параноидного вари­анта в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающи­еся аффектом страха.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимает­ся с удивлением, как чуждое.

Патологическое опьянение сопровождается последующим запамятованием про­исшедшего. Изредка в памяти остаются фрагменты психопатологических пере­живаний. Поэтому особое диагностическое значение при проведении СПЭ имеют первые показания, полученные следствием в периоды, близкие к происшедшему,

Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

когда воспоминания могут носить более полный характер. Патологическое опья­нение нуждается в отграничении от простого опьянения. Само по себе наличие постоянной или временной почвы не может быть критерием диагностики, так как в общей популяции такие нарушения встречаются достаточно часто. Не являются обязательными и такие признаки, как наличие или отсутствие физических про­явлений опьянения, количество принятых алкогольных напитков, характер агрес­сивных действий, излишняя жестокость, малопонятная мотивация поступков. Все это относится к второстепенным симптомам. Наиболее важными и достоверными признаками являются психотические переживания, констатация сумеречного со­стояния сознания, а также форма выхода из болезненного состояния.

Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики — тяжелое психическое рас­стройство, спровоцированное алкоголем.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 929 | Нарушение авторских прав