АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Интеллектуальный критерий

Прочитайте:
  1. Критерий Коши существования предела
  2. Критерий Манна-Уитни – ранговый критерий для сравнения независимых выборок.
  3. Критерий научной достоверности теоретических положений
  4. Критерий оценки качества работы процедурной медсестры
  5. Критерий Стьюдента для зависимых выборок
  6. Критерий Стьюдента для независимых выборок
  7. Медицинский критерий невменяемости
  8. Моральные проблемы определения смерти: новый критерий смерти – смерть мозга.
  9. Осознание успешности первого результата (интеллектуальный инсайт).

А. Неспособность осознавать фактический характер действий — может быть следствием искажения сознания, которые могут выявляться на разных этапах раз­вертывания аномального поведения.

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к са­дистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал, что тот «при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается». Наиболее известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с парок-сизмальными состояниями при эпилепсии.

Девиантная сексуальная активность при височной эпилепсии может входить в структуру эпиприпадка и носить характер автоматизмов: описаны случаи эякуля­ции, сексуального возбуждения с соответствующими генитальными ощущениями; автоматизмы, «симулировавшие» картину эксгибиционизма, педофильные действия [Хаит X. З., 1979].

Н. Gastaut, Н. Collomb (1954) описывали эксгибиционистский акт не только как фазу психомоторного припадка, но и наблюдали случаи постиктального сексу­ального возбуждения при височной эпилепсии, сопровождавшегося непристойным поведением, эксгибиционизмом или сексуальным насилием. Поскольку такие акты в постприступном состоянии не повторялись, причину их появления видели в утрате моральных ограничений, вызванной постприступным помрачением сознания. Опи­саны эпилептические эквиваленты в виде сумеречных состояний с автоматизмами, которые приводили к внезапному сексуальному побуждению или к самоубийству, а правонарушения в виде полового насилия, эксгибиционизма чаще совершались после сумеречных состояний [Скрипкару Г. С, Пирожинский Т., 1969].

Неоднократно подчеркивалась тесная связь повреждения лимбической системы (связанной с сексуальной чувствительностью) с аномальным сексуальным поведением [Темин Л. А. и др., 1988]. Так, описывались перверсные формы сексуальности при повреждении миндалевидного комплекса, отвечающего за интеграцию эмоциональных выражений, характерных для сексуальной мотивации; синдром Клювера—Бьюси [Kliiver Н., Вису Р., 1939], включающий гиперсексуальность, повышенную ораль-ность, психическую агнозию при поражении височной доли и лимбических структур (гиппокампа, миндалины); случаи эксгибиционизма и других форм патологии сферы инстинктов и влечений при поражении стриопаллидарной и лимбической систем [Ач-кова М., Терзиев Д., 1987].

Особое место занимает сочетание пароксизмальных эпилептических состояний и оргазмоподобных переживаний. Исследования биоэлектрического потенциала коры головного мозга подтвердили сходство между электрическими разрядами во время эпилептического припадка и разрядами во время оргазма, что говорит об одних и тех же механизмах их возникновения независимо от различия вызвавших их причин. Известны случаи, когда оргазм вызывал эпилептический припадок, сексуальное воз­буждение, возникающее в результате пароксизмального разряда (клинического при­падка), или, наоборот, провоцирование припадком сексуальной активности.



Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии


Л. О. Бадалян и соавт. (1996) считают, что общим для сексуальных пароксиз­мов является возникновение во время приступа сексуальных переживаний, мыслей, ощущений, действий. Ими описаны не только пароксизмальные состояния, вызыва­ющие сексуальные эксцессы, но и состояния с противоположной зависимостью, когда переживания сексуального характера могут провоцировать возникновение пароксиз­ма. Так, к последним авторы относят о ргазмолепсию — эпилептические приступы в момент коитального оргазма, когда начало оргастических ощущений знаменует выключение сознания. К простым парциальным приступам они относят эпилепти­ческие приступы оргазма, описывая такие их отличия от физиологического оргазма, как возможность ощущения их больным локально, возникновение при отсутствии сексуальной стимуляции, невозможность подавления волевым усилием, нередкость сочетания с другими эпилептическими феноменами — судорожными и абдоминаль­ными приступами, психосенсорными припадками. Чаще они возникают в самом на­чале приступа, могут сопровождаться движениями тела, сходными с таковыми при коитусе, при этом возможны утрата сознания и появление судорог по мере развития приступа, что свидетельствует о вторичной генерализации. Ведущая роль в генезе этих приступов придается опухолям височных долей правого полушария.

Л. О. Бадалян и соавт. (1996) делают предположение, что в восприятии оргазма во время приступа играет роль память об ощущениях, возникающих при физиологи­ческом оргазме. В отличие от женщин, у мужчин эпилептические приступы обычно протекают либо с эрекцией и эякуляцией, либо только с одним из этих компонентов и часто сопровождаются сексуальными автоматизмами в сумеречном состоянии со­знания — эксгибиционизмом, мастурбацией, развратными действиями. Эпилептиче­ские сексуальные автоматизмы могут также являться и единственными проявления­ми височного пароксизма в виде сумеречного помрачения сознания как эквивалента эпиприпадка, когда они не сопровождаются эротическими ощущениями, причем в этих случаях отсутствуют объективные признаки возбуждения (эрекция, эякуляция). Такие сексуальные автоматизмы рассматриваются М. М. Одинак, Д. Е. Дыскиным (1997) в одном ряду с иными автоматизмами — мимическими, речевыми, оральны­ми, амбулаторными и т.д.

Состояния нарушенного сознания, в период которых имеют место девиант-ные сексуальные проявления, не исчерпываются эпилептическими пароксизмами. Так, описаны нарколептические припадки во время полового акта [Эпштейн Л. А., 1928J. Среди характерных для поражения лобно-базальной коры проявлений А. С. Шмарьян (1949) называл судорожные состояния, сопровождающиеся приступами резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и «страст­ными позами» на фоне резкой головной боли и хватательными движениями с после­дующим переходом в тонические судороги и длительный сон. Он также указывал, что нередко при базально-лобно-стволовых поражениях наблюдаются сумеречные состояния сознания с резким расторможением инстинктов и влечений, особенно полового, с выраженным приапизмом. Иногда в таких состояниях больные совер­шают насилие с непреодолимыми извращенными влечениями (педофильными, в частности) с последующей полной или частичной амнезией.


Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 589

К. Г. Дорофеенко (1979) показал, что парафильный акт при гипоталамическом синдроме часто протекает на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде «ориентированных» расстройств сознания. Девиантные сексуальные действия сочетались с диэнцефальными кризами различно: в одних случаях чередовались с ними, в других — представляли их начало, в третьих — входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Б. В. Шостакович, А. А. Ткаченко (1992) описывали эксгибиционистские акты при гипоталамическом синдроме, когда нарушение сознания носит «мерцающий» ха­рактер и сочетается с вегетативной симптоматикой.

Э. Н. Разумовской (1938) в рамках исключительных состояний описывались случаи импульсивного воровства у фетишиста, сопровождавшиеся сексуальным возбуждением, изменением сознания, преимущественно аффективно суженным, пробелами воспоминаний, мимовольностью, неосознанностью совершаемых дей­ствий, имеющих автоматический характер. К. Имелинский (1986) отмечал, что ре­ализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J. V. W. Bradford (1995) высказывалось пред­положение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния, определенный процент занимают лица с органи­ческими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения — «парафилические фуги» [Money J., 1992], характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действи­тельной непроизвольности. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой — в одном ряду с диссоциативными расстройствами.

Согласно Е. Ю. Яковлевой (2001), у лиц с парафилиями кратковременные рас­стройства наиболее часто отвечают критериям «Органического диссоциативного расстройства» (F06.5) и представлены трансами, квалифицируемыми в соответ­ствии с F44.3 («Трансы и состояния овладения»), а также F44.7 («Смешанные дис­социативные (конверсионные) расстройства»), предполагающим кодировку состо­яний с различными сочетаниями нарушений сенсорной, моторной, мнестической сфер, нарушениями личностной идентичности.

Б. Нарушение осознавания общественной опасности действий — результат не­достаточного или искаженного усвоения норм поведения, затрагивающих сексуаль­ную активность. Недостаточная интериоризация этих норм может являться след­ствием особых вариантов дизонтогенетического развития, приводящих к обучению нестандартным формам сексуального поведения без понимания их несоответствия общепринятым. Таким образом, при оценке данного компонента юридической фор­мулы речь идет о расстройствах самосознания при аномальном сексуальном по­ведении.

При экспертной оценке парафилий необходимо рассмотрение психических структур, имеющих отношение к сексуальности, — полового самосознания, поло-ролевой «Я»-концепции — как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения с возможностью отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним отношения или же за счет их иска-


590 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

женности либо недифференцированности. «Я»-концепция включает в себя оценоч­ный аспект самосознания, который неразрывно связан с понятием критичности.

При аномалиях сексуального влечения выявлены структурные и содержатель­ные нарушения половой идентичности: ее фемининность, идентификация с женски­ми полоролевыми стереотипами, недостаточная эмоциональная усвоенность муж­ской половой роли (формальность представлений об образе мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и стереотипов), недифференцированность паттернов полоролевого поведения по маскулинности. Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести «Я» [Дворянчиков Н. В., Ткаченко А. А., 1998].

Эффективность «Я»-концепции в саморегуляции определяется следующими условиями: достаточно четкое осознание актуального образа «Я», осознание образа желаемого «Я», сопоставимость этих образов, т.е. должна быть возможность для их сравнения и осознания рассогласования, что и обусловливает в конечном счете саморегуляцию. Поэтому недостаточная четкость осознания образа «Я» подразуме­вает потенциальную возможность нарушений саморегуляции.

Дисгармоничная полоролевая социализация отражает недостаточно полимоти­вированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосре-дованность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения, вследствие чего сексу­альная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится моно­мотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер. Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.

При слабой интериоризации или сознательном игнорировании социальных норм они, как правило, представлены в сознании в виде формально знаемых, не оказывая в большинстве случаев регулятивного воздействия на поведение. 3. Старо-вич (1991) указывает, что частой причиной сексуальных расстройств являются нарушения межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера, на­рушению восприятия, отсутствию внимания к содержанию контактов.

При описании субъективной феноменологии парафилий можно говорить не только о нарушениях осознавания себя (субъекта), но и окружающей реальности, частью которой является объект действия. Образ сексуального партнера является одним из важнейших факторов, определяющих формирование сексуальных девиа­ций, поскольку в конечном итоге является результирующим формирования само­сознания и полоролевых стереотипов.

При исследовании восприятия жертв насильниками и педофилами-инцестни-ками [Phelen Р., 1995] оказалось, что правонарушитель часто погружен в себя, он извращает реакции жертвы, ожидая от нее желания и наслаждения, что отражает неспособность компетентно оценивать состояние другого человека.

Известно, что различные когнитивные искажения (неадекватные ожидания и искаженные когнитивные схемы) играют важную роль в возникновении сексу­ального насилия, поскольку «относятся к самоутверждениям, которые позволяют


Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 591

отрицать, минимизировать, оправдывать или рационализировать свое поведение» [Murphy W. D., 1990].

Отношение сексуальных правонарушителей к женщинам и детям обычно тради­ционно и консервативно, оно согласуется с неукоснительным поддержанием пред­ставлений о сексуальных правах мужчин. Педофилы разделяют представления, уза­конивающие сексуальную активность с детьми, они описывают детей в сексуальных терминах как желающих близости, не получающих вреда от сексуального контакта со взрослым [Hanson R. К. et al., 1994; Hayashino D. S., Wurtele S. K., Klebe K. J., 1995]. 3. Старович (1991) отмечал, что многие гетеросексуальные педофилы при просмотре фотографий с изображением девочек усматривают в их поведении черты взрослого сексуального кокетства и даже типичная детская мимика воспринимается ими в том же ключе. И. А. Кудрявцев, Е. Г. Дозорцева, М. Б. Симоненкова (1991) также показали нечеткость и слабую дифференцированность смыслового восприя­тия пола у лиц с искажениями психосексуальных ориентаций. Описана нечеткость восприятия половозрастных особенностей объекта сексуального влечения у испы­туемых с педофилией, что проявляется в приписывании ребенку качеств взрослого, а также установление ассоциативных связей между понятиями «Я» и «ребенок». Формальность восприятия возрастных особенностей «ребенка» проявляется при выполнении рисуночных методик: при изображении «ребенка» педофилы часто изображают его с игрушкой, бантиками и т.д., подчеркивая тем самым его «возраст» [Дворянчиков Н. В., Герасимов А. В., Ткаченко А. А., 1997].

Сексуальные правонарушители интерпретируют сексуальную информацию обычно в соответствии с их основными представлениями, что ведет к последующе­му сексуальному возбуждению. W. D. Murphy (1990) описывает три типа подобных процессов: оправдание действий в терминах этики или психологической потреб­ности, минимизация вреда или снятие ответственности за последствия и, наконец, перемещение ответственности с себя на жертву. Т. Ward и соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий, отдельных от содержания: описание, объяснение, ин­терпретация, оценка, отрицание, минимизация, т.е. разнообразные когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности, например оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом, сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки ин­формации, делая причинные приписывания и суждения, что впоследствии обе­спечивает искаженные воспоминания, которые служат укреплению представлений, существовавших прежде.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния при­вел бы поэтому к прекращению такого поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций. Сексуальные правонарушители характерно приостанавливают саморегулирование и в результате демонстрируют недостаток опыта эмоциональной несовместимости (инконгруэнт-ности). Т. Ward и соавт. (1995) отмечают «дефицитарность эмоционального реаги-


592 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

рования, неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем» в качестве потенциальных последствий когнитивного разрушения.

Процесс когнитивного разрушения определяет перемещение центра внимания от абстрактных, сжатых, более высоких к конкретным, нижележащим уровням об­работки, в силу чего когнитивные процессы более высокого уровня (подобно само­оценке) отщепляется от поведения: «самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении», субъект не оценивает свои ненорма­тивные действия отрицательно [Ward Т. et al, 1995]. Фактически индивид концен­трируется на положительных аспектах действия (например, сексуальное возбужде­ние, оргазм). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и таким образом становится путем ухода от отрицательных эмоций.

Дефицит сочувствия к жертвам и когнитивные искажения часто связывают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все они указывают на недо­статок понимания ожиданий, желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы лиц с парафилиями в этих областях могут рассматриваться как частично являющиеся результатом дефицитарности в одном центральном механизме — спо­собности оценивать психические состояния другого человека.

Сексуальные рецидивисты типа педофилов и серийных насильников [Hud­son S. М. et al., 1996] демонстрируют дефицит способности приписывать психиче­ские состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение, который проявляется только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Пра­вонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведе­ние других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруднения при оценке других людей как имеющих весьма различные ожидания и желания. Напри­мер, насильнику трудно понять, что женщина могла изменить свое намерение, хотя первоначально, казалось, она хотела близости. Педофил может интерпретировать поведение жертвы как выражение желания секса и ожидания, что секс приемлем или даже расценен жертвой как выгодный.

Индивидуум может адекватно оценивать психические состояния и приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в состоянии делать их. Это может обусловливаться воздействием других психологических или фи­зических состояний или мотивационных факторов, например желания избежать отрицательной самооценки. Среди них — стресс, сильные отрицательные или по­ложительные эмоции, влияние лекарственных препаратов или других физических факторов. Такие состояния могут вести к неудачной саморегуляции. Сильные поло­жительные эмоции могут также вредить функционированию и заставлять человека отказываться от использования знания психических состояний других людей в соответствующих контекстах. Сексуальное возбуждение — пример такого положи­тельного эмоционального состояния, которое может сопровождаться неточными приписываниями психических состояний.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишиза­ции и аутоэротизме, представляющих собой последовательный ряд феноменов от-


Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 593

странения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация — феномен, отражающий нарушения в системе субъект-субъ­ектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводит­ся к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям. Деперсонификация может расцениваться как минус-фе­номен («выпадение»), при котором восприятие объекта страдает, во-первых, на уров­не непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособ­ностью или незрелостью эмпатии либо утерей этой способности в состояниях ис­каженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной актив­ности и в возможности в ее ходе использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств.

Фетишизация или символизм — феномен, который отражает нарушения в сис­теме субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта (либо чисто внешним, либо с опорой лишь на одно из них), а также использование заместите­лей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. Фе­тишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Выбор конкретного фетиша (свойства объекта) оказывается теснейшим образом связанным с теми категориями, освоение которых составляет суть кризисных перио­дов становления идентичности и впоследствии становятся важнейшими конструктами самосознания. Они могут быть представлены в виде следующих оппозиций:

а) живое-неживое (лишение признаков жизни). Здесь вполне уместны упоми­
нания об использовании кукол или проституток, изображающих трупы, гомицидном
поведении, часто с непониманием факта смерти, некрофильных и некросадистических
проявлениях, случаях намеренного приведения жертв в бесчувственное состояние
(обездвиженность как особый сексуальный стимул). Распознание одушевленных и
неодушевленных объектов относится к одной из первичных способностей, в силу чего
нарушение ее (протодиэкризис) будет означать наиболее серьезный когнитивный или
эмоциональный дефект;

б) мужское-женское (лишение признаков пола). Данная дихотомия определяет
саму суть педофилии, поскольку, помимо формального преобладания возрастных ис­
кажений, основную роль здесь играет предпочтение объекта, лишенного очевидных
половых отличий. Наглядны также случаи предпочтения орально- и анально-гени-
тальных актов (одновременно отражающие установление отношений доминирования
и иерархии), выбора гомосексуального объекта, наконец — симптома зеркала, где
сходные тенденции прилагаются к собственному телесному облику;

в) детское-взрослое (лишение признаков возраста). Нарушение восприятия
педофильных объектов, которые наделяются явно не соответствующими им более


594 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

зрелыми качествами, сочетаются с типично педофильными действиями (ощупывание и разглядывание), часто с принудительной эпиляцией. Имеются и примеры поведения, направленного на вхождение в соответствующий образ (цисвестизм).

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смыс­ле вторичны.

Аутоэротизм — внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соот­ветствие между частью сексуальных правонарушителей (например, педофилами) и их жертвами является известным фактом. Некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий может за­ставлять их чувствовать себя уязвимыми и неадекватными, не способными понять их характер. Их влечение к детям поэтому является частично функцией чувства большей непринужденности и понятости. Способность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к чувству большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются. Иногда лишь эксперт обращает внимание на сходство пред­почитаемого объекта с самим пациентом; эта задача облегчается, к примеру, в случаях сексуального насилия в детстве, когда возраст субъекта и объекта насилия совпадают. В тех же случаях, когда это осознание происходит и стабилизируется, становится возможным феномен нарциссизма.

Д. Дайх сообщает, что подчас способность садистов представлять себе страдания и переживания жертвы может ошибочно расцениваться как свидетельство разви­той эмпатии. Однако и в этих случаях речь идет о примитивном уровне развития эмпатии — эгоистической эмпатии, на котором еще нет четкой границы между соб­ственными переживаниями и автономными переживаниями другого. Различение «Я» и «не Я», способность воспринимать себя в качестве объекта, видеть себя как бы посторонним взором, осуществлять мысленный диалог с самим собой собственно и составляют суть самосознания как удвоения себя, обусловливающего субъектив­но ощущаемое «Я» и одновременно внешне, через поведение отношение между субъектом и объектом, что проявляется как критика к себе, окружающему, своим действиям. Расстройство рефлективного «Я», «удвоения себя» и есть расстройство критики, проявляющееся вовне неспособностью действовать осознанно.

Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведе­ниянеспособность руководить действиями — первостепенное значение здесь имеет клиническая квалификация парафилий как эгодистонических или эгосинто-нических, а также выделение аномальных механизмов регуляции поведением.

Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аф­фективный компоненты самосознания, то именно на поведенческий фактор будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой идентичности, при его искажении.

Дистония-синтония. Под эгодистоническим отношением к своему сексуаль­ному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет паци­енту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, наличие


Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 595

внутрипсихического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о на­вязчивом, обсессивном характере влечения.

Понятие эгосинтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихи­ческого конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.

Компульсивность-импульсивность. Под сексуальной компулъсивностъю понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих пере­живаний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нару­шений, появившееся желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализация влечения сопровождается субъективным чувством облегчения, которое вскоре сменяется ощущением неадек­ватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью.

При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов, не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.

Для оценки регуляции поведения важно выделение его аномальных механиз­мов.

Регрессия. Формирование парафилий часто представляет собой проявление целостного механизма психического регресса. Под регрессивностью понимают по­явление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтогенетическая регрессия проявляет­ся в выборе объекта по полу и возрасту. При онтогенетическом регрессе происходит и возврат к паттернам поведения ранних стадий развития, наиболее ярким при­мером является типично педофильное поведение — разглядывание и ощупывание половых органов. Другим примером может быть имитационное поведение. Регресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов, самым распро­страненным из которых является социогенитальный (обнажение и демонстрация половых органов).

Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым закономерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структурно-динамическим регрессом поведения, вариантом которого является смещенная активность.

Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликт­ных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты [Hinde R., 1977],каковыми для любого организма являются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая


596 Часть И. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

и половая активность. К разновидностям смещенной активности относят и регрес­сию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.

По мнению А. Н. Корнетова и соавт. (1990), о смещенной активности можно го­ворить в тех случаях, когда наблюдается усиление проявления отдельных элементов поведения (или не в том контексте) или появление необычных для вида элементов поведения. При смещенной активности повышение уровня мотивационного воз­буждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленного поведения вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оценки этапных и конечных результатов деятельности (эмоцио­нальная сверхоценка этапных результатов инструментальной деятельности) [Су­даков К. В., 1990].

Фиксация. Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального по­ведения, характерная для парафилий, проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следование стереотипу в полном объеме и до­стижение эмоционального состояния в разной степени зависят от реакции партне­ра — от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например, реакцией испуга.

Другое выражение клишированности поведения — связь его с определенной территорией. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления, обстановка при этом играет роль триггера воспоминаний, которые восстанавливают чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значение два понятия: индивидуальная тер­ритория, т.е. пространство, на котором человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая определенные виды поведения.

Приведенные аспекты клишированности имеют общий признак — они характе­ризуют усиление, подчеркивание тех компонентов поведения, которые не связаны с личностью пациента. Клишированность поведения у лиц с парафилиями позволяет говорить о приближении его по структуре к комплексам фиксированных (стерео­типных) движений.

Ю. С. Шевченко (1996) отмечает, что, будучи жизненно необходимыми фор­мами видоспецифического поведения, комплексы фиксированных движений за­крепляются в филогенезе интенсивным эмоционально положительным фоном, воз­никающим при их осуществлении. Последнее служит основой для включения их в социально-видовое, а также в индивидуально-специфическое адаптивное поведение (уменьшение боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния, в том числе в результате стимуляции половых органов). Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния экстаза, «пьянящий восторг риска», чувство единства, целост­ности. Подобные же состояния описываются лицами с аномальным сексуальным поведением после совершения деликта. Во многих случаях речь идет о нормализа­ции аффективного фона, что дало возможность говорить об особой функции такого поведения — эмоциональной саморегуляции [Ткаченко А. А., 1994]. Частое появле-


Глава 18. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности и поведения 597

ние релаксирующего, а не эротизирующего эффекта после аномального поведения указывает на вовлечение в процесс эмоциональной саморегуляции более ранних онтогенетических образований самосознания и, следовательно, большей тяжести расстройств.

Аддиктивный этап динамики парафилий с уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе характеризуется вы­работкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом и, что самое главное, иллюзией контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как са­мообеспечивающаяся система.

Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фиксированных действий, смещенной активности означает снижение его осознан­ности. Преобладают безотчетные и непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому вос­приниматься как абсолютно чуждые, насильственные образования.

Расщепление (диссоциация). Диссоциация — это механизм дезинтеграции, который проявляется снижением уровня сознания (сужением сознания), т.е. пере­ходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного со­знания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я» [Якубик А., 1982]. Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества (своеобразия «Я»), когда, например, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты. В этом смысле не случайна аналогия парафильного поведения с поведением игровым, поскольку и для того и для другого характерна сходная субъективная феноменология.

Процессуальностъ — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, которая приобретает незавершенный характер с нарастающей редукцией отдален­ных целей поведенческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, которые подвергаются схематизации и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:

1. Незавершенность, которая проявляется в нерезультативности деятельности, причем подразумеваемой и входящей в замысел. Особенно это очевидно в тех слу­чаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сфор­мирован, однако в ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сек­суальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симп­том «охоты», заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само но себе это иногда длительное блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным и по своей субъективной эффективности сравнимым с самим перверсным актом;

2. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что до­стигается зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования


598 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может являться продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте по­нятно высказывание К. Имелинского, что сутью садизма является переживание времени.

Процессуальность рассматривается как доказательство того, что предметом таких действий является само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к действию. Поэтому действие оказывается направленным на самое себя и становится самодействием.

Механизм развития диссоциативных расстройств заключается в «потере со­знательного контроля над психическими функциями...» (DSM-IV), когда в момент реализации девиантной сексуальной активности отчуждаются эмоции, телесные ощущения, собственное поведение, идеаторная активность. Указание на нарушение осознавания себя и окружающей действительности заложено уже в самом опреде­лении таких, например, диссоциативных расстройств, как состояния овладения и трансы (F44.3), подразумевающих «как потерю чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего».

Таким образом, аномальные механизмы описывают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности между составляющими само­сознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение долж­но учитывать и специфику данных деликтов, поскольку существует возможность изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта. О. Д. Ситковская (1998) рассматривает ее как раз на примере серийных сексуаль­ных убийств, выделяя два этапа развития поведения, основанного на патологиче­ском сексуальном влечении. На первом этапе растет психологическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации. Не случайно в своих показаниях многие из них упоминают об осознании ими возрастания состояния напряженности и о том, что в некоторых случаях им удавалось остановить развитие опасного влечения. Но если такие уси­лия безуспешны, наступает второй этап, когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание значения своих действий может сохраняться.

В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения, выбор способа достижения цели регули­руется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружающей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществля­ется личностный контроль каждого этапа поведения.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.014 сек.)