 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ГЛАВА 12Психиатрическая помощь и ее виды по российскому законодательству. Недобровольные психиатрические Меры
дним из обязательных условий применения недобровольных психиатрических мер (недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации психически больных, не совершивших общественно опасного деяния) выступает вынесение судебного решения. Судебные процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной психиатрической госпитализации регламентированы Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон), а также гл. 35 ГПК РФ (ст. 302-306). Последнее обстоятельство делает сам институт недобровольных психиатрических мер судебно-психиатрическим по своему юридическому содержанию, ибо решение об их применении принимается в конечном итоге судом в порядке гражданского судопроизводства. Вместе с тем недобровольные психиатрические меры являются составной частью деятельности по оказанию психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Поэтому, прежде чем перейти к вопросам, касающимся недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной психиатрической госпитализации, необходимо хотя бы кратко остановиться на общих проблемах оказания психиатрической помощи. Понятие психиатрической помощи и ее основные виды. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами (ч. 1 ст. 1 Закона). Основания и порядок ее оказания установлены законодательством о здравоохранении1. Важнейших законодательный акт, регламентирующий данную сферу общественных отношений, — уже упомянутый Закон. Ряд вопросов, связанных с ее оказанием, регулируется общемедицинским законодательством, и прежде всего Основами за- 1 Его именуют также медицинским законодательством. Далее оба указанных термина будут употребляться как синонимы. Законодательные акты, посвященные исключительно вопросам психиатрии (например, Закон о психиатрической помощи), будет именоваться психиатрическим законодательством.
конодательства РФ об охране здоровья граждан. Оба законодательных документа действуют с 1993 г. В 70-е гг. прошлого века законодательная регламентация психиатрического обе Таким образом, в тот период основными принципами оказания психиатрической помощи были ее обязательность (постоянное диспансерное наблюдение и лечение психически больных) и недобровольность (безотлагательная принудительная госпитализация тех из них, чье поведение опасно для себя или окружающих). В результате предмет законодательного регулирования оказывался слишком узким и ограниченным. Ведь и тогда отечественным психиатрам приходилось иметь дело с пациентами, которые страдали психическими расстройствами, но по своему психическому состоянию не нуждались ни в постоянном психиатрическом наблюдении, ни в помещении в стационар. Психиатрическая помощь такому контингенту психиатрических пациентов оказывалась на добровольной основе. Однако в Законе РСФСР «О здравоохранении» об этих лицах не говорилось ничего. В результате создавалось обманчивое впечатление, будто в советской психиатрии принцип добровольности вообще отсутствовал. А вот что действительно отсутствовало — так это надлежащие юридические процедуры неотложной психиатрической госпитализации, призванные обеспечить ее объективность и независимость от органов и учреждений, осуществляющих госпитализацию. К примеру, пациент не мог даже обжаловать в суде ее неправомерность — подобные жалобы должны были подаваться лишь в орган здравоохранения по подчиненности психиатрического учреждения. Такое положение дел не соответствовало международным стандартам защиты прав человека. Законодательное регулирование психиатрического обеспечения граждан требовало более детальной проработки, причем в специально посвященном этим вопросам законодательном документе (в особом «психиатрическом» законе). В советский период первым таким документом явилось «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи» (далее — Положение). Сначала оно было принято Указом Президиума Верховного Совета СССР и введено в действие с 01.03.1988 г. Затем его утвердили на очередной сессии Верховного Совета СССР, и Положение стало законодательным актом. Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии
Положение гарантировало лицам с психическими расстройствами ряд прав, включая социальную и правовую помощь, судебную защиту, прокурорский надзор, помощь адвоката. Однако вместе с тем многие его нормы оказывались в значительной мере декларативными и носили половинчатый характер. Так, жалобы на действия психиатров по-прежнему должны были подаваться в органы здравоохранения по подчиненности психиатрического учреждения. Его решения можно было обжаловать главному психиатру соответствующей территории, и только решения самого главного психиатра гражданин был вправе обжаловать в суд. Такой оказывалась на деле провозглашенная Положением судебная защита прав лиц с психическими расстройствами. Первым российским психиатрическим законом, нормы которого полностью соответствовали международным стандартам1, стал Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующий с 01.01.1993 г. по настоящее время. За годы его действия в него вносились некоторые изменения, не затронувшие, однако, его концептуальной основы и наиболее принципиальных основополагающих положений2. Закон базируется на двух концептуальных идеях. Первая из них — антидискриминационная. Смысл ее в том, что по общему правилу психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в условиях, принципиально не отличающихся от условий, в которых оказывается помощь пациентам, страдающим соматическими заболеваниями. К такого рода условиям относятся добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение и др. Эти положения нового Закона знаменовали собой отход от прежних законодательных принципов обязательности и недобровольности в психиатрии, о которых говорилось выше и которые фактически носили дискриминационный характер по отношению к лицам с психиатрическими расстройствами (в сравнении с «соматическими» пациентами). Вторая концептуальная идея, положенная в основу Закона, по своему содержанию противоположна первой и исходит из специфики психических расстройств 1 В числе международно-правовых документов в сфере оказания психиатрической помощи следует 2 Подробнее об истории законодательного регулирования психиатрической помощи в России см.:
по сравнению с другими (соматическими) болезнями. При этом речь идет о такой специфике, которая имеет существенное юридическое значение и заслуживает отражения в законе; названная специфика законодательно значима. Отмеченное условие существенно, ибо если его не придерживаться, то едва ли не каждая болезнь, характеризующаяся клиническим своеобразием (например, отдельные нозологические формы заболеваний), могла бы претендовать на самостоятельный законодательный документ, что, конечно же, неприемлемо. Законодательно релевантным в специфике психических расстройств является то, что в своих наиболее тяжелых формах и проявлениях они не позволяют страдающему ими лицу адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками. Говоря традиционным юридическим языком, тяжелые (глубокие) психические расстройства лишают больного способности к свободному волеизъявлению и, как следствие, способности самостоятельно принимать юридически значимые решения и совершать юридические действия. Это дает легальные основания для принятия указанных решений (например, при необходимости психиатрического освидетельствования или помещения в психиатрический стационар) независимо от воли и желания больного, т.е. в недобровольном порядке. Принципиальная новелла Закона заключается в том, что с его принятием недобровольность стала рассматриваться скорее как исключение из более общего принципа — принципа добровольности обращения к психиатру, тогда как медицинское законодательство 1970-х гг., по сути, возводило недобровольность в ранг основного принципа отечественной психиатрии. В итоге действующее психиатрическое законодательство стало более адекватным реальности, ибо на практике большинство психиатрических мер применяется все же на добровольных началах. В Законе провозглашено, что названная помощь гарантируется государством и осуществляется на основании принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека (ст. 1). Принцип добровольности закреплен в ст. 4 Закона. В ст. 5 приведен перечень основных прав лиц с психическими расстройствами, а также введен запрет на ограничение прав и свобод указанных лиц только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом стационаре. Согласно нормам этой статьи, лица с психическими расстройствами имеют право на: • уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; • получение информации о своих правах, о характере психического расстройства и применяемых методах лечения (информация должна предоставляться в форме, доступной для пациента, и с учетом его психического состояния); • психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях (принцип наименее ограничительной альтернативы), желательно по месту жительства; • содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения; • все виды лечения по медицинским показаниям; Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии • • предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки; • приглашение по их (пациентов) требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи1, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом; • помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом. Упомянутый в перечне прав пациента принцип наименее ограничительной альтернативы заключается в том, что при выборе вида психиатрической помощи больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и стеснений. Пациенту не стоит предлагать госпитализацию, если его можно лечить в амбулаторных условиях; в период пребывания в стационаре следует избирать минимально необходимый (по степени строгости) вид психиатрического надзора и т.п. Согласно ст. 6 Закона, признание гражданина непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (например, вождение автомобиля), допускается лишь временно, на срок не более 5 лет, с правом последующего переосвидетельствования. Решение об ограничении должно приниматься врачебной комиссией на основании оценки состояния психического здоровья гражданина и в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний. Перечень утверждается Правительством РФ и подлежит периодическому (не реже одного раза в 5 лет) пересмотру. Ст. 8 Закона запрещает требовать от граждан сведений о состоянии психического здоровья, за исключением случаев, прямо установленных законами Российской Федерации. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями (ч. 1 ст. 10 Закона). Для диагностики и лечения применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, который предусмотрен законодательством о здравоохранении (ч. 2 ст. 10 Закона). Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц (ч. 3 ст. 10 Закона). В области лечения лиц с психическими расстройствами нашел свое отражение принцип информированного согласия. Согласие пациента на лечение должно быть 1 Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции. Лицам, имеющим право на оказание психиатрической помощи, а также предъявляемым к ним профессиональным требованиям, посвящена ст. 19 Закона. Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 433 письменным. Однако перед этим врач должен предоставить больному «в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о его психическом расстройстве, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации» (ч. 2 ст. 11 Закона). Согласие на лечение несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными, дают их законные представители после сообщения им перечисленных выше сведений (ч. 3 ст. 11 Закона). Законом предусмотрена также возможность отказа пациента или его законного представителя от предлагаемого или назначенного лечения, кроме случаев недобровольной госпитализации или применения в порядке уголовного судопроизводства принудительных мер медицинского характера (ст. 11 и 12). В ст. 16 Закона говорится о видах психиатрической помощи и социальной поддержки, которые гарантируются государством лицам с психическими расстройствами, а в ст. 17 — о финансовом обеспечении этой помощи. Самостоятельный раздел Закона (разд. III ст. 18-22) посвящен учреждениям и лицам, оказывающим психиатрическую помощь. Ее вправе оказывать государственные и негосударственные психиатрические (психоневрологические) учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие соответствующие лицензии. Виды психиатрической помощи, которые оказываются перечисленными субъектами, должны быть указаны в уставных документах; информация о них (о видах помощи) должна быть доступна посетителям (ст. 18 Закона). К исключительной компетенции врача-психиатра либо комиссии врачей-психиатров Законом отнесены установление диагноза психического заболевания и принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения данного вопроса иным уполномоченным на это субъектом. Заключение врачей другой специальности о состоянии психического здоровья пациента может иметь лишь предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав, а также предоставлении ему льгот, предусмотренных законом для лиц с психическими расстройствами (ст. 20 Закона). Законодательно закреплен принцип независимости психиатра. Согласно ст. 21 Закона, при оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, приобщаемое к медицинской документации. Закон о психиатрической помощи не предусмотрел принципиально новых ее видов в сравнении с Положением от 1988 г., но гарантии прав граждан при их осуществлении были существенно упрочены. Основными видами этой помощи (разд. IV Закона) являются: психиатрическое освидетельствование, амбулаторная психиатрическая помощь, психиатрическая госпитализация. Каждый из перечисленных видов может осуществляться как в добровольном, так и недобровольном порядке (недобровольный порядок их осуществления будет рассмотрен в следующем разделе данной главы).
Психиатрическое освидетельствование проводится для определения, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ч. 1 ст. 23 Закона). По общему правилу освидетельствование осуществляется по просьбе или с согласия обследуемого, а в отношении несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными, — по просьбе или с согласия их законных представителей. В качестве законных представителей несовершеннолетних могут выступать их родители, а также усыновители, попечители и опекуны. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд (ч. 2 ст. 23 Закона). Законными представителями лиц, признанных судом недееспособными1, являются их опекуны. Если лицо, нуждающееся в опеке, по какой-то причине не имеет опекуна, то исполнение обязанностей последнего временно возлагается на орган опеки и попечительства (ч. 1 ст. 35 ГК). Согласно ч. 4 ст. 35 ГК, опекунами и попечителями граждан, нуждающихся в опеке или попечительстве и находящихся или помещенных в соответствующие воспитательные, лечебные учреждения, учреждения социальной защиты и иные аналогичные учреждения, являются эти учреждения. Однако при госпитализации лица в психиатрический стационар последний не вправе выступать в качестве опекуна по отношению к госпитализированному по вопросам оказания ему психиатрической помощи. Стационар не может исполнять одновременно две несовместимые функции — учреждения, оказывающего пациенту психиатрическую помощь, и законного представителя этого пациента по вопросам, связанным с ее оказанием. Важным юридическим и этическим правилом проведения освидетельствования является то, что проводящий его врач обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр (ч. 3 ст. 23 Закона). Иными словами, обследуемый и его законный представитель должны знать, что врач-психиатр проводит именно психиатрическое освидетельствование, причем сообщить им об этом обязан сам психиатр. Проведение психиатрического освидетельствования под видом другого действия (просто беседы, обследования, которое якобы проводит врач другой специальности, и пр.) недопустимо. Исключения из этого общего правила будут рассмотрены в следующем разделе главы. Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации (ч. 6 ст. 23 Закона). В случае установления в ходе освидетельствования наличия у лица психического расстройства такому лицу может оказываться психиатрическая помощь. 1 Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК.
Амбулаторная психиатрическая помощь в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (ч. 1 ст. 26 Закона). Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента (по его просьбе или с его согласия), а в отношении несовершеннолетнего до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя (ч. 2 ст. 26 Закона). Реализуется этот вид помощи преимущественно путем периодических осмотров пациента врачом-психиатром, который назначает показанные по состоянию здоровья больного лечебные и иные медицинские процедуры. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного или его законного представителя в случаях, когда больной страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Данный вид амбулаторной психиатрической помощи заключается в наблюдении за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных психиатрических осмотров и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26 и ст. 27 Закона). Иными словами, диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с тяжелыми (глубокими по степени поражения психических функций) и длительными психическими расстройствами. Такие больные не в состоянии адекватно воспринимать окружающее и понимать значение своих действий, вследствие чего они лишены свободы волеизъявления и возможности самостоятельно совершать юридически релевантные действия. В случае необходимости психиатрическое освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может проводиться без его собственного согласия (ч. 5 ст. 23 Закона). Не требуется для этого и согласия законного представителя больного. Следовательно, диспансерное наблюдение можно отнести к категории недобровольных психиатрических мер, хотя и не требующих для своего применения решения суда (в судебном порядке можно лишь обжаловать обоснованность установления диспансерного наблюдения). Само решение о его установлении или прекращении принимается комиссией психиатров, которая назначается администрацией психиатрического учреждения либо органом здравоохранения (ч. 2 ст. 27 Закона). Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния пациента. Однако оно может быть установлено вновь и в том же порядке, если впоследствии состояние здоровья больного ухудшится настолько, что оно опять станет соответствовать признакам тяжелого психического расстройства, содержащимся в ч. 1 ст. 27 Закона. Иногда диспансерное психиатрическое наблюдение отождествляют с амбулаторной психиатрической помощью в целом, что является ошибкой. Видимо, это связано с тем, что в некоторых медицинских контекстах слова «диспансерный» и «амбулаторный» употребляются как синонимы. Однако в данном случае соотношение рассматриваемых понятий иное: амбулаторная психиатрическая помощь (как родовое понятие) имеет два самостоятельных вида — консультативно-врачебную помощь и диспансерное наблюдение. Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии Стационарная психиатрическая помощь состоит в помещении лица в психиатрический стационар (психиатрическое учреждение или отделение, предназначенное для круглосуточного пребывания пациентов) с целью проведения в стационарных условиях обследования или лечения (ч. 1 ст. 28 Закона). Помещение в психиатрический стационар возможно также для проведения стационарной экспертизы. Основания и порядок психиатрических экспертиз (в зависимости от их вида) установлены соответствующими законодательными актами: процессуальное законодательство (судебная экспертиза), законодательство о военной службе (военно-врачебная экспертиза) и пр. В случаях, когда стационарная психиатрическая помощь оказывается в добровольном порядке, необходимо письменное согласие на госпитализацию. Его дает либо сам пациент, либо его законный представитель (если пациент не достиг 15 лет или был признан судом недееспособным). Закон о психиатрической помощи подробно регламентирует права пациентов, помещенных в психиатрический стационар, а также обязанности администрации и медицинского персонала стационара (ст. 37 и 39). В частности, пациенту должны быть разъяснены на языке, которым он владеет, основания и цели госпитализации, его права и установленные в стационаре правила, о чем делается запись в медицинской документации (ч. 1 ст. 37 Закона). Кроме того, на основании ч. 2 ст. 37 Закона все помещенные в психиатрический стационар лица вправе: • обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав пациента; • подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокурору, в суд и адвокату; • встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; • исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу; • выписывать газеты и журналы; • получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; • получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Ч. 3 ст. 37 Закона предусматривает также ряд других прав, которые, в отличие от перечисленных, «могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц». Это следующие права: • вести переписку без цензуры; • получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; • пользоваться телефоном; Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 437 • принимать посетителей; • иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой. При этом платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и т.д.) осуществляются за счет пациента (ч. 4 ст. 37 Закона). В ст. 39 Закона перечисляются основные обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара, в том числе: • обеспечивать пациентов необходимой медицинской помощью; • предоставлять возможность ознакомления с текстом Закона, правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов; • обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату; • в течение 24 часов с момента поступления пациента в стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию; • информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по указанию пациента об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях, которые с ним произошли; • обеспечивать безопасность находящихся в стационаре лиц, контролировать содержание посылок и передач; • выполнять функции законного представителя в отношении больных, признанных недееспособными, но не имеющих такого представителя1; • устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других пациентов данного стационара соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов; • выполнять иные обязанности, установленные Законом. Ст. 40 Закона регламентирует вопросы выписки. Пациент психиатрического стационара подлежит выписке из него в случае выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором стационарное лечение больше не требуется, а также в случае завершения стационарного обследования или экспертизы. Выписка лица, госпитализированного в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии психиатров или по постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации. Лицо, к которому применены принудительные меры медицинского характера, выписываются только по решению суда. Выписка пациента, добровольно находящегося в стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению 1 С теми ограничениями, о которых уже говорилось: стационар не может выполнять функции законного представителя пациента в отношении вопросов оказания ему психиатрической помощи в данном стационаре. 438 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии лечащего врача. Пациент (его законный представитель) вправе обратиться за выпиской в любое время, независимо от каких-либо условий (например, вопреки достигнутой ранее договоренности между врачами и пациентом о том, что тот проведет в стационаре определенное время). Однако из этого правила имеется одно исключение: добровольно госпитализированному лицу может быть отказано в выписке, если комиссией психиатров будут установлены основания для недобровольной госпитализации. Такой больной может быть оставлен в стационаре при условии, что будут соблюдены процедурные условия недобровольной госпитализации, о которых пойдет речь в следующем разделе данной главы. В подобных случаях говорят о переводе больного, помещенного в стационар в добровольном порядке, в статус недобровольно госпитализированного пациента. Ст. 41-43 Закона посвящены основаниям и порядку помещения лиц с психическими расстройствами в психоневрологические учреждения для социального обеспечения и в психоневрологические учреждения для специального обучения. Указанные учреждения выполняют несколько иные функции по сравнению с функциями лечебно-профилактических психиатрических учреждений (больниц и диспансеров). Речь идет о двух функциях: 1) функция социального обеспечения (социального призрения) психически больных, полностью или частично утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся по состоянию здоровья в постоянно уходе и наблюдении; 2) функция обучения по специальной образовательной программе несовершеннолетних с умственной отсталостью и иными психическими расстройствами. Такого рода учреждения стационарного типа могут иметь разные наименования: дома-интернаты, пансионаты, вспомогательные школы и пр. Их деятельность помимо психиатрического регулируется также законодательством о социальном обслуживании инвалидов и об образовании и трудовом обучении1. Законом о психиатрической помощи регламентированы процедуры помещения в названные учреждения, некоторые вопросы, связанные с пребыванием (проживанием) в них, а также перевод и выписка (этим двум вопросам посвящена ст. 44). В разд. V Закона говорится о прокурорском надзоре (ст. 45) и контроле общественных объединений (ст. 46) за деятельностью по ее оказанию. Общественные объединения врачей-психиатров и иные общественные объединения могут осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан (по просьбе или с согласия последних) при оказании им психиатрической помощи. Право на такую деятельность, включая право посещения психиатрических и психоневрологических учреждений, предоставляется общественному объединению лишь при условии, что указанная деятельность отражена в его уставных документах. Последний раздел Закона (разд. VI ст. 47-50) именуется «Обжалование действий по оказанию психиатрической помощи». Согласно ч. 1 ст. 47, «действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и 1 См. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ (с последующими изменениями); Закон РФ «Об образовании» от 10.07.1992 г. №3266-1 (с последующими изменениями). Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 439 образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу1) или прокурору». Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан (ч. 2 ст. 47 Закона). Как уже отмечалось, при оказании психиатрической помощи надлежит руководствоваться не только психиатрическим, но и общемедицинским законодательством. В качестве примера можно привести регламентацию вопросов, связанных с врачебной тайной. В Законе о психиатрической помощи имеется отдельная статья (ст. 9), специально посвященная этому вопросу, следующего содержания: «Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактов обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи». В общемедицинском законодательном акте — Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан — вопросы врачебной тайны регламентируются более подробно. В ст. 61 Основ («Врачебная тайна») дается дефиниция этого понятия, а также содержатся нормы, касающиеся прав и гарантий пациента в рассматриваемой сфере и обязанностей лиц, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну. Кроме того, эта статья содержит исчерпывающий перечень случаев, когда такие сведения могут предоставляться без согласия самого пациента или его законного представителя. Ст. 31 Основ гораздо более детально, чем Закон, регулирует вопросы, связанные с правом граждан на информацию о состоянии здоровья, в том числе правом пациента знакомиться со своей медицинской документацией. Эти нормы распространяются на деятельность по оказанию всех форм и видов медицинской помощи, включая психиатрическую. Недобровольные психиатрические меры. В предыдущем разделе уже рассматривался один из видов таких мер — диспансерное наблюдение, предусмотренное ст. 27 Закона и устанавливаемое в отношении лиц с тяжелым и длительным психическим расстройством независимо от их согласия либо согласия их законных представителей. Отмечалось также, что данная мера применяется во внесудебном порядке (не требует вынесения судебного решения, хотя решение врачебной комиссии об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суд). Однако безоговорочно относить данную меру к категории недобровольных все же нельзя, по- 1 Под словом «вышестоящий» в данном случае имеется в виду властный субъект, вышестоящий по отношению к учреждению или лицам, оказывающим психиатрическую помощь, действия которых обжалуются, например областной департамент здравоохранения, которому подчинена психиатрическая больница. Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии
Своеобразное положение в интересующем нас аспекте занимают случаи, когда психиатрические меры — обследование, наблюдение, госпитализация, лечение — применяются по просьбе или с согласия законного представителя пациента (не достигшего 15 лет или признанного судом недееспособным). Здесь действуют юридические процедуры, предусмотренные для добровольных психиатрических мер, ибо психиатрическая помощь оказывается на основе свободно выраженного согласия. Согласие исходит от законного представителя, который дает его за пациента, лишенного способности к свободному волеизъявлению. Между тем фактическое отношение пациента к применяемой в отношении него психиатрической меры может быть различным. Если он согласен с ее применением, то мы имеем дело с добровольностью оказания психиатрической помощи без каких-либо оговорок. Если же пациент выражает свое несогласие (которое может иметь разные степени выраженности, доходящие в своих крайних проявлениях до оказания физического сопротивления медицинским работникам), то налицо более сложное сочетание элементов добровольности-недобровольности, а именно: добровольная по правовой форме (процедуре) мера фактически применяется в принудительном порядке. В целом психиатрическая мера считается добровольной, хотя фактически принудительный характер ее применения делает эту добровольность весьма условной. Некоторые специалисты даже говорят об «условно добровольных» психиатрических мерах, хотя данный термин не является официальным и относится скорее к профессиональному жаргонизму. В этой связи к категории недобровольных психиатрических мер можно отнести только те, которые, во-первых, применяются при несогласии пациента либо его законного представителя подвергнуться им добровольно и, во-вторых, осуществляются в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания добровольной психиатрической помощи. Под указанные признаки подпадают недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст. 24 и 25 Закона) и недобровольная психиатрическая госпитализация (ст. 29, 32-36 Закона). Судебные процедуры их применения регулируются главой 35 ГПК (ст. 302-306)1. В ГПК рассматриваемые психиатрические меры именуются «принудительными», хотя термин «недобровольные», на наш взгляд, выглядит предпочтительнее. Он позволяет сразу же, по одному лишь наименованию, разграничить недобровольные психиатрические меры, предусмотренные Законом о психиатрической помощи, и принудительные меры медицинского характера, назначаемые в порядке уголовного 1 Гл. 35 входит в подраздел IV ГПК, именуемый особым (неисковым) производством.
судопроизводства. Каким из двух наименований следует руководствоваться практическим работникам? На первый взгляд тем, что содержится в ГПК (т.е. термином «принудительные»), поскольку нормы ГПК приоритетны по отношению к другим федеральным законам1. Однако при более внимательном рассмотрении данный вопрос оказывается не столь однозначным и простым. ГПК регулирует лишь часть правоотношений, связанных с применением недобровольных психиатрических мер, тех, которые непосредственно относятся к судебным процедурам. Между тем понятие «применение недобровольных мер» шире по своему содержанию: оно включает в себя как судебные, так и несудебные процедуры и основания. В такой ситуации приоритетным следует все же признать Закон, ибо он содержит основополагающие нормы по применению недобровольных психиатрических мер. На практике часто наблюдается следующее. Психиатры в соответствии с нормами Закона инициируют производство по применению недобровольных психиатрических мер. На определенном этапе документы о необходимости этих мер направляются в суд. Суд, руководствуясь уже нормами ГПК, выносит решение относительно принудительных психиатрических мер. В результате возникает путаница, ненужные разногласия и споры. Мы полагаем, что гл. 35 ГПК терминологически должна быть приведена в соответствие с Законом о психиатрической помощи; в данной главе учебника будет употребляться термин «недобровольные психиатрические меры». Как уже отмечалось, по общему правилу, психиатрическое освидетельствование допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя. Однако Законом предусмотрены условия, при которых освидетельствование возможно и без согласия указанных лиц. Это случаи, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства (ч. 4 ст. 23 Закона), т.е. расстройства, лишающего больного способности к свободному волеизъявлению2. Однако предположение о наличии у лица такого расстройства — необходимое, но еще не достаточное основание для недобровольного психиатрического освидетельствования. Требуется также, чтобы предполагаемое расстройство обусловливало (тоже, естественно, в предположительной форме) хотя бы одно из трех возможных обстоятельств: а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих; б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основ в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического 1 Это вытекает из ст. 4 Федерального закона от 14.11.2002 г. № 137-ФЗ «О введении в действие 2 К сожалению, в самом Законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не рас 442 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии При наличии непосредственной опасности (п. «а» Закона) решение о недобровольном освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно (ч. 1 ст. 24 Закона). В данном случае само освидетельствование носит безотлагательный характер и решение о его проведении должно приниматься немедленно. Врач, принявший это решение, оформляет его в виде записи в медицинской документации. При проведении такого освидетельствования врач вправе не представляться как психиатр (ч. 3 ст. 23 Закона), т.е. может не сообщать об этом обследуемому или его законному представителю. Данный вопрос решается врачом в зависимости от состояния обследуемого и обстановки, в которой проводится освидетельствование. Поводы к проведению неотложного психиатрического освидетельствования могут быть самими различными: устные заявления граждан или должностных лиц, задержание и доставка в психиатрическое учреждение лица с признаками тяжелого психического расстройства, обусловливающего опасность, сотрудниками органов охраны правопорядка или обычными гражданами и пр. В случаях, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 Закона, экстренная ситуация, которая требовала бы срочных безотлагательных мер, отсутствует. Решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании выносит здесь судья по представлению врача-психиатра (ч. 2 ст. 24 Закона). Заявление о необходимости освидетельствования может подаваться психиатру родственниками лица, подлежащего освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами (ч. 2 ст. 25 Закона). Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость психиатрического освидетельствования, и указания на отказ лица (его законного представителя) от обращения к психиатру. Принявший заявление врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения. Если он установит, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о необходимости освидетельствования (по критериям, содержащимся в п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 Закона), он в письменном виде мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании (ч. 4 ст. 25 Закона). Если же врач-психиатр придет к выводу об обоснованности содержащегося в заявлении ходатайства о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, то он обращается в суд по месту жительства гражданина, подлежащего данной процедуре. В суд представляются заявление врача-психиатра о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, врачебное заключение о необходимости его производства и другие имеющиеся материалы. В течение 3 дней со дня подачи заявления судья единолично рассматривает дело «с участием заявителей и других заинтересованных лиц» (ч. 2 ст. 263 ГПК1). По итогам рассмотрения дела судья принимает одно из двух решений: • о недобровольном (принудительном) психиатрическом освидетельствовании лица; • об отказе в таком освидетельствовании (ч. 5 ст. 25 Закона; ст. 306 ГПК). В случае, когда решение суда не обжаловалось, оно вступает в законную силу по истечении 10 дней, предусмотренных законом для его обжалования в кассационном 1 Ст. 263 ГПК содержит общие нормы, регламентирующие рассмотрение дел в порядке особого производства.
порядке; в случае подачи кассационной жалобы решение суда, если оно не отменено, вступает в силу после рассмотрения дела судом кассационной инстанции (ст. 209 и 338 ГПК). Получив вступившее в законную силу судебное решение об освидетельствовании, психиатры приступают к его производству. По результатам недобровольного психиатрического освидетельствования (как неотложного, так и проведенного на основании вступившего в силу решения суда) врач-психиатр может прийти к выводу: • о наличии у обследуемого психического расстройства, требующего недобровольной госпитализации, после чего психиатр инициирует процедуру ее применения (о чем будет сказано ниже); • об отсутствии такого расстройства. Последний вариант охватывает разные по своему фактическому содержанию случаи. Например, гражданин, задержанный службой скорой психиатрической помощи с подозрением на тяжелое психическое расстройство, обусловливающее его опасность для окружающих, оказывается лицом с относительно неглубокими психическими расстройствами, грубо нарушившим общественный порядок. Психиатры передают такого гражданина в распоряжение правоохранительных органов для привлечения его к юридической ответственности. Или другой пример. Содержащиеся в заявлении о недобровольном психиатрическом освидетельствовании сведения оказываются не соответствующими действительности. В этом случае может возникнуть вопрос о привлечении к юридической ответственности лиц, сообщивших подобные сведения. Дать исчерпывающий перечень всех ситуаций и вариантов едва ли возможно. Теперь обратимся к недобровольной психиатрической госпитализации. Ей непременно предшествует психиатрическое освидетельствование, причем не обязательно недобровольное. Так, гражданин может добровольно обратиться к психиатру, который обнаруживает у него тяжелое психическое расстройство, требующее обязательного помещения в психиатрический стационар. Однако пациент от предложенной ему госпитализации отказывается, после чего врач получает право начать процедуру недобровольной психиатрической госпитализации. И лишь в экстренных случаях, требующих немедленного психиатрического вмешательства, процедура психиатрического освидетельствования практически «сливается» с процессом помещения пациента в психиатрический стационар. Процедуры недобровольной психиатрической госпитализации достаточно сложны. Основания ее применения (ст. 29 Закона), на первый взгляд, полностью идентичны уже рассмотренным нами основаниям недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 4 ст. 23 Закона). Это наличие тяжелого психического расстройства, которое обусловливает либо непосредственную опасность больного для себя или окружающих, либо его беспомощность (неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности), либо существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. При идентичности законодательных формулировок разница между ними состоит в том, что в качестве оснований для освидетельствования выступает полученная психиатром «сторонняя» информация, которая исходит от лиц, как правило, не обладающих психиатрическими знаниями. Подобная 444 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии информация свидетельствует лишь о возможном {предположительном) наличии у гражданина психического расстройства, поскольку она получена без психиатрического обследования гражданина и до проведения его обследования. Тогда как основания госпитализации — данные, выявленные психиатром уже в ходе психиатрического обследования. Это дает ему возможность формулировать свои выводы не в предположительной {вероятной) форме на основе сообщенных ему косвенных данных {как в первом случае), а в форме врачебно-психиатрических диагностических квалификаций на основе лично проведенного психиатрического обследования самого пациента1. Важным является также положение ст. 29 Закона о том, что помещение лица в психиатрический стационар допустимо, если «его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях». Приведенная норма накладывает на госпитализацию некоторые дополнительные ограничения. Так, больной с тяжелым психическим расстройством, обусловливающим его беспомощность (п. «б»), госпитализируется лишь тогда, когда уход и надзор за ним в иных условиях невозможны. Если же надлежащий уход и надзор обеспечиваются вне стационара (к примеру, дома родными и близкими, нанятыми сиделками и пр.), то больного следует признать не нуждающимся в госпитализации. В данном случае она не должна проводиться исключительно потому, что психическое состояние больного полностью соответствует признакам психического расстройства, которые содержатся в п. «б» ст. 29 Закона. Но если тяжелое психическое расстройство обусловливает непосредственную опасность лица для себя или окружающих (п. «а» ст. 29 Закона), то обеспечение безопасности возможно только путем помещения его в психиатрический стационар для содержания, медицинского ухода и лечения. Началом процедуры недобровольной психиатрической госпитализации служит направление гражданина в психиатрический стационар врачом-психиатром, осуществившим освидетельствование (чаще всего — психиатром психоневрологического диспансера или скорой психиатрической помощи2). По прибытии (доставке) гражданина в стационар его осматривает врач-психиатр приемного отделения, который вправе принять решение о приеме в стационар или об отказе в госпитализации, если он не обнаружит признаков психического расстройства, дающего основания для недобровольной госпитализации. Затем в течение 48 часов гражданин должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров данного стационара, которая вновь исследует и оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации (ч. 1 ст. 32 Закона). Если комиссия не выявит достаточных оснований для недобровольной психиатрической госпитализации, гражданин подлежит немедленной выписке (ч. 2 ст. 32 Закона). Он может быть оставлен в стационаре лишь с его со- 1 Это не исключает возможности и во втором случае формулирования психиатром лишь пред 2 Иногда данный этап может вообще отсутствовать; например, прохожие, задержавшие на улице Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 445 гласия, если имеются достаточные основания для добровольной психиатрической госпитализации. Если врачебная комиссия приходит к выводу о необходимости недобровольной госпитализации, то в течение тех же 48 часов должно последовать обращение в суд по месту нахождения стационара (ч. 1 ст. 303 ГПК). Законом о психиатрической помощи данный вопрос решается несколько иначе. Согласно ч. 2 ст. 32 Закона, психиатрическое освидетельствование должно быть проведено в течение 48 часов от момента помещения гражданина в стационар, а обращение в суд должно последовать в течение последующих 24 часов. Иными словами, Закон предусматривает возможность обращения в суд в течение 72 часов от момента госпитализации гражданина (а не 48 часов, как того требует ГПК). Однако нормы гражданско-процессуального законодательства в данном случае приоритетны, поэтому при исчислении сроков надлежит руководствоваться ст. 303 ГПК, а не ч. 2 ст. 32 Закона. Следует также иметь в виду, что срок в 48 часов не может быть продлен (удлинен) за счет праздничных или выходных дней. В суд подаются заявление представителя стационара о недобровольной психиатрической госпитализации с указанием его оснований и ссылками на закон, мотивированное заключение психиатрической комиссии, иные материалы, если они имеются (ч. 2 ст. 33 Закона; ст. 302 ГПК). Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела (ч. 2 ст. 303 ГПК). А рассмотрено оно должно быть в течение 5 дней со дня его возбуждения (ч. 1 ст. 304 ГПК). Судебное заседание проводится в помещении суда или психиатрического стационара. Гражданин вправе лично участвовать в судебном заседании. Если по сведениям, полученным от представителя стационара, психическое состояние гражданина не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении его дела в помещении суда, оно рассматривается судьей в психиатрическом учреждении (ч. 2 ст. 34 Закона; ч. 1 ст. 304 ГПК). Дело рассматривается с участием прокурора, представителя психиатрического стационара и представителя гражданина, в отношении которого решается вопрос о недобровольной госпитализации (ч. 3 ст. 34 Закона; ч. 2 ст. 304 ГПК). По результатам рассмотрения выносится решение суда об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации или о его отклонении. Это решение может быть обжаловано в кассационном порядке в течение 10 дней. Решение суда об удовлетворении заявления является основанием для содержания гражданина в стационаре (ч. 2 ст. 305 ГПК). 1 В ГПК действует следующее правило: «если последний день процессуального срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается следующий за ним рабочий день» (ч. 2 ст. 108 ГПК). Однако это правило применимо лишь к срокам, которые исчисляются днями (а не часами, как в рассматриваемом нами случае). Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии Ст. 30 Закона предусматривает меры обеспечения безопасности при ее оказании. Ч. 1 этой статьи провозглашает принцип осуществления стационарной помощи в наименее ограничительных условиях, которые способны обеспечить безопасность самого пациента и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов. Ч. 2 ст. 30 Закона конкретизирует действие этого принципа: «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации». В ч. 3 ст. 30 Закона говорится о том, что сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случае необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом РФ «О милиции» от 18.04.1991 г. (с последующими изменениями). Пребывание пациента в психиатрическом стационаре в порядке недобровольной госпитализации продолжается только на время сохранения оснований, по которым она была проведена (ч. 1 ст. 36 Закона). Тем самым Закон не устанавливает каких-либо сроков пребывания в стационаре пациента в статусе недобровольно госпитализированного; однако Законом предусмотрены процедуры контроля за сохранением оснований для такого пребывания. Контроль осуществляется в форме регулярных врачебных освидетельствований госпитализированного с целью решения вопросов продления госпитализации или выписки. В течение 6 месяцев комиссионное врачебное освидетельствование (не менее чем двумя психиатрами) должно проводиться не реже 1 раза в месяц. При продлении госпитализации более 6 месяцев освидетельствование комиссией врачей проводится не реже 1 раза в 6 месяцев (ч. 2 ст. 36 Закона). По истечении первых 6 месяцев с момента недобровольной госпитализации комиссионное врачебное заключение о необходимости ее продления направляется администрацией стационара в суд по месту нахождения стационара. Судья в порядке, установленном ст. 302-305 ГПК, рассматривает это заключение и выносит решение о продлении госпитализации (либо об отказе в нем). В дальнейшем решение о продлении недобровольной госпитализации принимается судьей ежегодно (ч. 3 ст. 36 Закона). При отпадении оснований для недобровольной госпитализации пациент подлежит выписке по заключению врачебной комиссии. Пациент подлежит выписке и тогда, когда недобровольная психиатрическая госпитализация не была продлена Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 447 судом (ч. 3 ст. 40 Закона). В ряде случаев могут отпасть основания для недобровольного содержания больного в стационаре при сохранении оснований для его возможного пребывания там в добровольном порядке. Например, показанный по состоянию здоровья курс лечения предпочтительнее провести в стационарных условиях. В таких случаях больного можно оставить в стационаре только с его согласия или с согласия его законных представителей. Более подробные сведения об организационных, правовых и медицинских аспектах оказания психиатрической помощи содержатся в специальной литературе [Дмитриева Т. Б., 2002; Усов Г. М., Федорова М. Ю., 2006]. В завершение необходимо кратко остановиться на рассмотрении следующей проблемы. Среди специалистов не утихает дискуссия по вопросу о том, распространяются или нет нормы Закона на лиц с наркологической зависимостью (алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией). Мнения лиц, принявших участие в дискуссии, разделились. На наш взгляд, принципиальный подход к решению данной проблемы заложен в самом Законе. В нем используется термин «психические расстройства», который в соответствии с действующей классификацией болезней (МКБ-10) охватывает в числе прочего все состояния, вызванные употреблением алкоголя, наркотических веществ и иных ПАВ. Следовательно, Закон относит состояния зависимости от ПАВ к числу психических расстройств, а пациенты с указанной зависимостью подпадают под действие этого Закона. При более внимательном анализе проблемы выясняется, что центральным в развернувшейся дискуссии является не этот, а другой вопрос: применимы ли нормы Закона, касающиеся недобровольных психиатрических мер, к больным с наркологической патологией и, в частности, с состояниями зависимости от ПАВ? Ответ на него представляется следующим. Если злоупотребление ПАВ вызывает тяжелое психическое расстройство, т.е. расстройство, настолько выраженное по глубине поражения психических функций, что больной утрачивает способность к свободному волеизъявлению (например, алкогольный психоз), то такие болезненные состояния подпадают под критерии, содержащиеся в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона. Значит, они могут служить основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной психиатрической госпитализации. При менее тяжелом (глубоком) характере наркологической по своей природе психопатологии недобровольные психиатрические меры неприменимы. К этой категории расстройств относится подавляющее большинство состояний зависимости от ПАВ. Видимо, одной из причин расхождений во мнениях по рассматриваемому вопросу является то, что содержание термина «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается в самом тексте Закона (хотя и вытекает из его концепции, о чем уже говорилось выше). Для устранения отмеченного недостатка в Закон надлежит внести соответствующие изменения. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1040 | Нарушение авторских прав |
Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 429
Положение определяло основные виды психиатрической помощи (первичное освидетельствование, амбулаторная помощь, стационарная помощь), причем соответствующие нормы начинались с указания на их добровольность. Случаи применения принудительных психиатрических мер оговаривались особо. Провозглашался принцип независимости психиатра при осуществлении им профессиональной деятельности.
Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 431
оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
434 Часть I. Теоретические и организационные основы судебной психиатрии
Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 435
скольку процедура установления диспансерного наблюдения едина как для случаев, когда пациент (или его законный представитель) согласен с таким решением, так и случаев, когда названные лица возражают против него. Между тем обязательным признаком психиатрических мер, именуемых в Законе недобровольными, является не только нежелание пациента подвергнуться ей добровольно, но также и особая правовая процедура применения недобровольных психиатрических мер.
Глава 12. Психиатрическая помощь и ее виды по Российскому законодательству 443