АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Судебная

Общая оценка

Аффективные расстройства настроения объединяют такие проявления, при которых основные нарушения заключаются в изменении аффекта или настроения, чаще в сторону угнетения (депрессивный эпизод) или подъема (маниакальный эпизод). Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением интеллектуальной продуктивности, а также в уровне активности. Большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости и начала отдельных эпизодов, часто связанных со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст. Градация расстройств включает три степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая).

Заслуживает внимания наличие у больных с аффективными расстройствами настроения соматических симптомов. В. П. Протопоповым описан симпатикотомический синдром, включающий: тахикардию, мидриаз, склонность к запорам. В маниакальной фазе отмечается также падение веса, отсутствие аппетита, бессонница, повышение артериального давления, температуры тела, гипергидроз, увеличение количества мочи со значительным выделением азота и фосфата, задержка менструации.

В депрессивной фазе также отмечается падение веса, отсутствие аппетита, бессонница. Температура тела, потоотделение и слюноотделение понижены. Количество мочи понижено, усилены ее токсические свойства.

F 30

Маниакальный эпизод

Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения, повышение интеллектуальной продуктивности и повышенного стремления к деятельности. Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единственного маниакального эпизода. Предшествующие или последующие аффективные эпизоды (депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные) должны кодироваться в рубрике биполярного аффективного расстройства (F 31).

Гипомания

Гипомания – это легкая степень мании. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, а также чувство благополучия и психической продуктивности.

Мания без психотических симптомов

Мания без психотических симптомов – настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка со сверх-оптимистическими идеями. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. Эпизод должен длиться, по крайней мере, неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет.

Мания с психотическими симптомами

Мания с психотическими симптомами. Ее клиническая картина соответствует более тяжелой форме. Повышенная самооценка и идеи переоценки своей личности могут развиться в бред величия или знатного происхождения («конгруентные» бредовые идеи).

Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные и неконгруентные настроению. «Неконргуентные» включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или «голоса», которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится мало понятной. Тяжелые продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности.

F 31

Биполярное аффективное расстройство

Характеризуются повторными (по крайней мере, двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других, снижение настроения, понижение энергичности и активности (депрессия). Улучшение, ослабление симптомов заболевания (ремиссия) может достигать степени полного выздоровления – интермиссии. Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от двух недель до 4-5 месяцев. Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев). Частота эпизодов и характер ремиссии и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и длиннее после среднего возраста.

Текущий эпизод мании без психотических и с психотическими симптомами

В анамнезе у таких больных были, по крайней мере, другие аффективные эпизоды (гипоманиакальные, маниакальные, депрессивные и смешанные). Если необходимо, бред и галлюцинации могут быть определены как «конгруентные» или «неконгруентые» настроению.

Текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических и с психотическими симптомами

Текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических или с психотическими симптомами (см. ниже F 32). В прошлом должен быть, по крайней мере, один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. Если есть необходимость, бред или галлюцинации можно определить как «конгруентные» или «неконгруентые» настроению.

Текущий эпизод умеренной или легкой депрессии – должен отвечать критериям депрессивного эпизода лёгкой или умеренной тяжести (см. ниже F 32). В прошлом должен быть, по крайней мере, один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. В текущем эпизоде могут отмечаться соматические симптомы.

Текущий эпизод смешанный

У больного должен быть, по крайней мере, один маниакальный, гипоманиакальный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. Диагностические указания: Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величия могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстрее чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройств и может быть поставлен, если имеются два набора симптомов.

F 32

Депрессивный эпизод

В типичных случаях во всех трех вариантах (легкий эпизод, умеренный и тяжелый) больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

1. Снижение способности к сосредоточению и вниманию;

2. Снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

3. Идеи виновности и унижение (даже при легком типе эпизода);

4. Мрачное и пессимистическое видение будущего;

5. Идеи или действия по самоповреждению или суициду;

6. Нарушенный сон;

7. Сниженный аппетит.

Характерно суточное колебание настроения, когда настроение ухудшается в утренние часы. Для депрессивных эпизодов всех 3 степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2 недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Категория легкого, умеренного и тяжелого депрессивного эпизода должна использоваться для единичного (первого) депрессивного эпизода. Дальнейшие депрессивные эпизоды должны быть квалифицированны в одном из подразделений рекуррентного депрессивного расстройствa (F 33).

Легкий и умеренный депрессивные эпизоды

Характеризуются смешанным настроением, утратой интересов и способностью получать удовольствие, повышенной утомляемостью. При умеренном депрессивном эпизоде должны присутствовать 3-4 других симптома, характеризующих депрессивный эпизод. Минимальная продолжительность эпизода составляет около 2 недель. Как легкий, так умеренный депрессивные эпизоды могут сопровождаться наличием соматических симптомов. Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов характеризуется значительным беспокойством ажитированностью больного. Но может отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности и вины. Суициды, несомненно, опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу.

Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

Дополнятся наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера, а запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор.

F33

Рекуррентное депрессивное расстройство

Характеризуется повторными эпизодами депрессии различной степени тяжести. Однако эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессии). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное, аффективное расстройство.

Текущий депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжеств

При текущем эпизоде легкой и умеренной тяжести, по меньшей мере, 2 эпизода должны длиться, как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных расстройств настроения.

Текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических и психотическими симптомами

При текущем тяжелом эпизоде для постановки диагноза используются соответствующие критерии. При необходимости можно указать на конгруентный или неконгруентный настроению характер бреда и галлюцинаций.

F 34

Хронические (аффективные) расстройства настроения

Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности. В некоторых случаях рекуррентные или единичные эпизоды маниакального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут накладываться на хроническое аффективное расстройство. Из семейного анамнеза известно, что такие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения.

Циклотимия

Представляет состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает затяжное течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями.

Дистимия

Дистимия представляет состояние, во время которого больные большую часть времени (часто месяцами) чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становиться трудным и ничто не доставляет удовольствия. Они склоны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго.

Маскированная депрессия (МД)

Под маскированной депрессией (МД) большинство исследователей понимают те эндогенные депрессивные состояния, при которых на первом плане, в клинической картине болезни выступает масса разнообразных соматических жалоб, а собственно психические аффективные ее проявления, нередко стертые и рудиментарные, отступают на задний план. Соматовегетатнвные симптомы являются отражением скрытой депрессии и постепенно исчезают не в процессе соматической терапии, а с применением антидепрессантов. Актуальность МД в частности обусловлена тем, что 12-15% больных, обращающихся за помощью к врачам-интернистам страдает МД. Все многообразие соматовегетативных нарушений было сведено к нескольким вариантам МД: алгическо-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обессивно-фобический, наркоманический, нарушение сексуальной сферы.

Терапия аффективных расстройств

Лечение зависит от особенностей клинических проявлений. Выделяют несколько групп психофармакологических препаратов: антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, соли лития. Применяются также методы общебиологического воздействия (инсулинотерапия, электросудорожная терапия).

Основная группа лекарств антидепрессантов (тимолептики) – включают в себя:

1. Трициклические соединения, производные имидадибензола (имизин, мелипрамин) и дигидродибензоциклогептена (амитриптилин, триптизол);

2. Дивдофеноксины (азафен);

3. Четырехциклические соединения;

4. Ингибиторы моноаминооксиды (МАО): ниаламид, индопан. По механизму действия различают антидепрессанты с седативными или стимулирующими эффектами. При депрессиях с тревожным компонентом, беспокойством, выраженными суицидальными тенденциями назначают антидепрессанты седативного действия (амитриптилин, азафен, оксилидин). При обездвиженности, витальной тоске показаны стимулирующие антидепрессанты (имизин, пиразидол, лудномил, ниаламид, трансамин, индопан). К нейролептикам со стимулирующим эффектом относятся: сонапакс, френолон, эглонил. В более легких случаях депрессивных состояний назначают лекарства, оказывающие успокаивающее действие, уменьшающие страх, тревогу, напряженность – это группа транквилизаторов (анксиолитиков) – сибазон, феназепам, реланиум и т.д. При биполярном аффективном расстройстве особенно со склонностью смены состояния без интермиссии, назначают соли лития, обладающие нормотимическим действием: лития карбонат, лития оксибутират. При тяжелом депрессивном эпизоде с отказом от еды, депрессивных раптусах с высоким суицидальным риском ЭСТ является методом ургентной терапии. При мании назначают нейролептики седативного ряда (галоперидол, аминазин и др.), транквилизаторы.

При лечении больных маскированной депрессией выделяется три этапа терапии: I этап – этап лечения выраженных соматовегетативных нарушений, которые маскируют депрессивную симптоматику. Методика лечения такова: утром назначаются антидепрессанты, на ночь – транквилизатор. В течение первых трех дней доза препарата постоянна. Утро – пиразидол- 12,3 мг, мелипрамин, амитриптилин – 1/4 таблетки; на ночь – седуксен – 5 мг, феназепам – 0,5 мг.

С четвертого по пятнадцатый день постепенно наращиваются дозировки за счет увеличения количества приемов – добавляется дневное назначение антидепрессанта и вечернее – транквилизатора. Доза достигает 50-75 мг в сутки, а транквилизаторов – до 10 мг седуксена и 1,5 мг феназапама с акцентом на вечерние и ночные часы.

Уменьшение жалоб соматического характера и преобладание собственно аффективных нарушений является показателем перехода ко II этапу терапии собственно депрессивных нарушений. Продолжительность данного этапа составляет в среднем 3-4 недели.

На III этапе последовательно и постепенно уменьшаются дозы применяемых препаратов аналогично их наращиванию. Продолжительность III этапа лечения составляет 7-8 недель. Таким образом, длительность лечения маскированной депрессии исчисляется сроком от 6-8 до 12-14 недель.

Экспертиза

Трудовая экспертиза

Трудовая экспертиза – в случаях частых расстройств настроения (фаз МДП) или их затяжного течения больным может быть определена группа инвалидности.

Военная экспертиза

Военнослужащие срочной службы, призывники – больные аффективными расстройствами настроения признаются негодными к военной службе с исключением с военного учета. Если болезнь имеет более благоприятное течение, а также в случае циклотимии больные могут быть признаны негодными к военной службе в мирное время, негодными к строевой службе в военное время.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза при аффективных расстройствах настроений проводится, в основном, при совершении противоправных действий больными, находящимися в состоянии мании. В этом случае они признаются невменяемыми, т.е. неспособными понимать значение своих действий и руководить ими. Бели правонарушение совершенно в состоянии интермиссии, то лицо, его совершившее, признается вменяемым.

В случае признания больного невменяемым к нему могут быть применены меры социальной защиты медицинского характера в виде принудительного лечения, по постановлению суда.

Поступки (сделки купли-продажи, дарственные, завещания и т.д.), предусмотренные гражданским правом в период болезненного расстройства психики, признаются юридически недействительными.

Учебные элементы

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 752 | Нарушение авторских прав