АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика

12. Контрольные вопросы.

Понятие шизофренического процесса.

Шизофрения (от древнегреческого shizio – расщепляю, phren – душа) – прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся расщеплением (диссоциацией психических функций, т.е. утратой единства психических процессов) со специфически развивающимися изменениями личности (снижением энергетического потенциала, прогрессирующей интравертированностью, эмоциональным оскудением, аутизацией) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Шизофрения является наиболее часто встречающимся психическим заболеванием. По мнению ряда исследователей, частота этого заболевания составляет около 2-4 на 1000 населения. Она относится к длительно текущему психическому заболеванию.

Этиология

В происхождении шизофрении ведущая роль придается генетическому фактору. Клинический опыт показывает на значительную частоту ее в семьях больных.

Наряду с этим в этиологии шизофрении определенное значение имеет резидуально-органическая церебральная недостаточность, связанная с неблагоприятным течением беременности и родов.

Патогенез

Существует ряд гипотез относительно происхождения шизофрении.

а) аутоинтоксикация – основная роль отводится в патогенезе шизофрении эндотоксикозу вследствие нарушения обменных процессов в организме.

б) нарушение белкового азотистого обмена. Предполагают, что при шизофрении имеет место интоксикация продуктами неполного дезаминирования белков. Эти токсические вещества блокируют окислительные ферментные системы головного мозга, что ведет к хронической гипоксии головного мозга.

в) катехоламиновая гипотеза, рассматривающая роль дисфункции норадреналина и дофамина в механизме нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией.

г) индолаланиновая гипотеза, сводящаяся к тому, что серотонин и его метаболиты участвуют в механизмах психической деятельности, расстройство которых приводит к развитию шизофрении.

д) иммунологическая гипотеза, суть которой заключается в том, что организм начинает вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, тканям мозга).

Инициальный период шизофрении

Инициальный период может быть представлен следующими клиническими проявлениями:

1. Инициальный деликт Штранского – уголовное преступление, совершенное больными шизофренией в инициальном периоде (порой странные, стереотипные, жестокие преступления).

2. Гретеровские формы раннего слабоумия – формы шизофрении с алкогольным началом. Вначале симптомы «белой горячки» или острого параноида. Алкогольная интоксикация в этих случаях способствует выявлению шизофрении и видоизменяет ее течение.

3. Форпостсиндромы Губера-Гросса – острые и кратковременные эпизоды психотических расстройств; предшествуют шизофреническому процессу и отделены от него разным временем («зарницы» по Мелехову).

4. Симптом поиска поддержки Завилянского – при начальной шизофрении в подростковом и юношеском возрасте. Больной обращается к окружающим с навязчивой просьбой рассеять его опасения, связанные с болезнью и изменением его положения в семье, в коллективе. Через короткое время он вновь и вновь задает эти вопросы. Затем они перерастают в шизофренические стереотипии.

5. Депрессивная форма раннего слабоумия – шизофрения, начинающаяся депрессивной симптоматикой. Депрессия с немотивированными и суицидальными попытками.

6. Психастеническая форма раннего слабоумия – шизофрения, начинающаяся симптомами навязчивости, к которой затем присоединяется основная шизофреническая симптоматика.

7. Феномен тождества Каннера – симптом детского аутизма, проявляющийся стремлением поддерживать неизменной окружающую обстановку. Ребенок, кажущийся отгороженным от действительности и не воспринимающий ничего вокруг, реагирует бурным протестом на малейшие изменения обстановки.

8. Философическая (метафизическая) интоксикация – наблюдается в юношеском возрасте и характеризуется чрезмерной, оторванной от реальной действительности абстрактной интеллектуальной деятельностью. Часто сопровождается навязчивым мудрствованием, резонерством, явлениями аутизма. Носит сверхценный характер, перерастающий в бредовый.

9. Симптом запойного чтения – один из начальных признаков шизофрении препубертатного возраста. Характеризуется односторонним увлечением чтением. Нередко чтение становится единственным занятием ребенка, читающего днем и ночью, в школе и дома. Попытка прекратить это вызывает раздражение и злобу. Содержание прочитанного ни с кем не обсуждается. При этом явственно обнаруживаются аутистические тенденции.

10. Паралогическое мышление – мышление начинает характеризоваться извращением логических закономерностей, отмечается склонность больных к паралогизмам – неправильным, ложным умозаключениям, логическим ошибкам.

11. Парагномен (симптом Бжезицкого) – неожиданный, нехарактерный для данного больного болезненный поступок. Продромальный признак шизофрении. Это криминальные, неадекватные и другие поступки.

Клиника

В зависимости от особенностей течения шизофрения может проявляться неврозоподобными, аффективными, психопатоподобными, гебефреническими, кататоническими, бредовыми, галлюцинаторными, псевдогаллюцинаторными и иными психотическими расстройствами.

При шизофрении не встречаются сумеречные и делириозные расстройства сознания, амнестические расстройства, не бывает эпилептических припадков и их эквивалентов (при неосложненной шизофрении), психоорганических изменений, деменции. Для взрослых больных шизофренией не характерны зрительные галлюцинации.

Клиническая симптоматика, позволяющая диагностировать шизофрению

I. Основные и добавочные признаки шизофрении Э. Блейлера.

а) Основные (облигатные) симптомы:

¨ расстройства ассоциативного процесса (ментизм, разорванность, резонерство, шперрунги, неологизмы и т.д.);

¨ аутизм (простой и сложный);

¨ эмоциональное отупение (эмоциональное оскудение, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость);

б) Добавочные (факультативные) симптомы:

бредовые идеи;

¨ галлюцинации (чаще вербальные, у детей – нерезко вычурные зрительные);

¨ кататонические симптомы.

II. Редукция энергетического потенциала по Конраду К.

1. Стойкое снижение активности и работоспособности (больные лежат, перестают проявлять интерес к тому, что их раньше занимало и т.д.);

2. Сужение круга интересов (вдруг перестают общаться с друзьями, посещать занятия, кружки и т.д.);

3. Побледнение и стирание личности (начинает страдать индивидуальность, личностные особенности и др.);

4. Повышенная утомляемость

III. а) Симптомы первого ранга по Курту Шнайдеру:

1. Звучание собственных мыслей;

2. Противоречивые галлюцинации (одни говорят одно, другие – другое);

3. Галлюцинации комментирующего характера;

4. Соматические галлюцинации.

5. Шперрунги.

6. Внешнее воздействие на мысли.

7. Сделанность мыслей, действий и т.д.

Уверенная диагностика шизофрении – при наличии всех симптомов.

б) симптомы второго ранга:

бредовые идеи, растерянность, эмоциональное обеднение, депрессивные и гипертимные расстройства и т.д.

IV. Синдром атактического антагонизма по И. Ф. Случевскому:

наличие контрастных психопатологических проявлений в мышлении, аффективности и действиях.

1. Взаимоисключающие суждения (паралогичность, разноплановость и т.д.).

2. Сочетание эмоциональной тупости и неадекватных аффективных реакций.

3. Немотивированные и противоречащие действительности поступки и действия.

V. Динамическое опустошение по Ян Царику:

1. Отсутствие (потеря) эмоциональной выразительности и инициативности.

2. Чувственная холодность.

3. Малая доступность контакту.

4. Отсутствие интересов.

5. Нецеленаправленная деятельность.

Характерно для простой шизофрении и состоянию дефекта при шизофрении.

VI. Синдром расстройств побуждений по Груле:

1. Бедность побуждений (до ступора или возбуждения).

2. Амбивалентность чувств.

3. Шперрунги.

VII. Интрапсихическая атаксия Штранского: расщепление, диссоциация между аффективной и интеллектуальной сферами при шизофрении.

Симптомы, характерные для шизофрении

При этом эндогенном заболевании, прежде всего, страдают такие функции как мышление, эмоциональная и двигательно-волевая сферы.

а) расстройства мышления.

1. разорванность мышления – нарушена смысловая связь между отдельными членами предложения при сохранении грамматического построения фразы.

2. паралогическое мышление – при внешнем нарушении логики в мыслительном процессе появляется иная, понятная только больному система логических построений.

3. резонерство – это патология ассоциативного процесса, когда наблюдается склонность к бессимптомному рассуждательству, «мудрствованию».

4. символика (символическое мышление) – больной в те или иные знаки, рисунки, цвета вкладывает особый смысл, понятный только ему одному.

5. аутистическое мышление – отрыв от окружающей обстановки и погружение в мир внутренних переживаний. Наблюдается постой и сложный аутизм.

6. шперрунги (Крепелина) – остановки, обрывы мыслей у больных шизофренией. Иногда больные это интерпретируют по бредовому.

7. неологизмы – совершенно новые, часто абсурдные словосочетания, новые образования слов, понятных только самому больному.

б) расстройство эмоциональной сферы:

1. амбивалентность (раздвоенность чувств) – существование одновременно положительных и отрицательных эмоций (любви и ненависти и т.п.).

2. чувственная тупость (притупление, холодность) – безразличие к тому, что раньше составляло основу их интересов. Изменяется отношение к близким людям. В далеко зашедших случаях больных перестает беспокоить то, что непосредственно угрожает их жизни.

3. парадоксальные чувства – неадекватность чувств, «собачку любит больше, чем родных»; при смерти близких – смеются, при радости – плачут и т.д.

в) расстройства двигательно-волевой сферы:

1. абулия – утрата побуждений к любой деятельности. Сохраняются автоматизмы. Больные бездеятельны, безынициативны.

2. парабулии:

парамимия – гримасы, уродливо измененные движения, носящие карикатурный характер.

эхолалия – повторение услышанных слов, эхопраксия – повторение увиденных движений.

3. негативизм – немотивированное противодействие (активный и пассивный).

4. амбитендентность – двойственность действий (нужно поздороваться и протянуть руки – больной руку убирает, протягивает ногу и т.д.)

Типы течения шизофрении

- F 20.0, F 20.1, F 20.2, F 20.3, F 20.4, F 20.5, F 20.7 (по МКБ-10)

1. Непрерывно-прогредиентное

¨ юношеская (злокачественная). Формы – простая, гебефреническая, кататоническая, рано начавшаяся параноидная;

¨ параноидная (среднепрогредиентная); вялотекущая (неврозоподобная, психопатоподобная)

2. Приступообразно-прогредиентная («шубообразная») Заболевание при этом типе течения проявляется в виде «шубов» – сдвигов-приступов. Встречаются следующие приступы:

¨ параноидный;

¨ галлюцинаторный;

¨ аффективно-депрессивный;

¨ кататонический;

¨ обсессивно-фобический;

¨ другие.

3. Периодическая (рекуррентная). Выделяют: онейроидную кататонию; циркулярную.

4. Особые типы течения: фебрильная, паранойяльная.

Формы шизофрении по Э. Крепелину

1. Простая форма (F 20.6 по МКБ-10) – характеризуется наличием только негативной симптоматики:

¨ утрата душевных связей с родными и близкими;

¨ эмоциональное притупление (тупость);

¨ потеря интересов к работе, учебе и т.п.;

¨ разрывы мышления (разорванность, шперрунги, ментизм и т.д.);

¨ ригидность (стереотипность) поведения;

¨ пассивность подчинения;

¨ поведение, не соответствующее требованиям общества;

¨ галлюцинации и бред – редко.

2. Гебефреническая форма (F 20.1 по МКБ-10)

¨ черты детскости и «дурашливости»;

¨ типичные гримасничания;

¨ сюсюкающая речь;

¨ манерность;

¨ безмотивность (импульсивность) поступков;

¨ парадоксальные эмоции;

¨ мышление дезорганизованное, речь разорванная.

Гебефреническая триада Кербикова О.В.:

1. «гимнастические сокращения мышц»;

2. безмотивные поступки;

3. бессодержательная эйфория.

3. Кататоническая форма (F 20.2 по МКБ-10):

а) кататонический ступор (субступор);

б) кататоническое возбуждение. Характерно:

¨ стереотипия позы;

¨ застывание в однообразных позах;

¨ автоматическая подчиняемость (катаплексия);

¨ симптом «воздушной подушки»;

¨ явления негативизма (активного, пассивного);

¨ мутизм.

Особенности, которые встречаются при кататонической шизофрении:

А. Симптом Иванова-Смоленского – кататоник на устную речь отвечает письменно;

Б. Симптом И.П. Павлова: больной в кататоническом ступоре не отвечает на обычную речь, но отвечает на шепотную;

В. Симптом Вестфаля-Бумке – симптом кататонической неподвижности зрачков. Зрачки периодически расширяются. При этом они не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию;

Г. Клейста симптом – мутичный кататоник отвечает на вопрос после того, как задавший его удалился;

Д. Аутоэхосимптомы Штранского – симптомы механического многократного повторения больным слов и фраз, собственной речи (вербегерация) и своих движений;

Е. Симптом псевдоптиализма Осипова – накапливание во рту больным кататонической формой шизофрении большого количества слюны, которая затем проглатывается или выплевывается.

Ж. Синдром Саарме – проявление негативизма у кататоников – больной не отвечает на непосредственно ему заданные вопросы, но когда беседуют окружающие его люди, принимает участие в их разговоре;

3. Симптом Бумке – отсутствие расширения зрачков под влиянием психических переживаний или болевого раздражения у больных шизофренией.

4. Параноидная шизофрения (F 20.0 по МКБ-10)

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Расстройства эмоциональной сферы, волевые и ассоциативные нарушения выражены относительно слабо. Чувственная тупость, разорванность мышления, резонерство, аутизм нарастают медленнее, чем при других формах. На первый план выступают бредовые идеи и псевдогаллюцинации (чаще слуховые). Нередко формируется синдром Кандинского-Клерамбо.

Особенности псевдогаллюцинаций: сочетание с автоматизмами; сочетание с вторичными бредовыми идеями; носят вычурный характер.

Особенности бредовых идей: чаще нелепы и отрывочны; носят персекуторный характер; носят вторичный характер; часто вытекают из сути псевдогаллюцинаций.

Маньяна болезнь – параноидная шизофрения со сменой этапов течения: паранойяльного, параноидного, парафренного.

Ремиссии по М.Я. Серейскому

Ремиссии при шизофрении – это такое послабление или временная остановка патологического процесса, которая позволяет человеку приспособиться в окружающей жизни хотя бы на более низком уровне.

А – интермиссия

В – исчезновение позитивной и значительное уменьшение негативной симптоматики.

С – исчезновение грубой позитивной симптоматики и некоторое послабление негативной симптоматики

Д – некоторое послабление негативной и позитивной симптоматики

О – отсутствие улучшения

Дефект при шизофрении

Под шизофреническим дефектом понимают такое постпроцессуальное состояние, которое характеризуется наличием стойких сформировавшихся психотических проявлений

1) апатико-абулия;

2) эйфорический;

3) ювенильный;

4) ажитированный тип дефекта.

Молохов: «шизофренический дефект есть задаток шизофренического слабоумия».

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальный диагноз между острым экзогенно-органическим психозом и острым приступом шизофрении

Таблица 2. Дифференциальный диагноз шизофрении и менингоэнцефалитов (первичных и вторичных)

Таблица 3. Дифференциальный диагноз шизофрении и перенесенных ЧМТ

Таблица 4. Дифференциальный диагноз между хроническими алкогольными психозами и параноидной формой шизофрении

Контрольные вопросы

1. Что такое шизофрения?

2. Какие этиологические факторы связывают с формированием шизофрении?

3. Какие психотические проявления в инициальном периоде шизофрении существуют?

4. Какие имеются симптомы, характерные для шизофрении?

5. Какие имеются типы течения шизофрении?

6. Какие формы шизофрении выделяют?

7. Что такое ремиссии при шизофрении?

8. Что такое шизофренический дефект?

Учебные элементы

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 3224 | Нарушение авторских прав