Шизофрения (от древнегреческого shizio – расщепляю, phren – душа) – прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся расщеплением (диссоциацией психических функций, т.е. утратой единства психических процессов) со специфически развивающимися изменениями личности (снижением энергетического потенциала, прогрессирующей интравертированностью, эмоциональным оскудением, аутизацией) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.
Шизофрения является наиболее часто встречающимся психическим заболеванием. По мнению ряда исследователей, частота этого заболевания составляет около 2-4 на 1000 населения. Она относится к длительно текущему психическому заболеванию.
Этиология
В происхождении шизофрении ведущая роль придается генетическому фактору. Клинический опыт показывает на значительную частоту ее в семьях больных.
Наряду с этим в этиологии шизофрении определенное значение имеет резидуально-органическая церебральная недостаточность, связанная с неблагоприятным течением беременности и родов.
Патогенез
Существует ряд гипотез относительно происхождения шизофрении.
а) аутоинтоксикация – основная роль отводится в патогенезе шизофрении эндотоксикозу вследствие нарушения обменных процессов в организме.
б) нарушение белкового азотистого обмена. Предполагают, что при шизофрении имеет место интоксикация продуктами неполного дезаминирования белков. Эти токсические вещества блокируют окислительные ферментные системы головного мозга, что ведет к хронической гипоксии головного мозга.
в) катехоламиновая гипотеза, рассматривающая роль дисфункции норадреналина и дофамина в механизме нарушения нейробиологических процессов в мозге больных шизофренией.
г) индолаланиновая гипотеза, сводящаяся к тому, что серотонин и его метаболиты участвуют в механизмах психической деятельности, расстройство которых приводит к развитию шизофрении.
д) иммунологическая гипотеза, суть которой заключается в том, что организм начинает вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, тканям мозга).
Инициальный период шизофрении
Инициальный период может быть представлен следующими клиническими проявлениями:
2. Гретеровские формы раннего слабоумия – формы шизофрении с алкогольным началом. Вначале симптомы «белой горячки» или острого параноида. Алкогольная интоксикация в этих случаях способствует выявлению шизофрении и видоизменяет ее течение.
3. Форпостсиндромы Губера-Гросса – острые и кратковременные эпизоды психотических расстройств; предшествуют шизофреническому процессу и отделены от него разным временем («зарницы» по Мелехову).
4. Симптом поиска поддержки Завилянского – при начальной шизофрении в подростковом и юношеском возрасте. Больной обращается к окружающим с навязчивой просьбой рассеять его опасения, связанные с болезнью и изменением его положения в семье, в коллективе. Через короткое время он вновь и вновь задает эти вопросы. Затем они перерастают в шизофренические стереотипии.
5. Депрессивная форма раннего слабоумия – шизофрения, начинающаяся депрессивной симптоматикой. Депрессия с немотивированными и суицидальными попытками.
6. Психастеническая форма раннего слабоумия – шизофрения, начинающаяся симптомами навязчивости, к которой затем присоединяется основная шизофреническая симптоматика.
7. Феномен тождества Каннера – симптом детского аутизма, проявляющийся стремлением поддерживать неизменной окружающую обстановку. Ребенок, кажущийся отгороженным от действительности и не воспринимающий ничего вокруг, реагирует бурным протестом на малейшие изменения обстановки.
8. Философическая (метафизическая) интоксикация – наблюдается в юношеском возрасте и характеризуется чрезмерной, оторванной от реальной действительности абстрактной интеллектуальной деятельностью. Часто сопровождается навязчивым мудрствованием, резонерством, явлениями аутизма. Носит сверхценный характер, перерастающий в бредовый.
9. Симптом запойного чтения – один из начальных признаков шизофрении препубертатного возраста. Характеризуется односторонним увлечением чтением. Нередко чтение становится единственным занятием ребенка, читающего днем и ночью, в школе и дома. Попытка прекратить это вызывает раздражение и злобу. Содержание прочитанного ни с кем не обсуждается. При этом явственно обнаруживаются аутистические тенденции.
10. Паралогическое мышление – мышление начинает характеризоваться извращением логических закономерностей, отмечается склонность больных к паралогизмам – неправильным, ложным умозаключениям, логическим ошибкам.
11. Парагномен (симптом Бжезицкого) – неожиданный, нехарактерный для данного больного болезненный поступок. Продромальный признак шизофрении. Это криминальные, неадекватные и другие поступки.
Клиника
В зависимости от особенностей течения шизофрения может проявляться неврозоподобными, аффективными, психопатоподобными, гебефреническими, кататоническими, бредовыми, галлюцинаторными, псевдогаллюцинаторными и иными психотическими расстройствами.
При шизофрении не встречаются сумеречные и делириозные расстройства сознания, амнестические расстройства, не бывает эпилептических припадков и их эквивалентов (при неосложненной шизофрении), психоорганических изменений, деменции. Для взрослых больных шизофренией не характерны зрительные галлюцинации.
¨ галлюцинации (чаще вербальные, у детей – нерезко вычурные зрительные);
¨ кататонические симптомы.
II. Редукция энергетического потенциала по Конраду К.
1. Стойкое снижение активности и работоспособности (больные лежат, перестают проявлять интерес к тому, что их раньше занимало и т.д.);
2. Сужение круга интересов (вдруг перестают общаться с друзьями, посещать занятия, кружки и т.д.);
3. Побледнение и стирание личности (начинает страдать индивидуальность, личностные особенности и др.);
4. Повышенная утомляемость
III. а) Симптомы первого ранга по Курту Шнайдеру:
1. Звучание собственных мыслей;
2. Противоречивые галлюцинации (одни говорят одно, другие – другое);
3. Галлюцинации комментирующего характера;
4. Соматические галлюцинации.
5. Шперрунги.
6. Внешнее воздействие на мысли.
7. Сделанность мыслей, действий и т.д.
Уверенная диагностика шизофрении – при наличии всех симптомов.
б) симптомы второго ранга:
бредовые идеи, растерянность, эмоциональное обеднение, депрессивные и гипертимные расстройства и т.д.
IV. Синдром атактического антагонизма по И. Ф. Случевскому:
наличие контрастных психопатологических проявлений в мышлении, аффективности и действиях.
1. Взаимоисключающие суждения (паралогичность, разноплановость и т.д.).
2. Сочетание эмоциональной тупости и неадекватных аффективных реакций.
3. Немотивированные и противоречащие действительности поступки и действия.
V. Динамическое опустошение по Ян Царику:
1. Отсутствие (потеря) эмоциональной выразительности и инициативности.
2. Чувственная холодность.
3. Малая доступность контакту.
4. Отсутствие интересов.
5. Нецеленаправленная деятельность.
Характерно для простой шизофрении и состоянию дефекта при шизофрении.
VI. Синдром расстройств побуждений по Груле:
1. Бедность побуждений (до ступора или возбуждения).
2. Амбивалентность чувств.
3. Шперрунги.
VII. Интрапсихическая атаксия Штранского: расщепление, диссоциация между аффективной и интеллектуальной сферами при шизофрении.
Симптомы, характерные для шизофрении
При этом эндогенном заболевании, прежде всего, страдают такие функции как мышление, эмоциональная и двигательно-волевая сферы.
а) расстройства мышления.
1. разорванность мышления – нарушена смысловая связь между отдельными членами предложения при сохранении грамматического построения фразы.
2. паралогическое мышление – при внешнем нарушении логики в мыслительном процессе появляется иная, понятная только больному система логических построений.
3. резонерство – это патология ассоциативного процесса, когда наблюдается склонность к бессимптомному рассуждательству, «мудрствованию».
4. символика (символическое мышление) – больной в те или иные знаки, рисунки, цвета вкладывает особый смысл, понятный только ему одному.
5. аутистическое мышление – отрыв от окружающей обстановки и погружение в мир внутренних переживаний. Наблюдается постой и сложный аутизм.
6. шперрунги (Крепелина) – остановки, обрывы мыслей у больных шизофренией. Иногда больные это интерпретируют по бредовому.
7. неологизмы – совершенно новые, часто абсурдные словосочетания, новые образования слов, понятных только самому больному.
б) расстройство эмоциональной сферы:
1. амбивалентность (раздвоенность чувств) – существование одновременно положительных и отрицательных эмоций (любви и ненависти и т.п.).
2. чувственная тупость (притупление, холодность) – безразличие к тому, что раньше составляло основу их интересов. Изменяется отношение к близким людям. В далеко зашедших случаях больных перестает беспокоить то, что непосредственно угрожает их жизни.
3. парадоксальные чувства – неадекватность чувств, «собачку любит больше, чем родных»; при смерти близких – смеются, при радости – плачут и т.д.
в) расстройства двигательно-волевой сферы:
1. абулия – утрата побуждений к любой деятельности. Сохраняются автоматизмы. Больные бездеятельны, безынициативны.
2. парабулии:
парамимия – гримасы, уродливо измененные движения, носящие карикатурный характер.
2. Приступообразно-прогредиентная («шубообразная») Заболевание при этом типе течения проявляется в виде «шубов» – сдвигов-приступов. Встречаются следующие приступы:
1. Простая форма (F 20.6 по МКБ-10) – характеризуется наличием только негативной симптоматики:
¨ утрата душевных связей с родными и близкими;
¨ эмоциональное притупление (тупость);
¨ потеря интересов к работе, учебе и т.п.;
¨ разрывы мышления (разорванность, шперрунги, ментизм и т.д.);
¨ ригидность (стереотипность) поведения;
¨ пассивность подчинения;
¨ поведение, не соответствующее требованиям общества;
¨ галлюцинации и бред – редко.
2. Гебефреническая форма (F 20.1 по МКБ-10)
¨ черты детскости и «дурашливости»;
¨ типичные гримасничания;
¨ сюсюкающая речь;
¨ манерность;
¨ безмотивность (импульсивность) поступков;
¨ парадоксальные эмоции;
¨ мышление дезорганизованное, речь разорванная.
Гебефреническая триада Кербикова О.В.:
1. «гимнастические сокращения мышц»;
2. безмотивные поступки;
3. бессодержательная эйфория.
3. Кататоническая форма (F 20.2 по МКБ-10):
а) кататонический ступор (субступор);
б) кататоническое возбуждение. Характерно:
¨ стереотипия позы;
¨ застывание в однообразных позах;
¨ автоматическая подчиняемость (катаплексия);
¨ симптом «воздушной подушки»;
¨ явления негативизма (активного, пассивного);
¨ мутизм.
Особенности, которые встречаются при кататонической шизофрении:
А. Симптом Иванова-Смоленского – кататоник на устную речь отвечает письменно;
Б. Симптом И.П. Павлова: больной в кататоническом ступоре не отвечает на обычную речь, но отвечает на шепотную;
В. Симптом Вестфаля-Бумке – симптом кататонической неподвижности зрачков. Зрачки периодически расширяются. При этом они не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию;
Г. Клейста симптом – мутичный кататоник отвечает на вопрос после того, как задавший его удалился;
Д. Аутоэхосимптомы Штранского – симптомы механического многократного повторения больным слов и фраз, собственной речи (вербегерация) и своих движений;
Е. Симптом псевдоптиализма Осипова – накапливание во рту больным кататонической формой шизофрении большого количества слюны, которая затем проглатывается или выплевывается.
Ж. Синдром Саарме – проявление негативизма у кататоников – больной не отвечает на непосредственно ему заданные вопросы, но когда беседуют окружающие его люди, принимает участие в их разговоре;
3. Симптом Бумке – отсутствие расширения зрачков под влиянием психических переживаний или болевого раздражения у больных шизофренией.
4. Параноидная шизофрения (F 20.0 по МКБ-10)
Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Расстройства эмоциональной сферы, волевые и ассоциативные нарушения выражены относительно слабо. Чувственная тупость, разорванность мышления, резонерство, аутизм нарастают медленнее, чем при других формах. На первый план выступают бредовые идеи и псевдогаллюцинации (чаще слуховые). Нередко формируется синдром Кандинского-Клерамбо.
Особенности псевдогаллюцинаций: сочетание с автоматизмами; сочетание с вторичными бредовыми идеями; носят вычурный характер.
Особенности бредовых идей: чаще нелепы и отрывочны; носят персекуторный характер; носят вторичный характер; часто вытекают из сути псевдогаллюцинаций.
Ремиссии при шизофрении – это такое послабление или временная остановка патологического процесса, которая позволяет человеку приспособиться в окружающей жизни хотя бы на более низком уровне.
А – интермиссия
В – исчезновение позитивной и значительное уменьшение негативной симптоматики.
С – исчезновение грубой позитивной симптоматики и некоторое послабление негативной симптоматики
Д – некоторое послабление негативной и позитивной симптоматики
О – отсутствие улучшения
Дефект при шизофрении
Под шизофреническим дефектом понимают такое постпроцессуальное состояние, которое характеризуется наличием стойких сформировавшихся психотических проявлений
1) апатико-абулия;
2) эйфорический;
3) ювенильный;
4) ажитированный тип дефекта.
Молохов: «шизофренический дефект есть задаток шизофренического слабоумия».
Дифференциальный диагноз
Таблица 1. Дифференциальный диагноз между острым экзогенно-органическим психозом и острым приступом шизофрении
Синдромы
Шизофрения
Экзогенно-органический психоз
1. Астенический синдром
Нет, но вялость, бездеятельность (т.е. снижение энергетического потенциала)
Выражен
2. Сомато-вегетативные нарушения
Нет или невыраженные
Выраженные
3. Помрачение сознания
Нет, кроме онейроида в рамках шизофрении
В остром периоде всегда (делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания, аменция)
4. Характер психомоторного возбуждения
Часто недифференцированное, связано с галлюцинаторной или кататонической симптоматикой
Связано с клиникой помраченного сознания
5. Восприятие
Аутопсихическая деперсонализация, нарушение связи с окружающей действительностью