АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рубрика F46. Другие невротические расстройства

Контрольные вопросы

Невроз – обратимое расстройство пограничного регистра, возникающее в результате субъективно значимой конфликтной ситуации в ценност­ной и коммуникативной сферах личности. Классические описания выделяют три основных формы: астенический невроз (неврастения), истериче­ский невроз (истерия) и невроз навязчивых состояний. Современное синдромологическое деление невротических расстройств значительно отличается от тра­диционной модели, и включает в себя семь достаточно однородных групп.

Тревожно-фобические расстройства

Фобия – комплекс эмоционально-поведенческих расстройств, включаю­щих патологический страх какой-либо жизненной ситуации или объекта окру­жающего мира, тревогу ожидания и избегающее поведение.

Тревога ожидания – тягостное аффективное напряжение неопределенного характера, возникающее в предчувствии возможного появле­ния фобического стимула. Не является тревогой как таковой, поскольку имеет объект, на который направлена: это возможность развития страха. Признак длительно существующего фобического расстройства.

Избегающее поведение – самоограничение привычных поведенческих стереотипов, направленное на избегание ситуаций, в которых возможно появ­ление причинного страха. По мере генерализации фобии приводит к выражен­ной социальной дезадаптации больного (отказ от самостоятельной работы вне дома, самообслуживания, выполнения привычных социальных ролей).

Агорафобия – тревожно-фобический синдром, центральным симптомом которого является страх открытых пространств, толпы, крупных универмагов, рынков и других общественных мест, из которых затруднен мгновенный выход. Причиной этого страха являются спонтанно возникающие у больных мощные вегетативные пароксизмы, называемые паническими атаками. Больные убежде­ны, что при возникновении характерных симптомов панической атаки – уду­шья, сердцебиения, головокружения – они неминуемо погибнут, так как спаси­тельное бегство для получения полноценной порции кислорода в толпе крайне затруднено. Избегающее поведение в относительно мягких случаях выражается в отказе от самостоятельных прогулок и поездок: кто-то из близких, способных оказать необходимую помощь, обязательно должен сопровождать больного. В тяжелых случаях формируется стойкий отказ выходить из дома. Тревога ожи­дания представлена повышенной настороженностью, нервозностью, неусидчи­востью в межприступный период, повышенным вниманием к своему физиче­скому состоянию. Больные стремятся свести до минимума все возможные по­сещения общественных мест, ограничивают социальные контакты. Некоторые больные начинают злоупотреблять алкоголем, обнаружив его способность снижать интенсивность тревоги ожидания. Женщины страдают этим расстрой­ством примерно в два раза чаще, чем мужчины.

Социофобии. Больные испытывают страх перед определенными соци­альными ситуациями в небольших группах людей, например, перед публичны­ми выступлениями, общением с лицами противоположного пола и т.п. Больные убеждены, что окружающие в фобической ситуации отнесутся к ним либо на­смешливо и неприязненно, либо наоборот, чрезвычайно внимательно, что при­ведет к растерянности, недовольству собой, неспособности осуществить по­ставленную задачу. Важным бывает и опасение проявить внешние признаки растерянности: покраснеть побледнеть, вспотеть, потерять контроль над речью или движениями, выпустить газы, брызнуть слюной, закашляться или подавиться. Наиболее часто синдром проявляется в подростковом возрасте, как у мальчиков, так и у девочек. Избегание направлено на перечис­ленные социальные ситуации Тревога ожидания иногда бывает весьма интен­сивной, приводя к грубой социальной дезадаптации. Симптомы могут прогрессировать вплоть до формирования генерализованного расстройства, касающегося любых социальных ситуаций с полной самоизоляцией больных.

Специфические (изолированные) фобии. Страх формируется лишь к отдельной изолированной ситуации или объекту, например, к грозе, радиаци­онному поражению, автомобильной езде и т.п. Могут присутствовать страхи по отношению к определенному виду животных: собак, змей, пауков и т.п. Часто уже в зрелом возрасте встре­чаются изолированные фобии в которых возможно появ­ление венерических или кардиологических заболеваний. Попадание в фобическую ситуацию вызывает мгновенное появление чувства страха, расстройств речи и моторики, осознание беспомощности перед надвигающейся опасностью, ожидание мучительной смерти. Избегание направлено лишь на данную кон­кретную ситуацию без тенденции к генерализации: в остальных случаях больные ведут привычный образ жизни, ничем не проявляя существующее расстройство. Изолированные фобии формируются обычно в детском возрасте, и если больной не попадает в поле зрения врачей, симптомы могут сохраняться без изменений на протяжении всей жизни.

Дифференциальный диагноз. Важно различать тревожно-фобические рас­стройства с большим списком соматических заболеваний, при которых присут­ствуют либо выраженные вегетативные пароксизмы (тиреотоксикоз, бронхи­альная астма и другие), либо страх смерти в силу реальной угрозы для жизни (аллергические реакции, сердечные аритмии, ИБС, инфаркт миокар­да, кровотечения, анурии и другие). Отношение к тревожно-фобическим расстройствам в этой связи должно быть весьма серьезным. Соматическая и нев­рологическая патология в каждом случае должна быть тщательно исключена.

Лечение. В легких и умеренно выраженных случаях фобий предпочтение должно отдаваться психотерапии. В среднетяжелых случаях к психотерапии необходимо присоединять адекватную фармакотерапию бензодиазепинами. В стойких случаях бензодиазепины должны сочетаться с современными антиде­прессантами серотонинэргического и серотонин-адренергического действия. Психотерапия в стойких случаях приобретает общеадаптирующий характер и не стремиться к реконструкции установок личности.

Тревожные расстройства

Тревога – состояние субъективно тягостного неопределенного аффектив­ного напряжения, не имеющее ни одного очевидного источника для беспокой­ства. Международное определение подразумевает наличие опасений по поводу более чем двух значимых жизненных обстоятельств. И то, и другое определе­ния означают отсутствие объекта, на который может быть направлено чувство, что и отличает тревогу от любой другой эмоции, каждая из которых имеет свой объект, то есть, проявляется по отношению к чему-нибудь. Это обстоя­тельство позволяет некоторым исследователям исключить тревогу из разряда «базовых» эмоций человека, считая ее неким «виртуальным» образованием из нескольких базовых эмоций и когнитивной продукции.

Паника – пароксизмы выраженной и интенсивной вегетативной тревоги, сопровождающейся учащением дыхания и сердцебиением, головными болями и общим мышечным напряжением. Стремительное бегство приводит к быстро­му разрешению панического приступа. Паника – единственный из тревожных синдромов, имеющий на начальных этапах развития отличный от стрессовой модели патогенез с превалирующим нарушением серотонинэргических систем, ответственных за газообмен и кислотно-щелочное равновесие.

Паническое расстройство – тревожный синдром, при котором спонтан­но возникают приступы паники без формирования агорафобии. Больные опи­сывают свое состояние как внезапно возникающее удушье, мучительное сердцебиение, чувство смерти, с потерей контроля над телом и сознанием. Приступ длится от секунд до 7-10 минут. После присту­па больные испытывают растерянность и подавленность, ищут помощи у близ­ких. В большинстве случаев больные не могут подобрать слова, чтобы описать и объяснить происходившее с ними, поэтому недоверие и невнимание слушате­лей усиливает чувство беспомощности и обреченности. В межприступный пе­риод присутствует тревога ожидания: больные напряжены, неусидчивы, чрез­вычайно внимательны к изменениям самочувствия. Зачастую боль­ные невыносимы в быту, требуя полного и нераздельного внимания близких, капризны, эгоцентричны. Повторные приступы увеличивают суицидальный риск. Расстройство чаше встречается у женщин, чем у мужчин. Течение обычно хроническое, с небольшими послаблениями без полных ремиссий.

Генерализованное тревожное расстройство – тревожный синдром, ха­рактеризующийся присутствием постоянной тревоги в большинство дней за пе­риод как минимум три недели подряд. Тревожный аффект представлен чувст­вом непонятного дискомфорта и напряжения, направленного в будущее. Со­провождается когнитивными нарушениями в виде постоянных опасений за возможный исход текущих событий, предчувствия катастрофы, создания запа­сов «на черный день» и др. Присутствуют симптомы растерянности, нарушения внимания, вегетативной гиперактивности в виде повышенной потливости, полиурии, тахикардии и тахипноэ, эпигастрального дискомфорта. Моторный ком­понент представлен неусидчивостью, суетливостью, тремором, чувством на­пряженности, неспособности расслабиться. Расстройство наиболее часто встре­чается у женщин до 35 лет с низким социально-экономическим статусом. Со­стояние имеет склонность к хроническому течению, усиливает суицидальный риск. Серьезной сопутствующей проблемой является повышенное потребление алкоголя и бесконтрольный прием седативных и транквилизирующих лекарственных средств.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство – состояние, при ко­тором симптомы умеренной тревоги и умеренной депрессии выражены в рав­ной степени, без преобладания одних над другими. Для легкой и умеренной тревожной депрессии характерно изменение типичной депрессивной триады. Так, сниженное настроение сосуществует либо с повышенной моторной актив­ностью в виде суетливости, напряженности, неусидчивости и т.п., либо усиле­нием когнитивной функции в виде нецеленаправленного поиска «объяснений» и «причин» своего состояния, обычно поверхностного и агрессивного характе­ра. Из других симптомов часто имеют место трудности в засыпании, а также повышенный аппетит и переедание, вегетативная гиперактивность и нарушения внимания. Состояние не является реакцией на какое-либо стрессогенное собы­тие. Его причиной чаще всего является «стрессопланктон», выявляющий об­щую нестабильность психики данного индивида. События и так называемые «трудности» повседневной жизни вызывают не реакцию отдельных личност­ных черт в определенной жизненной ситуации, но выявляют несостоятельность всей психики на более серьезном уровне пограничной психопатологии – уровне невротическом.

Дифференциальный диагноз. Важно различать паническую атаку и тре­вожный пароксизм, поскольку терапевтические подходы принципиально разли­чаются. Паническая атака обычно начинается с чувства отсутствия дыхания, за­тем развивается диспноэ с преобладанием учащенного, прерывистого, шумного дыхания с короткими мощными выдохами. Большинство больных отмечают полное отсутствие мыслей. Постепенно нарастает общий мышечный диском­форт, описываемый больными как желание очень быстро бежать с того места, где началась атака. Свободный бег купирует симптомы паники. При затрудне­ниях для бега часто возникают метания, крик, самоповреждения, агрессия к ок­ружающим. Тревожный пароксизм начинается с сердцебиения с присоединени­ем приливов жара или холода, слабости в мышцах, тремором, обильными об­разами и мыслями катастрофического характера Часть больных впадает в оце­пенение, стремится присесть, лечь на землю, просит о помощи. Другие начи­нают нецеленаправленное движение «на ватных ногах», но не способны ни к стремительному бегству, ни к агрессии

Терапия. Для панического расстройства эффективны серотонинэргические антидепрессанты и методики дыхательной гимнастики. Для прочих тревожных расстройств методики релаксации и аутотренинга. Достаточную эффективность психодинами­ческие методы психотерапии, направленные на отреагирование бессознатель­ных внутриличностных конфликтов.

Обсессивно-компупьсивное расстройство

Обсессии – навязчивые мысли рецидивирующего и докучли­вого характера. К обсессиям часто относятся музыкальные мелодии, бессмысленные математические вычисления, мировоззренческие идеи, воспоминания, неосу­ществимые фантазии. Некоторые исследователи относят к обсессиям также навязчивые чувства и ощущения, К таковым, например, относятся монотонные страхи на поздних стадиях тревожно-фобических расстройств, сенестопатии, дереализация и деперсонализация Ведущим эмоциональным фоном больных является среднеинтенсивная тревога постоянного характера, возникающая как первично, так и вторично к обсессиям.

Компульсии – осознанное, стандартизованное, рецидивирующее поведе­ние, имеющее тягостный и докучливый характер. К ним относятся многократ­ные перепроверки (например, электроприборов, форточек, водопроводных кра­нов перед выходом из дома), счет незначимых предметов, избегание опреде­ленных объектов и ситуаций, тягостная медлительность или поспешность.

Ритуалы – системы компульсивных актов, символически оберегающих больного от тягостных обсессий, снижающие выраженность и, интенсивность последних. К ритуалам относятся вычурные системы самоограничения («дие­ты», «комплексы упражнений», «распорядки дня», «организация пространст­ва», «магические пассы») для достижения душевного равновесия, составляю­щие основу мировоззрения больного с обсессивно-компульсивным расстрой­ством.

В клинической картине важнейшим является осознание больным мучитель­ности и бессмысленности мыслей и действий и неспособность что-либо изменить по отношению к ним. Больные чувствуют себя сходящими с ума, полусумасшедшими. Аффективные нарушения (страхи и тревога) редко полностью осознаются больными: озабоченное состояние пред­ставляется им обычным: в полном (с их точки зрения) покое они выглядят напряженными и сосредоточенными. Жизнь больного со временем становится строго регламентированной в соответствии с ритуализацией всего мировоззре­ния. В жизни больных нет места беспечности, случайности и неожиданности, поскольку непредсказуемость последствий любой «неосторожности» усиливает тревогу, обостряет обсессивную симптоматику и приводит к мощному компульсивному самонаказанию. Например, больной с мизофобией (боязнью за­грязнения обсессивно-компульсивного характера), поздоровавшись со случайно зашедшим к нему приятелем, во время трехминутного разговора с ужасом представлял, как бактерии размножаются на его ладони и стремятся проник­нуть в кровеносное русло. Для избавления от бактериальной угрозы больной троекратно повторил привычный ритуал, состоящий из трех сессий намылива­ния по пять оборотов куска мыла в ладонях с тремя сессиями растирания мыль­ной пены и ее смывание особым образом. Поведение больных направлено на сведение таких «неприятностей» к минимуму.

Терапия. В этом чрезвычайно терапевтически устойчивом состоянии по­казан комплексный подход с использованием транквилизаторов, мягких атипичных нейролептиков, серотонинэргических и серотонин-адренергических ан­тидепрессантов. Психотерапия имеет вспомогательное, общеадаптирующее значение. Есть данные об успехе многолетнего (4-15 лет) классического психоанализа с достижением отчетливой терапевтической ремиссии с полной редукцией клинической симптоматики и улучшением качества жизни пациен­тов.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Стресс ~ общая адаптационная реакция организма при воздействии вре­доносного фактора. Эмоциональный стресс – часть общей адаптационной реак­ции, проявляющаяся эмоциональными нарушениями обычно в виде страха, тревоги и депрессии. Стрессор – объект или явление окружающего мира, оказывающие вредное воздействие на человека. Умеренный стресс в ви­де преодоления жизненных трудностей, решения актуальных задач полезен для психического и соматического здоровья человека, поддерживает жизненный тонус и социальную активность. Появление болезненного ответа на действие стрессора возникает либо в случае истощения возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы организма, либо в случае чрезвы­чайной силы и тяжести вредоносного воздействия.

Острая реакция на стресс возникает в первые минуты и часы у боль­шинства лиц, переживающих чрезвычайные обстоятельства. Симптомы начи­нают исчезать спустя 24-48 часов от начала катастрофического события и пол­ностью прекращаются в течение трех дней. Принято считать, что в случае вне­запно возникающих стихийных бедствий, техногенных катастроф клиника дан­ного расстройства проявляется у 50-80% пострадавших. Центральным симпто­мом является переживание собственной беспомощности и беззащитности перед лицом травматического события. Она проявляет себя мышечным оцепенением, обездвиженностью, неспособностью действовать, принимать решения, спасать себя и близких. У части больных возникает нецеленаправленное сует­ливое возбуждение, которое в лучшем случае не способствует выходу из ситуа­ции, а зачастую затрудняет задачу спасения. Вторым по значимости симптомом является острая реакция горя или утраты. Она проявляет себя громкими стена­ниями, самоповреждением (вырывание волос, царапание лица), суженным соз­нанием, направленным на объект утраты. Человек не воспринимает сохраняю­щуюся угрозу в полной мере, не участвует в спасении себя самого и окружаю­щих.

При отсутствии массовых катастрофических событий правомочно вы­ставлять данный диагноз лицам, перенесшим индивидуально значимые сверх­мощные психотравмы. Насилие и истязания, случайное спасение от неминуе­мой гибели, смерть близких и другие чрезвычайные обстоятельства приводят к появлению симптомов острой реакции на стресс и требуют адекват­ных терапевтических мероприятий. Паническое бегство с места катастрофы не должно рассматриваться как проявление острой реакции на стресс, но напротив – как проявление нормаль­ного поведения, адекватного задаче спасения. Во избежание давки обязательны предварительные обучающие мероприятия по поведению в условиях стихийно­го бедствия силами ГО и МЧС Показано, что в тех учреждениях, где регулярно проводятся подобные учения, у коллектива вырабатываются навыки само- и взаимопомощи, контроля над импульсом бегства, соблюдения правил эвакуа­ции. Как результат, уменьшаются человеческие жертвы и количество постра­давших.

Лечение начинается еще на этапе эвакуации, поскольку у пострадавших наблюдается активное или пассивное сопротивление мероприятиям по спасе­нию, и выражается в активном медикаментозном купировании поведенческих реакций мощными транквилизаторами.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает по прошест­вии не менее 2-3 недель, но не более 6 месяцев с момента острого травматиче­ского события. Латентный период после травмы является обязательным. Ос­новными симптомами состояния являются мучительные и тягостные воспоми­нания отдельных моментов травматического события, кошмарные сновидения, воспроизводящие или каким-либо образом связанные с событиями психотравмы. По отношению к данным событиям формируется избегающее поведение, обычно в виде насильственных попыток «забыть» обстоятельства психотравмы, «не думать» о них, «не делать» ничего, что могло бы оживить травматичные воспоминания. В текущей жизни человек полностью дезадаптирован: он чувст­вует себя неспособным к любой продуктивной деятельности, стремится к зло­употреблению алкоголем или наркотиками с целью «забыться» и не видит пер­спектив для себя в будущем. Ведущий аффективный фон – мощная тревога, за­частую с дисфорическим (тоскливо-злобным) оттенком.

Расстройства адаптации представляют собой относительно «мягкие» формы патологического ответа психики человека на субъективно значимые травматические события. Временной интервал между психотравмой и рас­стройством не должен превышать 3 месяца. Клиническая картина при этом не достигает выраженности, характерной для «классических» форм невроза, зани­мая промежуточное положение между нормой и патологией. Провоцировать состояние могут объективно сложные для любого человека обстоятельства (тя­желая соматическая болезнь, смерть близкого, развод, финансовый крах и дру­гие), но не приводящие большинство людей к выраженной социальной дезадаптации. Дело в том, что жизненные трудности и испытания выпадают на долю каждого человека, и преодолевать их достойно, как говорится, «на ногах», яв­ляется социальной нормой. Для возникновения данной группы расстройств не­обходима личностная «почва» в виде слабости адаптационных ресурсов в пери­од жизненных испытаний. Наиболее частыми в данной группе расстройств яв­ляются депрессивные и тревожно-депрессивные реакции, выражающиеся в средне- и маловыраженном напряжении соответствующих аффектов и приво­дящие к временной социальной дезадаптации на срок до 1 месяца, В этой же группе рассматривается пролонгированная депрессивная реакция, проявляю­щаяся легкой депрессией в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации. Продолжительность данного состояния не должна превышать двух лет.

Дифференциальный диагноз. Важно правильно оценить степень тяжести расстройства и характер стрессора, особенно в случаях, когда в травматические события вовлечен один отдельный человек. Главной проблемой всех рас­стройств данной группы является повышенный суицидальный риск даже в от­носительно «мягких» случаях. Общие диагностические правила таковы. Чрез­вычайные обстоятельства вызывают чрезвычайно острый ответ у большинства (50-80%) «обычных» людей. Отставленные реакции на чрезвычайные события формируются не менее чем у 50% пострадавших. Индивидуальная реакция на умеренный стресс может быть непредсказуемой. Недоверие при относительно мягких расстройствах недопустимо.

Терапия. Преимущество в данной группе расстройств должно отдаваться активной и адекватной психотерапии, поскольку именно она носит патогенети­ческий характер, направленный на эмоциональное отреагирование пережива­ний и освобождение больного от их груза. Однако непростительной терапевтической ошибкой является отказ от адекватного фармакологического купирова­ния острых состояний и поддерживающей фармакотерапии в сложных случаях. Даже минимальные проявления суицидальной активности являются сигналом к комплексной фармако- и психотерапии в условиях закрытого психиатрического отделения.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Диссоциация – преходящее нарушение интеграции сознания, расщепле­ние его на отдельные психические функции и их отчуждение. Наиболее часто отчуждаются ощущения, произвольное внимание, двигательные акты и целые модели пове­дения, неприятные воспоминания и актуальные конфликты. Интеграция созна­ния – это одна из психических функций. Она характеризуется избира­тельностью и целенаправленностью осознания активности отдельных психиче­ских сфер, и постоянством осознания целостности психики. Предполагается, что у больных с диссоциативными расстройствами данная функция «выключа­ется» и «включается» в непредсказуемом режиме. Для проявления расстройства необходимо наличие в анамнезе индивидуально значимой психотравмирующей ситуации.

Конверсия – аффективный дискомфорт, вызываемый актуальным внутриличностным конфликтом или проблемной внешней ситуацией, который ин­дивидуум не может ни разрешить, ни трансформировать в психопатологиче­ский симптом.

Диссоциативная амнезия – психогенная потеря памяти на недавние ин­дивидуально значимые травматические события. Наиболее часто выявляется во время войны или стихийных бедствий. В этом случае расстройство дополняет или маскирует острую реакцию на стресс и посттравматическое стрессовое рас­стройство.

Диссоциативная фуга – сочетание психогенной амнезии с внешне целе­направленными путешествиями и дальними поездками, во время которых боль­ной поддерживает уход за собой, и для сторонних наблюдателей поведение че­ловека представляется совершенно нормальным. Завершается состояние внезапно, когда больной осознает, что находится в абсолютно незнакомом месте, не знает собственного имени, и прочих данных. При наличии документов больной не доверяет их содержанию, сверяет фотографию в пас­порте с собственным отражением в зеркале, просит окружающих подтвердить сходство. Преобладающий – растерянность, реже – тревога или депрессия. У части больных при выходе из состояния отмечается суици­дальное поведение

Диссоциативный ступор характеризуется внешними признаками обездвиженности, отсутствием произвольных движений и реакции на свет, звук, прикосновение. Спонтанная, и зачастую, инициированная речь (ответ на во­прос) отсутствуют. Сохранность защитных рефлексов и характер движения глаз показывают, что больной не спит и не находится в бессознательном состоянии. В анамнезе присутствуют данные о личностно значимых психотравмирующих событиях.

Трансы и состояния овладения – это расстройства, при которых вре­менно наблюдается потеря личностной идентичности (знания о том, что я – это я) и осознание окружающего до одного-двух аспектов. Как говорят больные, «я слышал только его голос», или «я видела только, как ветка дерева качается над моей головой» и т.д. Зачастую возникает чувство непроиз­вольного подчинения «чужой воле», «духу», богу или дьяволу, сопровождающееся непроизвольными стереотипными движениями. Обычно психогенные трансы и состояния овладения развиваются у впечатлительных личностей после гипнотических или спиритических сеансов, церковных пропо­ведей и собраний, молитвы, концерта духовной классической музыки, ху­дожественной выставки и т.п.

Распространенными являются также диссоциативные расстройства чувствительности и моторики, анестезия, судороги. Наиболее типичными яв­ляются расстройства чувствительности и анестезия по типу «носков и перча­ток» в сочетании с нарушением движения конечностей. Классическим для двигатель­ных расстройств является симптом астазии-абазии, при котором при попытках поставить больного на ноги он падает на пол, не удерживает подаваемые ему предметы, падает вперед из положения сидя. Если просят больного пройти, он делает несколько неустойчивых шагов и вновь падает. Типично также появле­ние парестезии и расстройств чувствительности в областях, где по представле­нию больных расположены «больные» органы. Топическая диагностика выяв­ляет несоответствие ареала нарушений чувствительности зонам Захарьина-Геда, флуктуацию «очагов» расстройства от обследования к обследованию и отсутствие действительных органических поражений афферентных нервных путей и самих органов. Диссоциативные судороги точно имитируют двигатель­ные нарушения при эпилепсии, но случаются исключительно в присутствии других людей, при них отсутствуют ушибы и повреждения, сохраняется созна­ние.

Синдром Ганзера – состояние, для которого, наряду с прочими диссоциативными и конверсионными нарушениями (амнезия, фуги, расстройства чувствительности), характерно бессознательное «мимоговорение», «ответы мимо». Так, на вопрос, сколько будет шестью шесть, больной ответит тридцать семь. На вопрос, как вы оказались в квартире Петрова, ответит, что дверь уже была открыта. Ответ всегда дается в плане вопроса, но искажается его предсказуемое содержание. Чаще всего состояние развивается у мужчин, помещенных за пра­вонарушения в следственный изолятор, и осознающих неизбежность длитель­ного тюремного заключения.

Расстройство множественной личности характеризуется тем, что у субъекта присутствует несколько отчетливых отдельных личностей, каждая из которых доминирует и определяет мотивы поведения больного в определен­ных, обычно фиксированных в пространстве и времени, обстоятельствах. Ори­гинальная личность, называемая на психиатрическом жаргоне «хозяйка», на период их активности амнезируется. Считается, что определенное, но не ре­шающее значение имеет личностно значимая психотравма. Расстройство про­является в позднем пубертате и у молодых взрослых (период взрослой само­идентификации), чаще у женщин. Переход от одной личности к другой совер­шается внезапно, иногда с драматическим «превращением». У части больных личности полностью идентифицируются, то есть, «не знают» о существовании других и характере их жизненных обстоятельств. В других случаях личности информированы о существовании друг друга, или вступают в партнерские либо антагонистические отношения. Личности могут иметь разный пол, воз­раст, расовую и национальную принадлежность, по-разному отвечать на вопро­сы личностных тестов, иметь разные значения интеллекта и психологические характеристики. Другие диссоциативные и конверсионные расстройства при этом состоянии не выявляются. Главную проблему составляет решение вопро­сов юридической и моральной ответственности больного с расстройством мно­жественной личности.

Дифференциальный диагноз. Все расстройства данной группы следует от­граничивать от сознательной симуляции с одной стороны и грубой органиче­ской патологии с другой. Значение установки (то есть, выгоды от демонстрации психического или соматического расстройства) при конверсионных расстрой­ствах не осознается больным. «Вторичная выгода» бессознательна. Источника­ми состояния являются инфантильные механизмы преодоления неблагоприят­ных жизненных обстоятельств, быстро приводящие больного к выраженной со­циальной дезадаптации. Ведущим проявлением клиники расстройств является достаточно грубая регрессия психических функций. Органические заболевания головного мозга и внутренних органов должны быть тщательно исключены.

Терапия. В лечении диссоциативных и конверсионных состояний должен присутствовать разумный комплексный подход, сочетающий лекарственные методы, психотерапию и немедикаментозные процедуры (физиотерапия, мас­саж, ЛФК, бальнео- и климатотерапия). Амнезия, фуги и ступоры отзывчивы на классический гипноз в сочетании с терапией бензодиазепинами или «мягкими» нейролептиками. В ряде случаев содержание амнезируемых переживаний тре­бует активного эмоционального отреагирования в рамках психодинамических направлений психотерапии. Для «классических» расстройств чувствительности и моторики более предпочтительны психодинамические методики, направлен­ные на актуализацию внутриличностных конфликтов и их разрешение. Под­держивающая и купирующая фармакотерапия носит симптоматический харак­тер. Аффективные нарушения требуют применения антидепрессантов и анксиолитиков. Суицидальные высказывания и поступки демонстративно-шантажного характера немедленной госпитализации в закрытое пси­хиатрическое отделение.

Соматоформные расстройства

Психосоматические заболевания – группа соматических заболеваний, в этиологии которых особое звучание имеет фактор психогении, патогенез рас­стройства имеет элементы подавления аффекта, в клинике постоянно присутст­вуют редуцированные психические нарушения, а терапия психотропными сред­ствами приносит очевидные результаты. К классическим психосоматозам при­нято относить гипертоническую болезнь, некоторые виды аритмий, бронхиаль­ную астму, атопический дерматит, язвенную болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки, неспецифический язвенный колит. В случае, если соматические симптомы не укладываются в рамки известных психосоматических заболева­ний, но состояние имеет отчетливые психосоматические черты, оно должно рассматриваться в данной группе психических заболеваний.

Соматизация – патогенетический процесс подавления аффекта с редукцией его психического содержания и усилением соматических и вегетативных проявлений.

Ипохондрия – стойкая убежденность больного в наличии у него какого-либо соматического заболевания с характерной интерпретацией неприятных телесных ощущений.

Психалгия – стойкий болевой синдром, не соответствующий в полной мере зонам афферентной иннервации и имеющий отчетливое психогенное про­исхождение.

Соматизированное расстройство – синдром, при котором длительно (более двух лет) присутствуют множественные и часто видоизменяющиеся со­матические симптомы, не укладывающиеся в рамки каких-либо известных ме­дицине заболеваний, при наличии у больного устойчивого убеждения, что под ними имеется серьезная патологическая основа. Состояние вызывает у больных тягостные переживания и стремление излечиться от недугов, отчего они часто посещают специалистов различных терапевтических и хирургических специ­альностей, проходят обильные и дорогостоящие обследования. Время от вре­мени проявляются признают довольно устойчивой социальной дезадаптации с нарушением профессиональных, интерперсональных и семейных связей. Не­редко состоянию сопутствуют расстройства влечений и поведения, выражаю­щиеся в злоупотреблении лекарственными веществами (преимущественно анальгетиками, седатиками и витаминами) и алкоголем. Часто выявляется уме­ренная тревога или депрессия. Психогенный характер состояния настойчиво отрицается больными, указания на отчетливую связь со значимыми психотравмирующими ситуациями раздражают и возмущают его. Данные специальных дополнительных исследований, которые не выявляют патологии внутренних органов, трактуются больными как неубедительные и ничего не доказывающие. В случае же наличия каких-либо функциональных изменений и нарушений больные преувеличивают их значение, рассматривая их как несомненный при­знак обоснованности собственных опасении. Симптомы могут относиться к любой системе органов. Преимущественно выделяется семь предпочтительных групп симптомов, включающих нарушения ЖКТ, боли, сердечные и дыхатель­ные нарушения, псевдоневрологические симптомы, сексуальные нарушения и нарушения женской репродуктивной сферы. Еще раз отметим, что сам характер симптомов и их комбинация не может быть отнесен ни к одному известному медицине органическому или функциональному заболеванию внутренних орга­нов. Главные признаки состояния – множество соматических жалоб и длинная запутанная история мытарств больного по медицинским учреждениям сомати­ческого профиля, а также убеждение больного, что он болен большую часть своей жизни. Наиболее часто предъявляются жалобы на тошноту и рвоту, за­трудненное глотание, боли в руках и ногах. Также отмечают поверхностное дыхание и сердцебиения, расстройства памяти и полового влечения, у женщин – болезненные менструации и осложнения беременности и родов. Расстройство чаще встречается у женщин, и начинается обычно в возрасте до 25 лет.

Синдром впервые описан в 1850 году французским психиатром Брике под термином «истерия» в том же клиническом значении, которое данное состояние имеет и сегодня. Брике описал пациентов с большим количеством со­матических жалоб, но без реальных признаков соматического заболевания.

Недифференцированное соматоформное расстройство представляет собой более мягкий вариант предыдущего синдрома, при котором может отсут­ствовать напористый и драматичный характер предъявляемых жалоб. Кроме того, не столь грубы и длительны периоды социальной дезадаптации, количест­во предъявляемых жалоб значительно меньше. Истерические особенности лич­ности у больных сглажены и не столь очевидны,

Ипохондрическое расстройство характеризуется постоянной озабочен­ностью развития одного или нескольких серьезных хронических заболеваний. При этом внимание больного центрировано на одном-двух органах или систе­мах. При появлении каких-либо признаков соматического дискомфорта в «про­блемных зонах» больной начинает высказывать убеждение в наличии у него хронического заболевания или дефекта соответствующей области, которое вра­чам никак не удается определить. Название заболевания при этом может ме­няться от консультации к консультации. Психогенная природа заболевания, как и при соматизированном расстройстве, активно отрицается, а данные исследо­ваний, не подтверждающих наличие каких-либо нарушений, вызывают недове­рие. Убежденность зачастую носит характер хорошо структурированного стра­ха – нозофобии. К ним относятся канцеро-, кардио-, сифилофобия и ряд других. В подростковом возрасте часто проявляется другая разновидность состояния – небредовая дисморфофобия, отражающая убежденность больного о наличии у него стойкого уродства (некрасивые черты лица, отличающиеся по размеру ко­нечности, дефекты скелета, неприятный запах от тела). При любом варианте расстройства, убежденность больного не имеет стойкого и вычурного характе­ра, как это бывает при бреде, не противоречит социо-культуральным установ­кам его окружения, зачастую встречает понимание у родственников и медицин­ских работников. Этот факт создает предпосылки для манипулирования члена­ми семьи и медицинскими службами, чем данная группа больных охотно поль­зуется. Расстройство встречается одинаково часто у мужчин и у женщин, редко регистрируется впервые в возрасте старше 50 лет. Примерно две трети больных страдают ипохондрией хронически. В этом случае заболевание имеет монотон­ный волнообразный характер с периодами обострений и послаблений. С тече­нием времени больные становятся все более фиксированными на своих пере­живаниях, испытывают унылую жалость к себе, тиранически относятся к близ­ким, требуя особого ухода и постоянного внимания. Страдающие ипохондрией вырабатывают особую ригидно-стереотипную манеру общения с врачами, к ко­торым постоянно обращаются, побеждая ко все новым и новым обследованиям, но не доверяют их результатам и не следуют рекомендациям. Рядом исследова­телей отмечено, что у больных значительно снижены пороги висцеральной и кожной чувствительности. Там, где здоровый индивид расценивает ощущение как умеренное и переносимое, страдающий ипохондрическим расстройством описывает его как чрезмерное и тягостное.

Соматоформная вегетативная дисфункция характеризуется наличием у больных неприятных и болезненных ощущений в определенном органе или системе органов, обусловленных нарушением вегетативной регуляции его функций. Также присутствует умеренная озабоченность больных состоянием здоровья того или иного органа, которая не носит характера стойкой убежден­ности в наличии неизлечимой болезни. В случае данного расстройства при об­следовании обязательно будут выявлены функциональные нарушения работы того или иного органа, установлен психогенный характер их возникновения и выявлены иные признаки лабильности вегетативной нервной системы. Выде­ляют изолированные поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, пищевари­тельной и мочеполовой систем. По старой номенклатуре состояния соматоформной вегетативной дисфункции назывались «органоневрозы». Так, типич­ными признаками кардионевроза являются преходящие сердцебиения, ноющие боли в области сердца, кардиальный дискомфорт, преходящие функциональные изменения ЭКГ. Вегетативная дисфункция дыхательной системы проявляется психогенными формами кашля и одышки; пищеварительной – икотой, диспеп­сией, метеоризмом, диареей; мочеполовой – поллакиурией и дизурией психо­генного характера. Дополнительно к органным дисфункциям обнаруживается связь заболевания с определенными индивидуально значимыми психотравмирующими событиями, а так же общие признаки вегетативной лабильности в ви­де потливости, пилоэрекции, кожных вазомоторных реакций. У части больных не удается выявить причинную психотравму. В этом случае речь может идти о множестве мелких стрессоров, обладающих эффектом суммации негативного воздействия («стрессопланктон»).

Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется дли­тельной (не менее 6 месяцев), изнуряющей болью, которая не может быть пол­ностью объяснена физиологическим процессом или соматическим заболевани­ем, но имеет достаточно отчетливую связь со значимой для индивида психо-травмирующей ситуацией. Сопровождается расстройство выявляемыми при ак­тивном расспросе признаками эмоционального дискомфорта, который активно отрицается больными. 25% больных страдают тяжелыми формами депрессии, и 50-100% обнаруживают депрессивные симптомы умеренной выраженности. Среди них – ангедония, расстройства сна и аппетита, ограничение активности, замедление мышления, нарушения внимания. Характерным сопутствующим расстройством является злоупотребление анальгетиками (в том числе и нарко­тическими) и алкоголем. Боль обычно носит острый характер в первые недели и месяцы появления, и побуждает пациентов к активному поиску медицинской помощи. В дальнейшем болевые ощущения приобретают малоинтенсивный монотонный характер с периодическими обострениями. Больные зачастую имеют длительный анамнез терапевтических обследований и диагностических хирургических процедур. Нередки повторные лапаротомии, эндоскопические исследования и биопсии. С течением времени наиболее отчетливой особенно­стью личности становится выраженная пассивность. Состояние быстро приво­дит к стойкой нетрудоспособности больных.

Дифференциальный диагноз следует проводить, исключая органические заболевания внутренних органов и органические заболевания центральной нервной системы. Расстройства данной группы имеют функциональный харак­тер, несмотря на многолетнее хроническое течение. От тревожных, тревожно-фобических расстройств и расстройств настроения данные состояния отлича­ются чрезвычайно выраженным соматическим ответом в сочетании с практически полной редукцией собственно психических (эмоциональных, когнитивных и поведенческих) проявлений. Внутри группы следует различать расстройства, опираясь на существенные признаки. Множество неспецифических соматиче­ских жалоб – соматизированное расстройство. Стойкая убежденность в нали­чии одного хронического заболевания – ипохондрическое расстройство. Преоб­ладание психалгий в структуре синдрома – болевое соматоформное расстрой­ство. Соответствие характера органных жалоб нарушениям вегетативной регу­ляции – соматоформная вегетативная дисфункция.

Терапия. Расстройства данной группы практически не реагируют на спе­цифическое лечение, проводимое специалистами соматического профиля, но они также чрезвычайно устойчивы и к различным видам психофармакотерапии и психокоррекции. Препаратами первой линии на протяжении многих лет ос­таются антидепрессанты различных групп. Следует настойчиво избегать средств, вызывающих формирование аддиктивного поведения (анальгетики, седатики, гипнотики, анксиолитики бензодиазепиновой природы). В случае близкого к сверхценному характера ипохондрических идей полезными могут быть «мягкие» нейролептики; сероквель, сонапакс, терален и другие. Большое значение имеют ноотропы (аминалон, пирацетам), средства, улучшающие моз­говое кровообращение (церебролизин, фезам), общеукрепляющие средства. В комплексную терапию должны включаться физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение, ЛФК. Психотерапия направлена на осознание психогенной природы расстройства, его связь с актуальными психологическими проблемами настоящего и прошлого. Поведенческие методики направлены на преодоление алекситимии, формирование контроля над проявлениями психалгий. Психоди­намические способы терапии выявляют подавленные внутриличностные кон­фликты, нарушения самоидентификации и фрустрированные потребности с це­лью реконструкции дезадаптивных моделей поведения.

Другие невротические расстройства

Неврастения характеризуется повышенной психической и физической утомляемостью при отсутствии органических заболеваний головного мозга и внутренних органов, а также любых проявлений перечисленных в данном раз­деле расстройств. Основными жалобами являются чувство усталости в процес­се умственной работы, снижение продуктивности мышления, ослабление вни­мания и запоминания. Типичными являются тензионные боли в голове и шее, мышечные боли в спине и конечностях, слабость и утомляемость при мышеч­ных усилиях. Отмечаются нарушения сна (трудности в засыпании, поверхност­ный сон), ангедония и снижение аппетита. В части случаев наблюдаются гиперстенические симптомы; истощающая внутренняя напряженность, раздражи­тельная слабость, непродуктивная гиперсексуальность, повышенный аппетит и гиперсомния. В классическом описании гиперстенические симптомы характе­ризовали соответствующую стадию расстройства, которая сменялась гипостенической стадией и финальной стадией истощения. Считается, что большая часть симптомов классической неврастении описывается теперь в рамках тре­вожных и депрессивных расстройств, и к данной рубрике следует относиться скорее как к диагнозу-исключению, чем как к ведущему клиническому синдро­му.

Терапию неврастении следует начинать с нормализации режима дня, вос­становления полноценного отдыха, структурирования рабочего времени и ха­рактера производственных нагрузок. Столь же важно восстановление режима питания и соблюдение качественных и количественных составляющих рациона. Режимные мероприятия обеспечивают 50% успеха дальнейшей терапии. Осно­ву фармакотерапии составляют общеукрепляющие средства, адекватные дозы гипнотиков, бальнео- и физиопроцедуры. Психотерапия направлена на выра­ботку адекватного самоотношения, выявление причин истощающего перфекционизма с последующей реконструкцией,

Контрольные вопросы

1. Чем принципиально отличаются понятия страх, тревога, паника?

2. Каковы основные симптомы агорафобии?

3. Каковы дифференциально-диагностические различия панического и генерализованного тревожного расстройства?

4. Какими клиническими вариантами проявляется ответ на сверхмощный и умеренный стресс?

5. Опишите основные принципы терапии расстройств адаптации.

6. Дайте определение диссоциации.

7. Каковы симптомы расстройства множественной личности?

8. Проведите дифференциальную диагностику основных соматоформных расстройств.

9. Опишите комплекс терапевтических мероприятий при соматоформных расстройствах.

10. Клиника и терапия неврастении.

Учебные элементы

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 601658 | Нарушение авторских прав