АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА

Закрытая травма спинного мозга — со­вокупность морфологических и функциональных из­менений, обусловленных механическим воздействием на позвоночник. При этом травма спинного мозга и его корешков может быть как с повреждением позвоночника, так и без нарушения анатомической целостности последнего.

В патогенезе травматических повреждений спинного мозга ведущее место принадлежит непосредственному повреждению нервных элементов и сосудов. Возникающие при этом дисциркуляторные сосудистые и гипоксические изменения, а так же отек и нарушение ликвородинамики являются причиной вторичных некрозов и размягчения нервных структур. Дисциркуляторные сосудистые расстройства в соседних и отдаленных от места травмы сегментах зачастую являются следствием рефлекторно-патологических нарушений.

Закрытые травмы спинного мозга подразделяют на: 1) сотрясение спинного мозга; 2) ушиб спинного мозга; 3) сдавление спинного мозга; 4) травматическую гематомиелию; 5) повреждение корешков спинного мозга. По локализации повреждения спинного мозга травму делят на: 1) травму шейного отдела спинного мозга; 2) травму грудного отдела спинного мозга; 3) травму поясничного отдела спинного мозга; 4) травму конского хвоста. По функциональной способности спинного мозга подразделяют травму: 1) с полным нарушением проводимости спинного мозга; 2) с частичным нарушением проводимости спинного мозга; 3) без нарушения проводимости спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга. Патофизиологической основой данного вида повреждения является нарушение функций нервных клеток по типу парабиоза или запредельного торможения при нарушении супрасегментарных влияний.

Клиническая картина сотрясения спинного мозга складывается из двигательных, чувствительных и рефлекторных расстройств, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток.

Двигательные нарушения проявляются в виде парезов, редко параличей, чаще симметричных, ниже уровня повреждения. Нередко выявляется мышечная гипотония. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы в остром периоде угнетены вплоть до пол­ного их отсутствия. Через несколько часов после трав­мы наблюдается восстановление рефлексов, иногда их повышение с появлением флексорных патологических знаков (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).

Расстройства чувствительности при сотрясении спинного мозга проводникового типа, непостоянны, слабо выражены и проявляются в виде гипестезии, реже в виде гиперестезии. Расстройства функций та­зовых органов носят временный характер и выражаются в виде задержки мочи.

Спинномозговая жидкость, как правило, не изме­нена. Иногда наблюдается незначительное повышение белка за счет глобулиновых фракций.

Ушиб спинного мозга — более тяжелое повреж­дение с наличием патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияние и др.), сопровождающихся явлениями парабиоза нервных клеток (спинальный шок). Сразу после травмы у пострадавших развива­ются симметричные двигательные нарушения в виде глубоких парезов или параличей с атонией и арефлексией, что обусловлено явлениями спинального шока.

По мере выхода из шока нарастает мышечный то­нус, появляются сухожильные и периостальные реф­лексы, патологические знаки, защитные рефлексы. Из патологических знаков раньше появляется симп­том Бабинского, являющийся наиболее информативным признаком повреждения кортико-спинального пути.

Двигательные нарушения всегда развиваются ни­же травмы, однако, в остром периоде они могут на­блюдаться в мышцах, иннервируемых несколькими сегментами выше очага ушиба вследствие дисциркуляторных расстройств.

При ушибе мозга в значительной мере нарушает­ся чувствительность. Чаще симметрично страдают все виды по проводниковому типу. Верхний уровень чувствительных расстройств наблюдается на 3-4 сегмента ниже поражения, а в зоне ушиба наблюда­ются корешковые боли. Восстановление чувствитель­ности происходит сверху вниз.

Расстройства функций тазовых органов заключа­ются в острой задержке мочи в остром периоде трав­мы, сменяющейся в динамике на недержание, а в периоде восстановления — императивными позывами на мочеиспускание.

Спинномозговая жидкость при ушибе нередко со­держит примесь крови, повышенное количество белка.

Сдавление спинного мозга вызывается костными отломками позвонка или дужки, диском, гематомой, приводящими к спинальному шоку и нередко к струк­турным морфологическим повреждениям нервной тка­ни. По времени развития различают раннее, спустя часы или дни после травмы, и позднее — спустя ме­сяцы или годы; по степени сдавления: полное — с полным нарушением функции проводимости спинно­го мозга, частичное — с сохранением остатков прово­димости.

Сдавление спинного мозга, наступившее остро, наиболее часто обусловлено фрагментами позвонков и выпавшим диском и, как правило, развивается непосредственно в момент травмы. Возникают двига­тельные, чувствительные нарушения, расстройства мо­чеиспускания. Нередко при плохой иммобилизации позвоночника и транспортировке пострадавших двига­тельные и чувствительные расстройства могут нарас­тать во времени. Для проведения дифференциального диагноза между ушибом мозга и острым сдавлением костными отломками важное значение имеют рент­генологические исследования, указывающие на нали­чие или отсутствие повреждений позвоночника.

Постепенное нарастание неврологических симпто­мов характерно для эпидуральной гематомы. Сдав­ление спинного мозга преимущественно с одной сто­роны приводит к развитию синдрома Броун-Секара; в вентральных отделах - характеризуется преимущест­венно двигательными нарушениями при относитель­ной сохранности глубоких видов чувствительности; в задних отделах — грубым выпадением суставно-мышечного чувства.

Для всех случаев сдавления спинного мозга наря­ду с двигательными, чувствительными и рефлектор­ными расстройствами патогномоничными нарушения­ми являются: корешковые боли, симптомы натяжения нервных стволов, симптомы ликворного толчка, пол­ный или частичный блок субарахноидального прост­ранства. В ликворе — белково-клеточная диссоциа­ция.

Травматическая гематомиелия — кровоизлияние в вещество мозга. Развивается в момент травмы или в ближайшие несколько часов после нее. Кровоизлия­ние чаще происходит в серое вещество. Характеризу­ется резкой опоясывающей болью на уровне крово­излияния, двигательными нарушениями, расстройства­ми чувствительности ниже уровня поражения по сегментарному типу диссоциированного характера.

Парезы чаще асимметричные, преимущественно по периферическому типу. Наиболее часто очаги крово­излияния возникают в нижнешейных и верхнегруд­ных сегментах, реже в сегментах поясничного утол­щения. При обширных кровоизлияниях с образованием внутримозговой гематомы могут наблюдаться провод­никовые расстройства движений и чувствительности.

Повреждения корешков спинного мозга практиче­ски всегда обусловлены повреждениями позвоночника. Характеризуются корешковыми болями, усиливающимися при движениях, изменениях положения ту­ловища. В зоне иннервации поврежденных корешков наступают расстройства чувствительности вплоть до полной анестезии при тяжелом ушибе и полном нару­шении анатомической целостности корешков. При по­вреждении нескольких корешков выпадают соответ­ствующие рефлексы, развиваются парезы и параличи отдельных групп мышц по периферическому типу, ве­гетативно-трофические нарушения.

Повреждения спинного мозга на различных уров­нях. При поражении верхнешейного отдела спинного мозга (C1—С4) развиваются тетраплегия, расстройства чувствительности с уровня поражения, расстройства функции тазовых органов. Нередко развиваются бульбарные нарушения (дисфагия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства) за счет восходящего отека и дисциркуляторных сосудистых нарушений.

Повреждение шейного утолщения (С5-D2) приводит к периферическому верхнему парапарезу и нижнему спастическому парапарезу, сегментарным нарушениям чувствительности в руках и проводниковым расстройствам чувствительности ниже уровня повреждения, расстройству функции тазовых органов по центральному типу, синдрому Горнера.

Травматическое повреждение грудного отдела спинного мозга характеризуется нижней параплегией центрального характера, сегментарными нарушениями чувствительности на уровне повреждения, проводниковыми расстройствами чувствительности ниже уровня повреждения, расстройствами функции тазовых органов по центральному типу. Травма поясничного утолщения (все поясничные, 1-й и 2-й верхние крестцовые сегменты) приводит к периферическому параличу нижних конечностей, анестезии с уровня пупартовой связки, расстройствам функции тазовых органов по центральному типу.

Травма конуса спинного мозга сопровождается нарушением чувствительности в области промежности, расстройствами функций тазовых органов по периферическому типу. Во всех случаях травматических повреждений спинного мозга, независимо от уровня повреждения, развиваются трофические нарушения кожи, особенно в местах, близко прилегающих к костям, что приводит к развитию пролежней.

Повреждения позвоночника и спинного мозга сопровождаются осложнениями, среди которых выделяют ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся: 1) травматические: спинальный шок, ликворея, восходящий отек спинного мозга; 2) инфекционные: гнойный менингит, миелит, цистит, пиелит, пневмония, нагноение раны; 3)трофопаралитические: пролежни, контрактуры, отек конечностей, геморрагические и язвенные циститы, пневмония.

К вторичным осложнениям относятся арахноидиты, эпидуриты, вторичные смещения позвонков, вызывающие сдавление спинного мозга.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. При медицинской сорти­ровке выделяются две группы пострадавших. Первая - раненые, нуждающиеся в квалифицирован­ной хирургической помощи по жизненным показаниям, направляются на этап квалифи­цированной помощи в экстренном порядке.

Вторая группа — пострадав­шие с закрытым повреждением спинного мозга, находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии. Такие раненые нуж­даются в эвакуации на этап специализированной помощи.

При оказании первой врачебной помощи особое внима­ние уделяют иммобилизации поврежденного позвоночника. Раненым с нарушением дыхания центрального происхожде­ния накладывают трахеостому.

Всем пострадавшим проводится противошоковая те­рапия, введение кровезамещающих жидкостей, 1- 2 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида или 1 мл 1% мезатона, кофеин-бензоат натрия 10% 1 мл, камфоры 20% 2 мл, анальгетиков (анальгин 50% 1-2 мл, промедол 2% 1 мл). При выявлении признаков отека мозга вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно мед­ленно, 10-20% раствор маннитола или 30% раст­вор мочевины для инъекций (из расчета 0,5—1,5 г на 1 кг массы тела).

Начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, необходимо предупреждать повреждения кожи, длительное сдавление участков тела в области костных выступов (крестца, пяток). Кожу следует протирать камфорным спиртом, использовать ватные прокладки, резиновые круги, содержать постель и белье сухими. В случаях, когда нарушения мочеиспускания носят временный характер применяется периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря с отметкой ее времени в первичной медицинской карточке. Показанием к наложению надлобкового свища или использованию приливно-отливной системы Монро является задержка мочи при тяжелых повреждениях спинного мозга.

При подготовке пострадавших к эвакуации их парализованные нижние конечности необходимо фиксировать к носилкам. При повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника раненых размещают на носилках в положении лежа на животе с несколько приподнятой верхней частью тела. В холодное время года предусматривают защиту раненых от охлаждения и отморожений.

Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяют раненых, находящихся в крайне тяжелом состоянии за счет сочетания травмы спинного мозга с повреждением других органов и нуждающихся в оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ликвидации пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д.

Продолжается проведение противошоковых мероприятий. Для предупреждения инфекции мочевых путей при полной задержке мочи показано применение постоянного катетера или наложение надлобкового свища.

Остальных раненых направляют на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь. На основании данных рентгенологического, неврологического и хирургических исследований определяют показания к оперативному вмешательству и его объем. Операция имеет целью проведение декомпрессии сохранившихся структур спинного мозга, восстановление пассажа ликвора и стабилизацию позвоночника при нестабильном его состоянии.

Для нормализации спинального и системного кровообращения используются сосудистые препараты: 2,4 % эуфиллин 10,0 в/в, циннаризин. Для восстановления микроциркуляции большое значение имеет улучшение реологических свойств крови, что достигается внутривенным введением реополиглюкина, ксантинол никотината в/венно, раствора альбумина.

Метаболическая терапия начинается в ранние сроки и проводится с использованием витамина Е в сочетании с витамином А, унитиола. Используются нейрометаболические препараты: аминалон, пирацетам, фенибут, пиридитол. Дегидратация проводится при выявлении признаков отека и заключается в применении лазикса (0,5-0,75 мг/кг), глицерина (70-75 мл внутрь). В более тяжелых случаях назначают маннитол (1-1,5 г/кг). При необходимости используют кортикостероиды (дексаметазон).

Для стимуляции регенерации корешковых и проводниковых нервных волокон, ускорения миелинизации, а так же ингибиции антителообразования назначаются иммуномодуляторы (пентоксил, метилурацил) и стимуляторы синтеза нуклеиновых кислот и белков (витамины группы В, фолиевая и оротовая кислоты, альфа-токоферол).

Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов используют: биостимуляторы (лидаза), актовегин. Для снижения спастики мышц следует назначать миорелаксанты: мидокалм по 0,05 2-3 раза в день, баклофен по 0,05 3 раза в день.

Всем больным со спинальной травмой следует как можно раньше начинать проведение комплекса реабилитационных мероприятий, включающего лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапию.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 900 | Нарушение авторских прав