АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характера

Геморрагический инсульт - это кровоизлияние в вещество мозга, возникающее в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга. Кровоизлия­ние в ткань мозга возникает наиболее часто в связи с гипертонической болезнью и атеросклерозом сосу­дов мозга. Однако следует иметь в виду возможность возникновения его в молодом воз­расте вследствие разрыва артериовенозной мальформации, инфекций (в особенности гриппа и малярии), интоксикации (в частности, алкоголь­ной).

Кровоизлияния чаще всего возникают в глубине мозговых полушарий в области больших узлов основания мозга и внутренней капсулы. Иногда происходит прорыв крови в желудочки мозга. Обширный очаг кровоизлияния сопровождается возникновением многих мелких очагов в симметрич­ных участках другого полушария и в стволе мозга.

Кровоизлияние в мозг развивается обычно внезап­но, чаще днем, нередко после значительного волнения или физического напряжения. Часто этому предшествуют головные боли, схожие с приступом мигрени или внутричерепной гипертензии.

Выделяют три формы внутримозговых геморрагий: а) острую, б) подострую, в) хроническую.

Острая форма по частоте стоит на первом месте и наблюдается у 2/3 больных геморрагическим инсультом. Заболевание начинается с развития глубокого коматозного состояния и нарушением функций жизненно важных систем. Коматозное состояние при гемор­рагическом инсульте может продолжаться от несколь­ких часов до нескольких дней. Характерны выраженные вегетативные нарушения: гиперемия (иногда бледность) кожи лица, шеи, профузное потоотделение, акроцианоз. Артериальное давление может достигать очень высоких цифр, быть стойким и трудно поддаваться снижению медикаментозными средствами. Дыхание нарушено. Часто наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Уже в первые сутки может развиться центральная гипертермия до 41 градуса. Проявляется грубая очаговая симптоматика, соответствующая локализации очага кровоизлияния и менингеальные симптомы. Иногда кровоизлия­ние осложняется прорывом крови в желудочки моз­га, при этом может возникнуть «горметонический синдром» с периодическим тоническим сокращением мышц конечностей, который обычно завершается смер­тью больного. В крови у этих больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, в ликворе, как правило, примесь крови.

Подострая форма наблюдается у 25% больных и характеризуется менее бурным развитием неврологической симптоматики. Общемозговые симптомы выражены в меньшей степени. Нарушение сознания менее глубокое - сопор, глубокое оглушение. Но, спустя несколько часов, нарушение сознания может углубиться до комы. У 1/3 больных наблюдаются продромальные явления. За несколько часов до возникновения геморрагии, а иногда за 1-3 суток больной отмечает появление стойкой головной боли, пошатывания при ходьбе, шума в ушах, иногда рвоты, неустойчивого артериального давления. Среди жалоб доминирует головная боль, а позже присоединяются очаговые полушарные симптомы: расстройства движений, гемианопсия, афазия и др. Менингеальные симптомы не резко выражены. Общемозговые и очаговые симптомы нарастают в течение 1-3 недель (псевдотуморозный тип течения) и переходят в глубокое коматозное состояние. У ряда больных возможно улучшение общего состояния, прояснение сознания, уменьшение стволовых симптомов. Такой период относительного благополучия может продолжаться до нескольких суток.

Хроническое течение геморрагического инсульта отмечается у 10% больных с латеральными гематомами. Этой форме свойственно медленное (на протяжении нескольких недель) нарастание неврологических симптомов. Течение заболевания медленно прогрессирующее или волнообразное, периоды ухудшения сменяются периодами улучшения общего состояния, напоминая течение опухоли мозга. Хотя считается, что хроническое течение протекает более благоприятно, но, все же, при консервативном лечении 2/3 больных этой группы умирают.

Наиболее частыми осложнениями геморрагического инсульта являются пролежни и пневмо­нии, в возникновении которых играют роль быстро развивающиеся грубые расстройства сознания и движений, гиповентиляционные явления, аспирация жидкости и пищи.

Клинический диагноз подтверждается исследованиями спинномозговой жидкости и данными эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС). У большинства больных уже в первые сутки спинномозговая жидкость содержит примесь крови, а при ЭхоЭС выявляется смещение М-эхо в сторону «здорового» полушария более чем на 3 мм.

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлия­ние из сосудов мягкой мозговой оболочки в подпаутинное пространство. Наиболее частой причиной та­ких кровоизлияний являются аневризмы сосудов вро­жденного и приобретенного характера или артериовенозная мальформация. Это наиболее распространенный этиологический клинический вариант. Реже субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие на­рушения проницаемости сосудов при инфекции и интоксикации, резких колебаний ар­териального давления.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро. У больного внезапно появляется резкая головная боль, которая может быть диффузной или локальной. Головная боль упорная, с трудом купируется аналгетиками. Она постепенно стихает и проходит полностью только к концу третьей недели заболевания. Головная боль часто сочетается с повторной рвотой, не связанной с приемом пищи и не приносящей облегчение. Нарушение сознания различной длительности, достигающее часто глубокой степени, наблюдается у большинства больных. Характерным симптомом является психомоторное возбуждение. Менингеальные симптомы появляются рано. Степень их выраженности может быть разной.

Наличие очаговой симптоматики не характерно для субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом аневризмы. Однако, примерно у 10% больных можно обнаружить двустороннюю микросимптоматику, появление которой более характерно для разрыва аневризмы передней соединительной артерии. Наиболее ценным из очаговых симптомов, облегчающих диагностику разрыва аневризмы и даже ее локализацию, является остро развивающееся частичное или полное поражение корешка глазодвигательного нерва и джексоновские эпилептические припадки. Поражение корешка глазодвигательного нерва может иногда сочетаться с поражением блокового и отводящего нервов и первой (реже второй) ветви тройничного нерва. Появление такого симптомокомплекса характерно для аневризмы внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии.

Что касается появления другой очаговой неврологической симптоматики (расстройства движений, чувствительности, нарушения речи, выпадения полей зрения и др.), то они возникают только при наличии сопутствующих внутримозговых гематом или ишемических нарушений при развитии вторичного ангиоспазма.

Прогноз при субарахноидальных кровоизлияниях отягощается возможностью их повторения, особенно при аневризмах мозга, а также развитием ангиоспазма.

Верифицировать диагноз помогает исследование спинномозговой жидкости. Наличие примеси крови (ликвор цвета «клюквенного морса») особенно харак­терно для субарахноидальных кровоизлияний. При этом, как правило, отмечается повышение внутричерепного давления, достигающего 600 мм водного столба.

Для установления природы субарахноидального кровоизлияния (артериальная аневризма, артериовенозная мальформация) показана ангиография или МРТ в ангиорежиме.

Необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о выборе тактики лечения.

Первая врачебная помощь. Строгий по­кой, обкладывание головы пузырями со льдом. Санация полости рта и носоглотки для восстановления проходимости дыхательных путей и пре­дотвращения аспирации рвотных масс. Чтобы исключить западение языка используют воздуховод. Ингаляция кислорода через носовые катетеры. Для снижения артериального давления — внутривенно 6—8 мл раствора дибазола, 1-2 мл феназепама, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При от­сутствии эффекта внутримышечно 10 мл 25% раство­ра магния сульфата, 40-60 мг лазикса или 0,5 мл 0,01% раствора клофелина. Артериальное давление снижают до цифр не ниже 150/90 мм.рт.ст. При слабости сердечной деятельности — 0,5— 1 мл 0,06% раствора коргликона в 10 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия. В случаях психо­моторного возбуждения — внутримышечно литическая смесь (2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола и 5—8 мл 25% раствора маг­ния сульфата) или 2—4 мл 0,5% раствора феназепама. Эвакуация санитарным транспортом в сопровождении врача. Не подлежат транспортировке больные в предагональном и агональном состоянии.

Квалифицированная врачебная помощь проводится в отделении реанимации или блоке интенсивной терапии.Продолжаются мероприятия направленные на поддержание деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При появлении признаков нарастающей дыхательной недостаточности решается вопрос о переводе больного на ИВЛ.При падении артериального давления проводится активная трансфузионная терапия, вводится преднизолон 60-120 мг/сут., мезатон, норадреналин. При отсутствии стойкого эфекта применяют дофамин – 0,05 г, разводят в 250 мл физиологического раствора и вводят медленно непрерывно при помощи шприцевого дозатора до получения гипотензивного эффекта. Для лечения отека мозга применяют лазикс 0,02-0,08 г в/м или в/в, дексазон первоначальная доза 32-36 мг с последующим постепенным снижением, глицерол 1-1,5 мг/кг массы больного в сутки. Для повышения свертываемости крови и предотвращения продолжающегося кровотечения вводят дицинон (этамзилат) по 2-4 мл в/в, а также глюконат кальция и викасол. С первого дня необходимо заботиться о предупре­ждении пролежней и пневмонии. При появлении призна­ков пневмонии назначают антибиотики, сульфаниламиды.

Специализированная врачебная помощь включает оперативное удаление гематомы, клипирование и удаление аневризмы, наложение вентрикулярного дренажа в случае кровоизлияния в желудочки мозга с их тампонадой.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 882 | Нарушение авторских прав