АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Травматические поражения периферической нервной системы

Различают огнестрельные и неогнестрельные травмы сплетений и нервов конечностей. Огнестрельные повреждения периферической нервной системы вызываются пулями, осколками мин, фугасов и реактивных снарядов, а также вторичными ранящими агентами, образовавшимися в раневом канале. Нервы и сплетения могут поражаться либо в результате прямого контакта с ранящими снарядами, либо опосредованно за счет "бокового удара" или действия "раневой пульсирующей полости". Использование в современных вооруженных конфликтах высокоскоростных малокалиберных патронов, мощных взрывных устройств (мин, фугасов, реактивных снарядов) значительно повысило опосредованное действие ("дистантный эффект") ранящих агентов на окружающие ткани.

Неогнестрельные травмы ПНС вызываются, как правило, режущими или колющими предметами (нож, стекло, штык и др.), кратковременным сильным растяжением или сдавлением надплечья, конечности (при падениях с высоты, ударах и т. д.). Кроме того, нервы и сплетения могут повреждаться вследствие их длительного умеренного сдавления ("лямочные", турникетные, "костыльные", туннельные, позиционные, рубцовые и другие парезы или параличи).

Выделяют следующие патоморфологические варианты травматических поражений ПНС: невротмезис (перерыв), аксонотмезис (нарушение целостности аксонов при сохранности эпиневрия), неврапраксия (нарушение невральной проводимости при сохранности целостности аксонов). Дифференциальная диагностика степени и характера повреждений базируется на клинических и электрофизиологических данных (магнитная диагностика, электронейромиография).

Клинический паттерн повреждений ПНС складывается из двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических нарушений. Расстройства движений обусловлены развитием периферических ("вялых") параличей или парезов с присущими для них симптомами: гипотонией, атрофией мышц, снижением или исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов, нарушением электровозбудимости мышц. Чувствительные расстройства проявляются симптомами выпадения (гипо- или анестезии) и раздражения (боли, гиперестезии, гиперпатии, аллодинии) в зоне иннервации поврежденного нерва (сплетения). Наиболее тяжелой разновидностью болевых ощущений являются каузалгии, фантомные боли и региональный болевой синдром. Вегетативно-трофические нарушения отмечаются при всех формах повреждений и проявляются понижением тургора и истончением кожи, гиперкератозом, гипотрихозом, замедлением роста и деформацией ногтей, гипер- или ангидрозом, изменением кожной температуры, цианозом или покраснением кожи, трофическими язвами.

Перерыв нерва (сплетения) может быть полный или частичный, характеризуется отсутствием произвольной активности мышц с довольно быстрым (в течение двух - семи дней после травмы) развитием в них выраженной гипотонии и гипотрофии; резким угнетением или утратой сухожильных рефлексов, выпадением всех видов чувствительности в соответствующих зонах кожной иннервации; преобладанием дистрофических изменений тканей в зоне иннервации (ангидроз, гипотрихоз, истончение кожи, неправильный рост ногтей и др.); отсутствием болезненности при глубокой пальпации мышц; наличием положительного симптома Тинеля (ощущение электрического тока, иррадиирующего в дистальном направлении, при перкуссии нервного ствола на уровне его поражения). При электрофизиологических исследованиях, как правило, выявляется утрата электровозбудимости, полный или частичный блок невральной проводимости возбуждения.

Аксонотмезис нерва (сплетения) проявляется отсутствием произвольной активности мышц, умеренной, медленно развивающейся гипотонией и гипотрофией, незначительными дистрофическими изменениями тканей, неполной гипестезией в зоне иннервации поврежденного нерва или сплетения (сохраняется мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность); преобладают синдромы раздражения (алгический, вегетативно-сосудистый). Электрофизиологически выявляется снижение электровозбудимости, частичное нарушение невральной проводимости возбуждения (преимущественно моторной).

Неврапраксия (плексапраксия) сопровождается преимущественно парциальными двигательными и чувствительными симптомами выпадения в области денервации в остром периоде после травмы (до 10-15 дней), однако нередко наблюдаются клинические признаки полного блока невральной проводимости возбуждения (паралич, анестезия в зоне иннервации) при полной сохранности электровозбудимости и проводимости.

Повреждение чувствительных или концевых ветвей смешанных нервов может вызвать формирование рефлекторно-дистрофических расстройств, которые проявляются рефлекторными контрактурами, параличами и дистрофией; каузалгий, регионарным болевым синдромом (синдром Зудека). Для последнего характерны приступообразные сильные боли, остеопороз костей кисти (стопы), гипотрихоз, выраженный гипергидроз, отеки дистальных отделов конечностей. При рефлекторных параличах и контрактурах сухожильные рефлексы на поврежденной конечности, как правило, повышаются, а чувствительные расстройства выходят за пределы зоны иннервации травмированного нерва. При электрофизиологических исследованиях выявляется нормальная невральная проводимость.

При ранении или тупой травме шеи с повреждением шейного сплетения (передние ветви I-IV спинно-мозговых нервов) наблюдается выпадение чувствительности в затылочной, ушной областях, реже - нарушение движений диафрагмы (паралич диафрагмы или неукротимая икота).

Повреждение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (V и VI шейные корешки) приводит к нарушению функций проксимального отдела верхней конечности: развивается парез или паралич (при отрыве корешков) мышц лопатки, дельтовидной, грудных мышц, передней зубчатой мышцы, широкой мышцы спины; расстраивается чувствительность в области наружной поверхности плеча и предплечья; отсутствует локтевой сгибательный рефлекс.

Повреждение среднего первичного пучка плечевого сплетения (VII шейный корешок) вызывает парез или паралич мышц разгибателей предплечья, кисти и пальцев, расстройства чувствительности в области задней поверхности плеча, предплечья и на кисти в области тыла 1-го пальца; угнетение или отсутствие локтевого разгибательного рефлекса.

Повреждение нижнего первичного пучка плечевого сплетения (VIII шейный, I-II грудные корешки) характеризуется параличом или парезом мышц сгибателей кисти и пальцев, противопоставляющих пальцы, сводящих и разгибающих пальцы, разгибающих пальцы в основных межфаланговых суставах, расстройством чувствительности на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти; нередко наблюдается синдром Горнера (сужение зрачка, опущение верхнего века и энофтальм).

При повреждении всего плечевого сплетения наблюдается вялый атрофический паралич и анестезия верхней конечности (тотальный паралич) с утратой сухожильных рефлексов.

При повреждении подкрыльцового нерва пострадавший не может поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии, возникают атрофия дельтовидной мышцы и гипестезия по наружной поверхности верхней трети плеча.

Повреждение мышечно-кожного нерва вызывает ослабление сгибания предплечья, особенно в положении пронации, атрофию двуглавой мышцы плеча, угасание сгибательно-локтевого рефлекса, расстройство чувствительности по наружной поверхности предплечья.

При повреждении лучевого нерва в верхней трети плеча наблюдается паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, супинатора, мышцы, отводящей 1-й палец ("свисающая кисть"), ослабление разгибания предплечья, снижение разгибательно-локтевого и карпо-радиального рефлекса; расстройство чувствительности на дорзальной поверхности плеча, предплечья, кисти и пальцев. При поражении нерва на уровне средней трети плеча и ниже сохраняется разгибание предплечья, разгибательно-локтевой рефлекс и чувствительность на дорзальной поверхности плеча.

Повреждение локтевого нерва на плече вызывает ослабление ладонного сгибания кисти; невозможно также сгибание 4-го и 5-го пальцев, сведение и разведение пальцев, наблюдается атрофия мелких мышц кисти, особенно в области гипотенара ("когтистая лапа"), расстройство чувствительности 5-го и половины 4-го пальцев, ульнарной области кисти, расстройство суставно-мышечного чувства в 5-м пальце. При поражении нерва в средней трети предплечья и ниже сохраняется ладонное сгибание кисти и концевых фаланг 5-го и 4-го пальцев.

При повреждении срединного нерва на плече наблюдается нарушение пронации, ослабление ладонного сгибания кисти, невозможность сгибания 1-3-го пальцев и разгибания средних фаланг 2-3-го пальцев, атрофия мелких мышц кисти, особенно в области возвышения 1-го пальца ("обезьянья лапа"), расстройство чувствительности ладонной поверхности 1 - 3-го пальцев и половины 4-го пальца, ладонно-медиальной поверхности кисти; часто встречаются выраженные трофические нарушения, каузалгия.

При повреждении грудных (межреберных) нервов наблюдаются боли (межреберная невралгия) и расстройство чувствительности в области грудной клетки и живота, реже встречаются утрата брюшных рефлексов и парез длинных мышц спины.

Повреждение поясничного сплетения (передние ветви I-III поясничных корешков, части IV поясничного и XII грудного корешков) вызывает одновременное (может быть неравномерное) нарушение функций бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.

При повреждении бедренного нерва ниже пупартовой связки невозможно разгибание голени, отсутствует коленный рефлекс, наблюдается атрофия четырехглавой мышцы бедра, нарушена чувствительность на внутренней поверхности голени. При поражении нерва выше пупартовой связки дополнительно к вышеуказанным симптомам присоединяется расстройство чувствительности на передней поверхности бедра. При поражении нерва в области малого таза невозможно сгибание бедра.

При повреждении запирательного нерва затруднено приведение ноги и поворот ее кнаружи, больной не может положить одну ногу на другую; наблюдается расстройство чувствительности на наружной поверхности бедра.

Повреждение крестцового сплетения (V поясничный, I-II крестцовые корешки и частично - IV поясничный и III крестцовый) вызывает нарушение функций седалищного, верхнего и нижнего ягодичного нервов, нарушение чувствительности на задней поверхности бедра, передне-наружной поверхности голени и на стопе.

При повреждении седалищного нерва на бедре развивается атрофический парез или паралич мышц - сгибателей голени и стопы; отсутствует ахиллов рефлекс; наблюдается расстройство чувствительности по передне-наружной поверхности голени и на всей стопе, трофические нарушения (отечность, язвы) на стопе и голени. При поражении нерва выше ягодичной складки дополнительно отсутствует разгибание бедра в тазобедренном суставе, возникает нарушение чувствительности по задней поверхности бедра.

Повреждение большеберцового нерва приводит к параличу или парезу мышц - сгибателей стопы и поворачивающих ее внутрь, отсутствует ахиллов рефлекс; наблюдается атрофия задней группы мышц голени и подошвы (стопа разогнута, углублен свод стопы, пальцы принимают когтистое положение); возникает расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошве, подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Могут наблюдаться каузалгия и выраженные трофические нарушения (язвы на стопе). Пострадавший не может стоять и ходить на носках.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается отсутствием разгибания стопы и пальцев, при этом невозможен поворот стопы кнаружи (стопа свисает, повернута кнутри, пальцы полусогнуты); наблюдаются чувствительные расстройства на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Характерна "перонеальная" или "петушиная" походка (с высоким подниманием колен). Пострадавший не может стоять и ходить на пятках.

Повреждение верхнего ягодичного нерва приводит к затруднению отведения бедра кнаружи. При повреждении нижнего ягодичного нерва невозможно отведение бедра кзади.

Клиническое исследование функции поврежденной конечности, как правило, не дает возможности точно установить степень, характер и уровень повреждения того или иного нерва и сплетения. В связи с этим целесообразно в ранние сроки после травмы проводить электрофизиологические исследования и наблюдать за состоянием конечности в течение 2-3 недель после ранения.

Нередко "под маской" клинически проявляющегося полного перерыва нервного ствола протекают менее тяжелые повреждения нервов и сплетений (аксонотмезис или неврапраксия). Характерной чертой повреждений с полным перерывом какого-либо отдела ПНС является значительное постоянство симптомов выпадения и нарастание тяжести трофических нарушений.

Первая врачебная помощь. При открытых травмах - остановка кровотечения путем наложения давящих повязок, дозированных жгутов; иммобилизация конечности в физиологическом положении шиной, лонгетой или подручными средствами и укутывание ее любым материалом для предупреждения переохлаждения. При болевом синдроме - 1 мл 2% раствора промедола подкожно; при психомоторном возбуждении - физическое ограничение (фиксация к носилкам). Выделяют 2 группы пораженных: 1) нуждающихся в неотложной помощи (острые тетра (пара) парезы или параличи, психомоторное возбуждение, сильный болевой синдром): 2) пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена (подострое развитие клинического симптомокомплекса).

Мероприятия неотложной первой врачебной помощи:

при резком болевом синдроме - корешковые и периневральные блокады 0,5% раствором новокаина (высшая доза 150 мл на одну блокаду), назначают анальгетики - - 1 мл 1% раствора омнопона подкожно или смесь магния сульфата (10 мл 25% раствора), аминазина (2 мл 2,5% раствора) и димедрола (2 мл 1% раствора) внутримышечно; дегидратирующие препараты - 0,0005 г циклометиазида 1 раз в день в сочетании с приемом внутрь 20 мл 10% раствора калия хлорида (3 раза в день в течение 5-7 дней).

В ВПНГ направляют пострадавших с инфекционно-аллергическими полиневропатиями, травмированных с признаками аксонотмезиса или невротмезиса (плексотмезиса) с резким болевым синдромом и с тяжелыми сочетанными повреждениями.

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

при открытых повреждениях конечностей - первичная хирургическая обработка ран с проведением ревизии нервных стволов в зоне раневого канала;

при отеке конечности - дегидратационная терапия (капельно внутривенно маннит из расчета 1 -1,5 г 15% раствора на 1 кг массы тела в сутки или 1% раствор лазикса по 1,0 мл внутримышечно 2-3 раза в день, в неделю не более 6-8 инъекций);

при резком болевом синдроме - 1 мл 1% раствора промедола подкожно, внутрь анальгин (по 0,5 г в таблетках 3 раза в день); проводниковая или внутрикостная анестезия, блокада нервных стволов и сплетений 0,5% раствором новокаина (высшая доза 150 мл на одну блокаду);

при повреждении костей и суставов - иммобилизация конечности гипсовой повязкой, лечебными шинами с сохранением "окошек" для подведения электродов.

Пострадавшим в тяжелом коматозном состоянии с нарушениями дыхания и сердечной деятельности проводится симптоматическая терапия дыхательными и сердечными аналептиками, оксигенотерапия, лечение сочетанных поражений.

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи, проведение которых может быть отсрочено (мононевропатии, повреждения ПНС без выраженного болевого синдрома или при отсутствии травм других органов и тканей):

- при открытых повреждениях конечностей - антибиотики (бензилпенициллин или бициллин внутримышечно);

- при легких или умеренных нарушениях функции нерва или сплетения - дегидратирующая терапия; анальгетики; седативные средства, снотворные; витамины группы В и С; антихолинэстеразные препараты; электронейростимуляция низкочастотным постоянным током прямоугольной формы.

После оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавших с нарушением целостности нервных стволов и сплетений или признаками их сдавления, сочетанными или множественными повреждениями ПНС лежа или сидя эвакуируют в ВПНХГ; пострадавших с полиневропатиями, мононевропатиями черепных нервов, аксонотмезисом, грубыми рефлекторно-дистрофическими и туннельными синдромами - в ВПНГ; пострадавших с поражениями нервов и сплетений легкой степени (неврапраксия и плексапраксия) без выраженного болевого синдрома и грубых нарушений функций конечности - в ВПГЛР.

Специализированная медицинская помощь предусматривает проведение следующих лечебных мероприятий.

Лечение невралгии тройничного нерва осуществляется новокаиновыми и гидрокортизоновыми блокадами ветвей тройничного нерва, ганглиоблокаторами типа пахикарпина и анальгетиками (анальгин, промедол и др.), производными фенотиазина, карбамазепина (тегретол, финлепсин, триметин) и снотворными средствами. Из физиотерапевтических методов применяют ионогальванизацию с новокаином, кокаином; диадинамические токи, ультрафонофорез с гидрокортизоном на точки выхода ветвей тройничного нерва. В тяжелых случаях применяют иглорефлексотерапию, чрескожную электростимуляцию пораженной ветви, лучевую терапию, алкоголизацию, перерезку ветвей или ствола тройничного нерва, удаление Гассерова узла, перерезку нисходящего корешка тройничного нерва.

Для лечения невропатии лицевого нерва используют глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, ремиелинизаторы, дегидратирующие, вазоактивные, антихолинэстеразные средства, новокаиновые блокады звездчатого узла. С первых дней заболевания рекомендуется: ношение согревающей ватно-марлевой повязки в виде полушлема, закрывающего околоушную область, нижнюю часть лица и обязательно шею на пораженной стороне; гимнастика мимических мышц; парафиновые аппликации; а с 5-7-го дня - массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия. Из физиотерапевтических методов предпочтительны ультрафонофорез с гидрокортизоном на область шилососцевидного отверстия, УВЧ терапия на область сосцевидного отростка. При затяжном течении болезни эффективна пирогеналотерапия.

Для лечения различных герпетических поражений назначают ацикловир (зовиракс) внутрь или внутривенно. Показаны противовоспалительные препараты и анальгетики, а местно – раствор бриллиантовый зеленый.

Основным способом лечения инфекционно-аллергических поленевропатий является плазмаферез. Используется кортикостероидная терапия. Наиболее эффективна пульс-терапия преднизолон (по 1,0 г внутривенно капельно ежедневно три дня подряд). Кроме этого используются схемы лечения с применением как нарастающих, так и убывающих доз глюкокортикоидов. Из симптоматических средств назначают анальгетики, снотворные. Широко применяются методы восстановительной терапии: массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика и магнитная стимуляция, физиотерапевтические процедуры.

Профилактика неврологических осложнений при дифтерийных полиневропатиях зависит от возможно быстрого назначения дифтерийного антитоксина в сочетании с антибиотиками группы тетрациклинов и эритромицином.

Для лечения диабетических полиневропатий назначают аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты.

При алкогольных полиневропатиях ежедневно парентерально вводят по 0,1 г тиамина, витамины В6 и B12, внутрь назначается фолиевая кислота.

Для лечения неврологических осложнений остеохондроза назначаются противовоспалительные, противоотечные и десенсибилизирующие средства. Анальгетическим эффектом обладают большие дозы витамина B12 (3000— 5000 мкг на одну инъекцию). Обезболивающее действие в остром периоде оказывают диадинамические и синусоидальные модулированные токи, электрофорез новокаина, электро- и фонофорез нестероидных и стероидных противовоспалитель­ных средств, УВЧ-терапия, микроволновое лечение, массаж и лечебная физкультура.

Для повышения эффективности обезболивающей терапии и снятия мышечно-тонических синдромов следует проводить новокаиновые (можно в сочетании с глюкокортикоидами) блокады (внутрикожные, подкожные, периневральные, паравертебральные, инфильтрация передней лестничной и грушевидной мышцы), вытяжение позвоночника (8-15 процедур на курс). При длительном болевом синдроме целесообразно использовать психотропные препараты (амитриптилин) и мануальную терапию. Если комплексное консервативное лечение в течение 3-4 месяцев не облегчает болевой синдром, а по данным компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии выявлена грыжа межпозвонкового диска (5 и более мм) показано нейрохирургическое лечение.

При повреждениях ПНС по типу полного или частичного перерыва, рубцовых компрессионно-ишемических невропатиях показано оперативное лечение (шов нерва или сплетения, невролиз). Оптимальный срок для шва нервного ствола (сплетения) - от 2 до 4 недель после травмы. Консервативные методы лечения необходимо применять в течение всего посттравматического периода, в том числе до и после нейрохирургических операций. Для купирования болевого синдрома назначают анальгетики; введение новокаина 0,5 - 1 % раствора по 15-30 мл в области алогенных зон или нервных стволов (сплетений) с первых суток после травмы 2-3 раза в день до ликвидации болевого синдрома. При отсутствии эффекта, а также в случаях возникновения каузалгии дополнительно назначают финлепсин 0,2 г, амитриптилин 0,025 г после еды 3-4 раза в день. Если боли не стихают, то необходимо повторно вводить обезболивающие литические смеси (аминазин, димедрол, сернокислая магнезия) 2 раза в сутки не более 3-4 дней; применять иглорефлексотерапию.

Для стимуляции регенерации назначают: нестероидные анальгетики (индометацин, пресоцил, вольтарен и др.), а также анаболические препараты (ретаболил, неробол), витамины группы В, фолиевую, пантотеновую кислоты и ноотропные препараты (ноотропил); глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон и др.) внутрь и локально в виде фонофореза (8-10 процедур) по ходу нервных стволов, совместно с препаратами калия, а при необходимости - с антибиотиками; препараты, улучшающие невральную проводимость: прозерин, калимин, галантамин, секуренин, дибазол в течение 3- 4 недель; иглотерапию комбинированным методом (12-15 процедур), массаж, чрескожную электро(магнито)стимуляцию нервов, электрогимнастику (электромиостимуляцию), лечебную гимнастику, пролонгированные грязевые аппликации; облучение стимулирующими дозами гелий-неоновым лазером в 2-3 локальных зонах.

При нарушениях местного крово- и лимфообращения в травмированной конечности назначают сосудорасширяющие средства (типа компламина, трентала внутрь, парентерально; 1% раствор никотиновой кислоты внутримышечно), лазикс (по 1 мл внутримышечно 2-3 раза в неделю, не более 6-8 инъекций).

При развитии интерстициальных рубцовых изменении, препятствующих регенерации, назначают рассасывающие средства, алоэ, ФИБС, пирогенал. Локально в область рубцовых изменений (туннелей), вызывающих компрессию нервного ствола, вводят лидазу инъекционным методом по 1 мл через день в количестве 10-12 или периневрально новокаин-гидрокортизон (по 25-50 ЕД 1 раз в 10 дней, на курс 5-6 инъекций), дополнительно на эту область воздействуют ультразвуком или назначают УВЧ но общепринятой схеме, проводят поперечный или продольный электрофорез с йодидом калия на уровне поврежденного нерва или сплетения. Применяют активную и пассивную лечебную гимнастику, трудотерапию, массаж (мануальный и точечный), электрогимнастику.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1240 | Нарушение авторских прав